LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN KASUS CKR

I.DEFINISICidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.cidera kepala meliputi trauma kulit kepala tengkorak dan otak (Brunner dan suddart 2001)Cidera kepala adalah kehilangan kesadaran setelah traumatic,pasien bangun,orientasi baik, tidak ada defisit neurologis (satya Negara 1998)Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsin otak yang disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak,tanpa terputusnya kontinuitas otak.( Muscary,Macy,2005 Ilmu kesehatan Jakarta : Info medika )

II.ETIOLOGI1. Gaya hidupAktivitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,nilai-nilai yang dianut,serta lingkungan tempat ia tinggal2. KetidakmampuanKelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara umum ketidak mampuan dibagi menjadi 2 yaitu:A.Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma misalnya (paralisis akibat gangguan atau cidera pada medulla spinalis)B.Ketidakmampuan skunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer misal(kelemahan otot dan tirah baring)Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cidera akan berpengaruh terhadap mobilitas3. Tingkat energi4. Energi dibutuhkan untuk banyak hal,salah satunya mobilisasi,dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi5. UsiaUsia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi.pada individu lansia,kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.

III. MANIFESTASI KLINIS

1.Perdarahan ulang.2.Gangguan kesadaran3.Hematom4.Anemia .5.Shock6.Nyeri pada kepala7.Mual atau Muntah

IV.PATOFISIOLOGIJatuhkecelakaan benturan pada kepalatrauma benda tajam atau tumpul

Trauma kepala

Cidera kepala ringan

Perdarahan Hipoksi otak Kerusakaan pusat motorik

TIK Perfusi jaringan otak tergangguKelemahan otot motorik

Pusing Penurunan kesadaran Mobilitas fisik

Nyaman /nyeri

Merusak nervus

Mual,Muntah Anoreksia

Intake adekuat Perubahan nutrisi.

V.KOMPLIKASI1.Infeksi yang berkurang2.Prematoraks spontasn3.Gagal napas4.Sesak5.Cor pulmonal

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Riwayat : jenis dan saat kecelakaan2.Pemeriksaan umum untuk menegakkan cidera sistemik3.Pemeriksaan Neuorologi4.Radiologi sevikal5.Radiologi tengkorak6.CT scan7.Kebocoran GSS

VII.PENATALAKSANAAN MEDIS

1.Bedrest total2.Pemantaun intake cairan dibatasi3.Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran4.Pemantauan TIK dengan kental5.Kaji skala nyeri6.Dukungan ventilasi atau pemasangan oksigen7.Pemberian manitol8.Pemberian oksigenasi adekuat9.Pemberian obat atau terapiKetorolak 1amp Piracetam 3x3 ampOndansetron 1amp Citicholin 1ampInfus D5,NS 30lpm Ranitidin 1amp

VIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkat2.Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan menurun otak terganggu3.Perubahan Nutrisi berhubungan dengan intake adekuat

X .INTERVENSI1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkatBHSPRasional : Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pxObservasi TTVRasional: Untuk melihat keadaan pxKaji skala nyeriRasional:Untuk mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pxAtur posisiRasional:Untuk mengatur posisi px agar lebih nyamanKolaborasi dengan tim medisRasional : untuk mengetahui terapi selanjutnya untuk meringankan rasa nyeri pada px

2 .Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan otak tergangguBHSPRasional: Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pxObservasi TTVRasional : Untuk melihat keadaan pxPemantaun TIKRasional:Untuk melihat tekanan intracranial sudah membaik apa belumKolaborasi dengan tim medisRasional: untuk mengetahui terapi selanjutnya dalam pemberian o2

3. Perubahan nutrisi berhubungan intake adekuatBHSPRasional: untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pxObservasi TTVRasional : untuk mengetahui perkembangan keadaan pxObservasi intake makanan pxRasional : Untuk mengetahui terpantuanya dan terpenuhnya keb nutrisi pxKolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian diitRasional: member diit yang tepatKolaborasi dengan ti medis dalam pemberian terapi Rasional : mempercepat penyembuhan pada px

DAFTAR PUSTAKA1.Nanda,2012,Diagnosa keperawatan ,Jakarta EGC2.Mansjoer,Arief dkk.2000.kapita selekta kedokteran.jilid 1.jakarta:EGC3.Dongoes.E.Marillyn.1999.Rencana Asuhan keperawatan Jakarta4.Muscary,Macy,2005 Ilmu kesehatan Jakarta : Info medika jakarta

STIKes Hutama Abdi Husada TulungagungFORMAT PENGKAJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT NO. MR:652671DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN Nama Lengkap (Nama sendiri)Sex Umur /Tgl lahir

Ny.K

Perempuan48tahun

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIMJln/DsnKel/Desa :PurworejoKec. :NgunutKodya/Kab. :

AgamaSukuBangsaKasus Polisi

Islam

Jawa Indonesia

Status PerkawinanJenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan

Kawin Umum SD Wiraswata

Cara DatangTransportasi ke IRDKomunikasi

Dibawa keluarga

Kejadian tgl : 14-10-2013 Jam : 08.00 WIB Di:jalan Raya

Datang di IRD tgl : 14-10-2013 Jam :10.00 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6Tensi 110/70 mmHg, Nadi : 86x/mntPernafasan : 20 x/mnt, Suhu:36 C Tindakan Pra Hospital :

RJP Infus Bebat ETT PenjahitanTrakeostomi NGT Bidai Pipa oro/nasoO2 Obat Kateter Suetion PharingialDll. Urine

TRIAGE : Jam ..WIB oleh perawatKeluhan Utama (Subyektif)Px mengatakan kepala terasa pusing dan mualS.ax : CS.rec : CN : .. x/mntT : ... mmHg

P : . x/mnt(Pediatri)BB :67Kg

Riwayat Penyakit :- DM - PJK - Dll- Asma - Tidak ada

Riwayat Alergi : Ya Tidak Lain - lainKategori Triage : P1 P2 P3 PO

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang Buruk

- Pernafasan : (B)Gerak dada Simetris AsunetrisPernafasan : (B)- Normal - Retractive - Kusmaul - Dangkal - TrachypnoeSirkulasi : (C)N.Carotis :./mntN.Radial :./mntKulit Muskulo :- Normal - Jaundice- Cyanosis - Pucat- Berkeringat- Akral hangatGCS :

R.Mata :4R.Verval :5R.Motorik :6

Total :15

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan - K/u :Lemah- Thorak:mur-mur (-)- Rhonki (-)- Whizing (-)- Abdomen bising usus : (-)- Ekstermitas : akral hangat- Reflek : Patella- Pupil

Jam : 23.00Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain DL Foto Rongent

Diagnosa :CKR

Jam:23.3Terapi / Tindakan / Konsul -Piracetam 3x3 gr-Ranitidin 3x1 amp(50 mg) -Citicholin 3x1 amp (250 mg) -ketorolak 1amp (30 g) -Ondansentron 1 amp (50 g) -infus (D5 Ns 30lpm

Jawaban / catatan

Jam keluar IRD:15.00

Tindakan Lanjut KRS MRS PP D Operasi Pindah ke Ruangan Lain lain .

Tanggal

Nama Perawat :

Tanda Tangan

ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny.KUmur: 48 TahunNo. Register: 652671

KELOMPOK DATA

MASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

Ds: Px mengatakan pusing.Do:k/u lemah Px memegangi kepalanyaPx merintihGelisahTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cSkala nyeri : 3

Ds: Px mengatakan sudah mengingat namanya.Do:Akral hangat Orientasi cukup baikTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cGCS:4-5-6

Kecelakaan

Trauma kepala

CkR

Perdarahan

Tik

Pusing

Nyaman/Nyeri

Hipoksi otak

Perfusi jaringan otak terganggu

Penurunan kesadaran

Kesadaran

Nyaman/nyeri berhubungan dengan Tik

Kesadaran b/d perfusi jaringan otak terganggu

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny KUmur: 48 tahunNo. Register: 652671

NO

TANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITTD

1

2

3

14-10-2013

14-10-2013

14-10-2013

Nyaman nyeri b/d Tik Ds: Px mengatakan pusing.Do:k/u lemah Px memegangi kepalanyaPx merintihGelisahTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cSkala nyeri :3

Kesadaran b/d perfusi jaringan otak tergangguDs: Px mengatakan sudah mengingat namanya.Do:Akral hangat Orientasi cukup baikTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cGCS:4-5-6

Perubahan Nutrisi b/d intake adekuatDs: Px mengatakan mual saat makanDo:K/u lemah Makan tidak habis Makan lama dengan konsumsi sedikit.TD:130/80mmhgNadi:80x/menitSuhu:36c

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny K.Umur:48 Tahun No. Register: 652674.

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANKRITERIA STANDARTRENCANA TINDAKANRASIONALTANDA TANGAN

1

2

Nyaman nyeri b/d Tik Ds: Px mengatakan pusing.Do:k/u lemah Px memegangi kepalanyaPx merintihGelisahTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cSkala nyeri :3

Kesadaran b/d perfusi jaringan otak tergangguDs: Px mengatakan sudah mengingat namanya.Do:Akral hangat Orientasi cukup baikTD:110/70mmhgNadi:86x/menitSuhu:36cGCS:4-5-6

Setelah dilakukan tindakan kep 2x24 jam diharapkan pusing pada kepala hilang

Setelah dilakukan tindakan kep 2x24 jam di harapkan px mampu berkomunikasi dengan lancar

K/u baikNyeri hilangPx bisa aktivitasPx tidak merintihGelisah hilangPx tidak memegangi kepala lagi

K/u baikorientasi baikGCS:4-5-6

1.BHSP

2.Obs TTV

3.Kaji skala nyeri

4.Atur posisi

5.Kolaborasi dengan tim medis

1.BHSP

2.Obs TTV

3.Pemantauan TIK

4.Kolaborasi dengan tim medis

1.Menjalin hubungan terpeutik antara perawat dengan Px2.untuk melihat keadaan px3.Untuk mengetahui skala nyeri yang di rasakan px4.Untuk mengatur posisi px agar lebuh nyaman 5.untuk mengetahui terapi selanjutnya .untuk meringankan rasa nyeri pada px

1.Menjalin hubungan terpeutik antara perawat dengan Px2. untuk melihat keadaan px3.untuk melihat tekanan intracranial sudah membaik apa belum4.untuk mengetahui terapi selanjutnya yang diberikan pada px

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: Ny KUmur: 48 th No. Register: 652671Kasus :CKRNO

NO. DXTANGGAL/JAMIMPLEMENTASI TANDA TANGANTANGGAL/JAME V A L U A S ITANDA TANGAN

1

2

1

II14-10-201310.00

10.30

14-10-201310.00

10.30BHSPMotivasi pxKaji skala nyeriAjarkan Px tehnik relaksasi Pemberian obat sesuai indikasiKolaborasi dengan ti medis

-BHSP-Tekhnik komunikasi-Pemberian obat sesuai indikasi-kolaborasi dengan tim medis14-10-2013

14-10-2013S:px mengatakan kepala pusingO:Terpasang cairan infuse (D5),(NS) Px memegangi kepala Gelisah Px merintihA: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan (3-4-5)

S:Px sudah mengngat saat kecelakaanO:-Terpasang cairan infus -Orientasi cukup baik -Px sudah bisa melakukan aktivitas ringanP: Intervensi dihentikan