BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama : Ni Kadek Mira Satyawati

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Denpasar

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : Hindu

Suku Bangsa : Bali

Tanggal pemeriksaan : 15 Juli 2014

3.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 15 Juli 2014 pada

pukul 12.30 wita.

Keluhan utama : Penonjolan pada bola mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke RSUP Sanglah untuk kontrol rutin

di poliklinik anak. Pasien dikonsulkan ke poli mata pada 10 Juli 2014 pada pukul 9.30

pagi. Pasien dikonsulkan dengan keluhan penonjolan pada mata kiri sejak 4 buan

yang lalu. Saat pasien berumur 1 bulan, terdapat pembengkakan pada sisi nasal dari

mata kiri pasien, mata merah, kotoran mata yang berlebihan dan pasien juga

dikatakan sering menangis. Pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diberi obat

tetes (nama obat lupa). Benjolan tersebut dikatakan mengecil dan sembuh. Keluhan

yang sama muncul 4 bulan yang lalu, pasien dibawa ke dokter umum dan diberi obat

tetes (lupa nama obat), namun benjolan pada mata pasien tetap tidak ada perubahan.

Mata kiri pasien tetap merah, semakin hari tampak permukaan mata tidak rata dan

pasien sering menangis. Semakin lama merah pada mata pasien berkurang, namun

penonjolan mata pasien makin membesar. Pada saat ini, terdapat penonjolan bola

mata kiri dan terdapat kotoron yang berlebihan. Keluhan yang sama pada mata kanan

disangkal. Benjolan tidak normal di bagian tuhuh lain disangkal oleh ibu pasien.

Keluhan demam, batuk dan pilek juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Saat pasien 1 bulan, terdapat benjolan kecil di nasal mata kiri pasien dan mata merah

di mata kiri pasien. Pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diberikan obat

tetes( lupa namany) 3kali dalam sehari. Setelah beberapa hari, benjolan tersebut

mengecil dan sembuh. Riwayat trauma disangkal keluarga pasien. Riwayat alergi obat

disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit mata yang

berat dalam keluarga juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien masih minum ASI. Pasien terbiasa bermain dengan kakaknya.

Riwayat Kelahiran

Pasien lahir spontan di bidan dengan berat badan lahir 3kg

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan umum : Baik , tampak aktif

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 100 kali / menit, regular

Temperatur aksila : 36,8 °C

3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus

Refraksi/Pin Hole

Following light (+) Tidak dapat dievaluasi

Supra cilia

Madarosis

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Palpebra superior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

Benjolan

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Palpebra inferior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

Benjolan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Pungtum lakrimalis

Sumbatan

Benjolan

Hiperemis

Tidak dievaluasi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva

palpebra superior

Hiperemi

Folikel

Sikatriks

Benjolan

Sekret

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva

palpebra inferior

Hipermi

Folikel

Sikatriks

Benjolan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Sekret

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva bulbi

Kemosis

Hiperemi

- Konjungtiva

- Silier

Perdarahan di bawah

konjungtiva

Pterigium

Pingueculae

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Sklera

Warna

Pigmentasi

Putih

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Limbus

Arkus senilis Tidak ada Tidak dapat dievaluasi

Kornea

Odem

Infiltrat

Ulkus

Sikatriks

Keratik presifitat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Kamera okuli

anterior

Kejernihan

Kedalaman

Jernih

Normal

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Iris

Warna

Sinekia anterior

Sinekia posterior

Cokelat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Pupil

Bentuk Bulat Tidak dapat dievaluasi

Regularitas

Refleks cahaya

langsung

Refleks cahaya

konsensual

Reguler

Ada

Ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Lensa

Kejernihan

Dislokasi/subluksasi

Jernih

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Funduskopi Reflek fundus

positive

Reflex fundus negative

B. PALPASI

NO PEMERIKSAAN OD OS

1.

2.

Nyeri tekan

Massa tumor

Tidak ada

(-)

(+)

(+) batas tegas

dengan ukuran

30x20x15mm,

kemerahan,

permukaan licin,

terfiksasir, area

pendarahan (+)

4 Resume

Mata kiri menonjol dialami sejak 4 bulan yang lalu, sebelumnya pada usia 1

bulan terdapat riwayat benjolan kecil pada sisi nasal mata kiri, mata merah dan

dikatakan sembuh. Mata merah (+), kotoran mata berlebihan(+), rasa nyeri(+), riwayat

pendarahan pada benjolan (+), riwayat pendarahan pada benjolan (+).

Riwayat ibu saat hamil : mengkonsumi obat obatan (-), mendapat radiasi

(- ),mengkonsumsi alkohol (-),merokok(-), memeriksakan kehamilan secara teratur(-).

Riwayat keluarga dengan penyakit sama (-). Riwayat pengobatan (+) pada saat usia 1

bulan dibawa oleh ibunya ke dokter umum dan diberi obat tetes. 4 bulan yang lalu,

pasien dibawa ke dokter umum dan diberi obat namun tidak ada perbaikan.

Dari pemeriksaan mata kanan dalam batas normal, sedangkan pada mata kiri

proptosis(+), palpebra edem (+),sekret(+) sedangkan detail yang lain sulit dievaluasi.

Pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+), massa tumor (+) berukuran 30x20x15mm,

batas tegas dengan permukaan licin, kemerahan, terfiksir dan area pendarahan (+),

detail lainnya sulit dievaluasi.

Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan kesan normal, dan funduskopi mata

kiri sulit dievaluasi.

Pemeriksaan lokal

OD Pemeriksaan OS

Reflek visus (+) Visus Tidak dapat dievaluasi

Tidak dievaluasi Pinhole Tidak dapat dievaluasi

Normal Palpebra Edema

Tenang Konjungtiva Palpebra Tidak dapat dievaluasi

Tenang Konjungtiva Bulbi Tidak dapat dievaluasi

Jernih Kornea Tidak dapat dievaluasi

Normal Bilik mata depan Tidak dapat dievaluasi

Bulat,regular,sentral Iris/Pupil Tidak dapat dievaluasi

Positif Refleks Pupil Tidakdapat dievaluasi

Jernih Lensa Tidak dapat dievaluasi

Jernih Vitreus Tidak dapat dievaluasi

RF(+) Funduskopi Tidak dapat dievaluasi

Gambar CT- scan orbita irisan axial//koronal, tanpa dengan contrast pada tanggal 15-

7-2014

- Tampak bulging soft tissue dengan densitas kalsifikasi di dalamnya yang mengisi dan

memenuhi bulbi okuli kiri, disertai proptosis bulbus okuli kiri, yang pada pemberiaan

kontras tampak kontras enhancement.

Kesan : massa solid dengan kalsifikasi yang mengisi dan memenuhi bulbus okuli kiri,

malignancy, sangat mungkin retinoblastoma.

3.5 Diagnosis Banding

1. OS Retinoblastoma

2. Rhabdomyosarcoma

3.6 Diagnosis Kerja

OS Retinoblastoma

3.7 Usulan Pemeriksaan

Konsul pediatric prokemoterapi

Evaluasi kembali setelah 2 siklus kemotherapi

3.8 Terapi

KIE

Chemoterapi

3.9 Prognosis

Ad vitam : Dubius ad malam

Ad functionam : Dubius ad malam