LAPORAN KASUS

Gangguan Somatoform Tak Terinci (F 45.1)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K dg T

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Telah menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Makassar

Pendidikan : Tidak Pernah menempuh pendidikan formal

Alamat : Mattoanging

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Nyeri dada dan beberapa bagian tubuh

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala :

Seorang pasien perempuan datang ke poli jiwa dengan keluhan nyeri dada,

uluhati, dan bagian badan sebelah kanan dari pingul sampai kekepala, keluhan ini

sudah dirasakan sejak Dua tahun yang lalu, selama mengalami keluhan tersebut

pasien sudah berobat baik itu pengobatan alternativ, dokter di daerah pasien

bahkan pernah berobat beberapa kali di poli Interna, tetapi selama pengobatan

tersebut pasien merasa tidak ada perubahan. Pasien mengatakan bahwa keluhan-

keluhannya ini timbul karena pekerjaannya sehari-hari yang dirasa berat yaitu

bekerja sebagai pembuat batu merah dan bertani. Sejak melakukan pengobatan di

poliklinik Jiwa RSUD syekh yusuf, pasien sudah merasa ada perubahan.

1

2. Hendaya/disfungsi :

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya waktu senggang (-)

3. Faktor stressor psikososial:

Tidak jelas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Hypertensi (-)

2. Riwayat Menggunakan Zat Psikoaktif :

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat-obatan (-)

D. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah ditolong oleh dukun.

2. Riwayat Masa Kanak Awal-Pertengahan

2

a Usia 1-3 tahun

Tidak diketahui

b Usia 3-5 tahun

Tidak diketahui

c Usia 6-11 tahun

Pasien mudah bergaul dan bersosialisasi di lingkungan rumah.

3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien memiliki banyak teman dan termasuk pribadi yang mudah bergaul.

4. Riwayat Masa Dewasa

a Riwayat Pendidikan

Pasien tidak pernah menempuh pendidikan formal.

b Riwayat Pekerjaan

Membuat batu merah dan berkebun.

c Riwayat Pernikahan

Sudah menikah dan memiliki 2 anak. (PR, LK)

d Riwayat Keluarga

Anak ke 4 dari 4 bersaudara (LK, LK, PR, PR)

Hubungan pasien dengan keluarga baik.

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan

pasien.

e Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien merupakan pribadi yang cukup mudah bergaul, hubungan

dengan tetangga dan rekan kerjanya juga cukup baik.

f Riwayat Agama

Pasien beragama Islam.

g Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suami dan anak-anaknya.

h Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menganggap dirinya dalam keadaan sakit dan membutuhkan

pengobatan.

3

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, wajah sesuai umur, perawakan sedang, kulit

warna sawo matang, memakai baju terusan warna hitam, celana kain

panjang hitam, dan perawatan diri cukup baik.

2. Kesadaran

Tidak berubah, GCS 15 E4M6V5

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien tampak tenang saat dilakukan anamnesis.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood : eutimik

2. Afek : sesuai

3. Keserasian : serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai

2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang)

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

3. Daya Ingat

Jangka panjang : baik

Jangka sedang : baik

Jangka pendek : baik

4

Jangka segera : baik

4. Konsentrasi dan Perhatian: baik

5. Pikiran abstrak : Kurang

6. Bakat kereatif : Bertani

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi:

a Auditorik : tidak ada

b Visual : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

Produktivitas : bicara spontan, lancer, kesan membanjir.

Kontinuitas : relevan.

Hendaya berbahasa : tidak dapat berbahasa Indonesia

2. Isi Pikiran

Preokupasi : tidak ada

Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls : baik

G. Gangguan Daya Nilai

1. Norma Sosial : baik

2. Uji Daya Nilai : baik

3. Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight) : Derajat 6, sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan.

5

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.0 C

Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Konjungtiva : hiperemis (-), pucat (-)

Sclera : ikterus (-)

Status Neurologis:

GCS 15 E4M6V5

Refleks APR: +/+ dan KPR: +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan datang ke poli jiwa dengan keluhan nyeri dada,

uluhati, dan bagian badan sebelah kanan dari pingul sampai kekepala, keluhan ini

sudah dirasakan sejak dua tahun yang lalu, selama mengalami keluhan tersebut

pasien sudah berobat baik itu pengobatan alternativ, dokter di daerah pasien

bahkan pernah berobat beberapa kali di poli Interna RSUD Syekh Yusuf, tetapi

selama pengobatan tersebut pasien merasa tidak ada perubahan. Pasien

mengatakan bahwa keluhan-keluhannya ini timbul karena pekerjaannya sehari-

hari yang dirasa berat yaitu bekerja sebagai pembuat batu merah dan bertani.

Pada pemeriksaan status mental dinyatakan bahwa penampilan umum

pasien adalah seorang perempuan, wajah sesuai umur, perawakan sedang, kulit

cokelat sawo matang, memakai baju gamis warna hitam, celana kain panjang

hitam, dan perawatan diri cukup baik. Kesadaran Tidak berubah, GCS 15. Pada

perilaku dan aktivitas psikomotor yakni pasien tampak tenang saat dilakukan

6

anamnesis. Sikap terhadap pemeriksa adalah kooperatif. Mood eutimik, afek

sesuai, keserasiannya serasi, empati dapat dirabarasakan.

Pada penilaian fungsi kognitif didapatkan taraf pendidikan, pengetahuan

umum dan kecerdasan sesuai. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat

jangka panjang, jangka sedang, jangka pendek, dan jangka segera baik.

Konsentrasi dan perhatian baik, pikiran abstrak kurang dan kemampuan menolong

diri sendiri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi. Arus pikir, produktivitas:

bicara spontan dan lancar kesan membanjir, kontinuitas relevan, dan terdapat

hendaya berbahasa yaitu tidak dapat berbahasa Indonesia. Pengendalian impuls

baik. Tidak terdapat gangguan daya nilai. Tilikan derajat 6 bahwa pasien merasa

sakit dan butuh pengobatan. Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan internus

dan neurologis.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ (III))

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis pasien mengeluh nyeri dada, uluhati, bagian

pinggul kanan sampai leher, nyeri kepala, dan kadang terasa nyeri pada betis kiri.

Gejala tersebut sudah dialami sejak dua tahun yang lalu. Pasien sebelumnya sudah

berobat di dokter umum, dan bahkan sudah pernah beberapa kali berobat di poli

Interna RSUD Syekh Yusuf tetapi tidak ada perubahan sama sekali. Keadaan ini

menimbulkan penderitaan (distress) kepada pasien Sehingga pasien dapat

dikatakan mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan bahwa pasien tidak mengalami

hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan gangguan jiwa non-

psikotik.

Keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap. Pasien cenderung

memikirkan penyakitnya yang dialaminya sejak dua tahun yang lalu, yang sudah

berulang-ulang berobat pada dokter umum, dan dokter spesialis penyakit dalam

akan tetapi tidak ada perubahan. Gejala yang dialami pasien dirasakan sejak 2

tahun yang lalu.

7

Oleh karena itu, menurut PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Gangguan

Somatoform Tak Terinci (F 45.1). Di deferensial diagnosis dengan Gangguan

Somatisasi.

Aksis II : Tidak jelas

Aksis III : Gastritis

Aksis IV : tidak jelas

Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

dalam fungsi, secara umum masih baik).

VII. PROGNOSIS

Faktor Pendukung:

1. Status menikah

2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien.

Faktor penghambat:

Tidak terdapat faktor penghambat yang signifikan pada pasien

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikoterapi

Ventilasi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati

serta perasaan sehingga pasien menjadi lega.

Konseling

Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-

orang terdekat pasien tentang keadaan yang dialami pasien, sehingga tercipta

dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses

penyembuhan pasien.

B. Farmakoterapi

- alprazolam 0,5 mg

8

IX. DISKUSI

Pasien didiagnosis dengan gangguan somatoform tak terinci (F 45.1) karena

pasien mengalami keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi, dan

menetap. Gejala tersebut telah dialami sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah

beberapa kali berobat pada dokter umum, dan spesialis penyakit dalam tapi tidak

ada perubahan.

Berdasarkan pedoman diagnostik, pasien tersebut mengalami Gangguan

Somatoform Tak Terinci karena memenuhi beberapa kriteria dari gangguan

tersebut.

Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang

berulang-ulang kadang disertai dengan permintaan pemeriksaan medik, meskipun

sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah dijelaskan oleh

dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya.

Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan

antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang

dialaminya.

A. Menurut PPDGJ III, Gangguan Somatoform Tak Terinci ditandai

dengan:

1. Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi, dan menetap, akan

tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi

tidak terpenuhi.

2. Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum jelas,

akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dari keluhan-keluhannya.

Farmakoterapi

Se l a lu pe rha t i ka n ge j a l a non ps i k i a t r i s e ca r a s e r i u s dan

gunakan pengoba t a n yang sesuai.

An t i an s i e t a s men gur ang i kec ema san s e l ama pe r i od e s t r e s

aku t . Penggu naa n d ib a t a s i untuk mencegah ketergantungan.

9

Ant ide p re san dap a t d igunakan un tuk dep re s i yang be ra sa l

da r i kon d i s i med i s , dapat membantu pasien ketika pasien memikirkan

tentang penyakitnya.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit pasien seperti

menilai efektifitas terapi dan efek samping dari farmakologi yang diberikan.

XI. AUTOANAMNESIS

Berikut ini merupakan kutipan hasil anamnesis antara dokter (D) dan pasien

(P) yang dilakukan di Poli Jiwa RS. Syech Yusuf.

D : Selamat pagi ibu.

P : Iya, selamat pagi dok.

D: Perkenalkan, saya dokter muda yang bertugas di sini mau tanya-tanya tentang

keluhan ta.

P : Iya..

D : Nama ta siapa?

P : Kamisa dg Tina

D : Tinggal di mana ibu?

P : Mattoanging

D : Apa pekerjaan ta sekarang?

P : bikin batu merah dan berkebun

D : Umur berapa?

P : 40 tahunmi lebih, ini liat KTP ku

D : Apa keluhan ta sekarang?

P : sakit uluhatiku sama dadaku, sakit juga pinggulku sampai leher, sakit juga

kepalaku sama biasa juga sakit betis kiriku.

D : berapalamami sakit itu semua?

P : sudah adami sekitar 2 tahun dok.

D : selama dua tahun itu kita berobat di mana?

10

P : berobatka di dekter di kampungku, pernahka juga berobat di depan. Tapi tidak

ada saya rasa perubahan, baru ini ada perubahan waktu kesinika waktu hari jumat.

D : perubahan apa yang kita rasakan?

P : seperti sakit uluhatiku kurangmi saya rasa, sakit kepalaku juga

D : sebelumnya waktu berobatki di dokter lain tidak ada memang perubahan kah?

P : kurang saya rasa perubahan, sakit uluhatikuji biasa saya rasa berkurang

D : menurutta apa yang sebabkanki itu penyakitta?

P : karna kerja mungkin, karna saya kerja bikin batu merahka, dicampur itu tanah

liatnya dulu baru dicetak, baru dikeringkan. Saya juga kerja kebun biasanya.

D : selain kerjaan ta apa lagi yang kita rasa sebabkan itu sakitta?

P : tidak adaji

D : selain itu keluhanta, masih ada keluhan lainta lagi?

P : tidak adaji, bagusmi kurasa obat yang dikasika disini, karna adami perubahan

saya rasa.

D : tidak pernahji kita rasa berdebar-debar jantungta? Atau tangan berkeringat?

P : tidakji dok, itu ji saja keluhanku tadi

D : kalau tidur sama makan ta bagusji?

P : tidur bagusji, makan juga bagusji selama sudahka berobat disini

D : maaf ibu, ada pertanyaanku lagi nah, tapi masalah pribadi ini. Bisaji?

P : iye bisaji, apakah?

D : masih biasaki berhubungan sama suami ta’? hubungan suami istri?

P : haha, tuamaki jadi tidak biasami

D : memang dari duluji sebelum sakitki, tidak biasa maki berhubungan?

P : iye, sebelum sakitja’, waktu mulaika monopaus ka’ tidak begituma’

D : tidak adaji masalah kita pikir-pikirkan ia? Bagusji hubunganta sama

keluargata?

P : tidak adaji yang saya pikir ini, bagusji juga hubunganku dengan keluarga

D : ada tidak kita biasa dengar atau lihat yang orang lain tidak dengar/tidak lihat?

P : tidak pernahji saya begitu

D : Anak ke berapa dari berapa bersaudara?

P : Anak bungsu dari 4 bersaudara.

11

D : sudah maki menikah? Punya anak berapa?

P : Sudah, punya 2 anak.

D : Apakah ada riwayat infeksi? Misalnya pernah tipes, sakit kuning, atau ada

penyakit ta yang lain?

P : tidak adaji

D : pernahki merokok nda?

P : tidak pernah

D : Kalau minum alkohol?

P : tidak juga

D : Apakah ada kita pernah konsumsi obat-obatan?

P : yang dari dokter yang duluji

D : Kita tau apa artinya panjang tangan / tong kosong nyaring bunyinya?

P : tidak ku tauki dok

D : Kalau bentuknya bola bagaimana?

P : Bundar

D : Kalau tadi pagi kita sarapan? Makan apa sebelum ke sini?

P : Makan nasi dan ikan biasa.

D : ibu, kalau misalnya ada anak-anak main-main api, apa yang kita lakukan?

P : suruhki berhenti, karna nanti terjadi kebakaran

D : Iya.. kalau begitu terima kasih. IBU bisa menunggu di luar dulu, nanti dipanggil

12