studi kasus pasien

STUDI KASUS PASIEN INFEKSI VARISELA PADA DEWASA DENGAN PENDEKATAN HOLISTIK DI PUSKESMAS KECAMATAN SENENPERIODE 7 SEPTEMBER – 9 OKTOBER 2015

DISUSUN OLEH :

Muvinda Yuningrum Putri

110.2010.195

PEMBIMBING:

Dr. Dini Widianti, MKK

BERKAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. H Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kramat Sentiong. Kramat Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Senen Tanggal berobat : 14 September 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 14 September 2015.

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan adanya lenting - lenting kemerahan pada tubuh dan wajah pasien

Keluhan Tambahan:

Demam, pusing, lemas, sakit kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan adanya lenting- lenting kemerahan pada tubuh dan wajah pasien sejak 2 hari sebelum ke puskesmas dan semakin hari semakin banyak dan membesar, awalnya timbul di daerah dada yang kemudian menyebar. Lenting-lenting merah kemudian berubah menjadi lepuh dan berisi air. Sedikit gatal namun tidak nyeri.

Keluhan ini disertai dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus naik turun. Jika minum obat paracetamol suhu badan akan menurun. Pasien juga mengeluh pusing dan sakit kepala dirasakan berdenyut di seluruh bagian kepala, dan badan terasa lemas.

Pasien datang ke puskesmas dengan kesadaran sendiri, karena belakangan ini badannya kurang baik, Pasien memiliki harapan untuk dapat mengurangi gejala-gejala dari penyakitnya, pasien juga memiliki harapan agar penyakitnya tidak bertambah berat. Pasien ketakutan dan khawatir dengan penyakitnya, karena ini baru dirasakan pertama kali dalam hidupnya. Pasien beranggapan bahwa penyakitnya ini adalah penyakit berat, karena pasien merasa lemas, pusing, dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Keluhan Serupa : disangkal Riwayat Alergi obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Keluhan Serupa : Adik pasien 2 minggu

sebelumnya mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Alergi obat : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien bekerja sebagai karyawan di toko roti, gaji nya

± Rp.2.500.000/bulan. Jumlah tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan keluarga ditambah penghasilan ayahnya sebagai seorang tukang bangunan dan ibunya sebagai buruh cuci yang tinggal serumah dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien setiap hari berangkat kerja pada pagi hari dan pulang sore hari di sebuah toko roti yang tidak jauh dari tempat tinggalnya, sepulang kerja biasanya pasien istirahat, atau mengobrol dengan teman-teman pasien yang sebaya di sekitar rumah. Pasien jarang mandi setelah pulang bekerja karena alasan kelelahan, hanya mencuci muka dan menggosok gigi. Pasien jarang sekali membersihkan rumah. Ibu pasien yang biasanya membersihkan rumah setiap pagi sebelum berangkat bekerja.

Pasien memiliki pola makan yang sama dengan anggota keluarga lain yakni sehari tiga kali diwaktu yang berbeda. Pasien memiliki kebiasaan suka jajan makanan seperti snack atau makanan dipinggir jalan. Pasien saat ini tinggal bersama ayah dan ibu, serta 1 orang adik perempuannya yang masih sekolah SD.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Vital Sign

Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88x / menit Pernapasan : 20x / menit, Suhu : 38,5 oC Berat Badan : 49 kg

Antropometri Pasien : Tinggi Badan = 153 cm Berat Badan = 49 Kg

Indeks massa tubuh (IMT) IMT = 49/ (1,53)2 = 20,9 (Normal)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

• Kepala• Bentuk : Normocephal • Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil• bulat, Isokor Ø 3mm ODS

• Telinga : Dalam batas normal• Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekrret• Mulut : Mukosa bibir basah, mukosa lidah tidak kering, • Lidah :tidak kotor, tidak hiperemis, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

• Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan • KGB (-).• Thoraks• Cor • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra• Perkusi : Batas jantung normal• Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo • Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis• Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan dinamis• Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+)• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen• Inspeksi : Perut datar simetris• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

• Ekstremitas• Superior : Akral hangat• Inferior : Akral hangat• Edema (-/-)• Sianosis (-/-)

Status dermatologikus

• Tampak vesikel (+) papula (+) makula (+), di lapang thorax, abdomen, dan kedua lengan dextra & sinistra, tampak hiperemis di sekitar lesi. Gambaran mulftiform.

• Pemeriksaan penunjang• Tidak dilakukan

BERKAS KELUARGA

A.PROFIL KELUARGA

No Nama

Kedudukan

dalam

keluarga

Gender Umur Pendidikan PekerjaanKeterangan

Tambahan

1. Tn. I Kepala

Keluarga

L 48 SD Tukang

bangunan

2. Ny. E Istri P 43 SD Buruh cuci

3.

4

Nn.H

An.R

Anak

Anak

P

P

19

10

SMA

SD

Karyawan

Pelajar

Tabel 1. Anggota Keluarga yang tinggal serumah dengan Tn.I.

PENILAIAN STATUS SOSIAL DAN KESEJAHTERAAN HIDUP

Status Kepemilikan Rumah : Rumah pribadi

Daerah Perumahan : Kel. Kramat Sentiong. Kramat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 12 x 4 m2 Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu kamar

mandi, ruang tamu, dan dapur

Rumah tersebut belum memenuhi kriteria rumah

sehat karena kurang tersedianya ventilasi di dalam

rumah. Rumah tersebut memiliki dua jendela dan

lubang udara ditutup dengan plastik karena

khawatir banyak nyamuk dan hanya

mengandalkan aliran udara dari pintu yang

terkadang tertutup dan dua buah kipas angin yang

berada di ruang tamu dan kamar. Jarak antar

rumah yang sangat berdempetan menyebabkan

kesan ventilasi kurang baik dan cenderung

pengab.

Selain itu kebersihan didalam rumah kurang, tata

letak barang-barang sangat padat. Namun masih

terdapat ketersediaan air bersih dan jamban

keluarga.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

Luas halaman rumah : tidak ada, langsung jalan gang rumah.

Lantai rumah dari : Keramik

Dinding rumah dari : Tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : Tidak Ada

Penerangan listrik : 200 watt

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : Ada

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal Tn.I

Kepemilikan barang-barang berharga:

•Dua buah sepeda motor•Satu buah sepeda•Satu buah televisi 21 inch•Dua buah kipas angin•Satu buah dispenser•Satu buah rice cooker•Satu buah kompor gas•Tiga buah handphone

Denah rumah

Gambar 1. Denah rumah Tn. I

PENILAIAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor Keteranga

n

Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Motor Jika sakit pasien berobat ke puskesmas

Kecamatan Senen yang murah dan jarak

yang tidak terlalu jauh dari rumah dapat

menggunakan motor menuju puskesmas.

Pasien merasa puas dengan pelayanan

kesehatan yang ada di puskesmas

Tarif pelayanan

kesehatan

Terjangkau

Kualitas pelayanan

kesehatan

Memuaskan

Tabel 3. Pelayanan kesehatan

-Jenis tempat berobat: Puskesmas dan Rumah Sakit-Balita: (-)-Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS

POLA KONSUMSI MAKANAN KELUARGA

• Keluarga Tn.I mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari, yaitu makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang dimakan oleh keluarga masakan dari Ny.E terkadang membeli di warung makan.

Kebiasaan makan:

• Menu makanan sehari-hari yang sering dimakan oleh keluarga Tn. I antara lain nasi, tahu, tempe, sayuran terkadang telur, ikan, ayam. Sedangkan menu lainnya seperti daging dan buah-buahan jarang sekali dikonsumsi sehingga pola gizi seimbang belum diterapkan di keluarga ini.

Penerapan Pola Gizi Seimbang

Status Gizi dan Kebutuhan Energi :

• BB : 49 kg• TB : 153 cm

Kebutuhan Gizi Nn. HIMT (Indeks Massa Tubuh) = 20,9 kg/m²Berat Badan Idaman (BBI) = (Tinggi Badan – 100) - 10%

= 47,7 KgBerat Badan Normal (BBN) = BB Idaman ± 10%

= 47,7 ± 5,67 = 42,03 – 53,37

Kebutuhan Basal = BB Idaman x 25 kal= 47,7 x 25 = 1192,5 kal

Kebutuhan Kalori = (Ny. H termasuk dalam aktifitas ringan)

= kalori basal + (10% )= 1192,5 + 143,1 = 1311,75 kal

Untuk Kebutuhan Harian :Karbohidrat (60-70%) = 918,225 kalProtein (10-15%) = 196,765 kalLemak (20-25%) = 327,9375 kal

Tabel 4. Food Recall

Tanggal Pagi Siang Malam

11 Agustus 2015 Roti + Teh

Total kalori = 212 kal

Total Karbohidrat = 40g

Total Lemak = 10 g

Total Protein= 6 g

Total : 1373

Nasi bungkus Masakan padang

(Nasi ±250g,Ayam goreng ±30g,

gulai Singkong & nangka

Total kalori = ±701 kal*

Nasi ±250g,Ayam goreng ±30gTotal kalori = ± 460 kal*

12 Agustus 2015 Roti + Teh



Total Lemak = 10 g

Total Protein= 6 gTotal : 1163

Nasi bungkus Masakan padang

(Nasi ±250g,Ayam goreng ±30g,

gulai Singkong & nangka

Total kalori = ±701 kal*

Nasi putih dan telur ayam


Total Karbohidrat =40g

Total Protein = 11 g

Total Lemak= 5 g

13September 2015 Roti + Teh



Total Lemak = 10 g

Total Protein= 6 g

Total : 1217

Nasi putih, ayam goreng, tempe

goreng


Total Karbohidrat =40g

Total Lemak = 15 g

Total Protein = 6 g

Mie goreng dan telur dadar



Total Lemak = 11 g

Total Protein = 5 g

Rata- rata kalori selama 3 hari : 1373 +1163+1217 = 1251 kal 3

POLA DUKUNGAN KELUARGA

Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

• Adanya keinginan serta kepedulian pasien untuk mencari alternatif berobat ke Puskesmas, kemudian jarak antara rumah pasien dan puskesmas cukup terjangkau meskipun harus menggunakan motor namun tidak mengeluarkan biaya transportasi yang mahal.

• Biaya pelayanan kesehatan pasien bersumber dari Badan Pelayanan Janiman sosial (BPJS) sehingga pasien dapat terus rutin berobat sampai keluhan tidak muncul kembali.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

• Kurangnya pengetahuan yang dimiliki oleh keluarga meliputi kurangnya pengetahuan tentang infeksi menular dan perilaku hidup bersih dan sehat.

B. Genogram

Bentuk keluarga:

• Bentuk keluarga ini adalah the nuclear family yang terdiri dari Tn. I sebagai kepala keluarga, Ny. E sebagai istri dan dua orang anaknya Nn. H dan An.R

Tahapan siklus keluarga:

• Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga Duval (Niacholas 1984) siklus keluarga pasien masuk dalam tahapan :

• Tahap V : Keluarga dengan anak remaja (anak tertua berumur 13- 20 tahun)

Family map:

Dinamika Keluarga:

Nn.H merupakan anak pertama, Nn. H biasa meluangkan waktu untuk mengobrol dengan keluarganya dikala libur kerja dengan ayah, ibu atau adik perempuannya .

FUNGSI KELUARGA

Fungsi Biologis• Keluarga ini mampu meneruskan keturunan sebagai generasi selanjutnya, pada

keluarga ini sudah mampu meneruskan keturunan yaitu dengan mempunyai dua orang anak, yaitu Nn. H dan An.R . Keluarga ini juga mampu memelihara dan membesarkan anak dengan baik, serta merawat dan menjaga kesehatan seluruh anggota keluarganya

Fungsi Psikologis• Nn. H adalah seseorang yang terbuka dengan setiap orang, terutama keluarganya,

biasanya pada saat libur kerja pasien biasa berkumpul dan mengobrol dengan keluarga pasien

Fungsi Ekonomi• Nn. H ikut juga membantu dalam memenuhi kebutuhan keluarganya disamping itu

masukan penghasilan di bantu juga oleh ayah dan ibu pasien yang bekerja sebagai tukang bangunan dan buruh cuci.

Fungsi Sosial• Dalam kehidupan bermasyarakat, Tn. I dan Ny. E, serta anaknya Nn. H dan An.R

cukup aktif dalam bermasyarakat di lingkungan setempat. Turut serta dalam kegiatan-kegiatan seperti kerjabakti yang diadakan oleh RT/RW setempat. Selain itu Tn.I juga sering berkumpul bersama para teman yang berdekatan dengan rumahnya.

Fungsi Pendidikan• Nn. H adalah seorang lulusan SMA, ia tidak bisa melanjutkan pendidikannya yang

lebih tinggi karena alasan ekonomi yang kurang memadai, dan lebih memilih mencari pekerjaan untuk membantu keluarganya, dan adiknya yang masih sekolah.

C. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN YANG DIDAPAT DALAM KELUARGA

Pasien tinggal di lingkungan tempat tinggal yang tergolong padat penduduk. Jarak antar rumah sangat sempit sehingga ruang gerak pun terbatas. Pasien kurang memiliki pengetahuan dalam bidang kesehatan dan kebersihan membuat pasien kurang menjaga kebersihan diri dan lingkungan diantara nya pasien memiliki kebiasaan jarang mandi setelah pulang bekerja dengan alasan kelelahan setelah bekerja seharian. Pasien jarang membersihkan rumah.

D. DIAGNOSIS HOLISTIK

• Alasan kedatangan• Pasien datang ke puskesmas dengan kesadaran sendiri, karena adanya lenting - lenting

kemerahan pada tubuh dan wajah pasien.• Harapan

• Pasien memiliki harapan untuk dapat mengurangi gejala-gejala dari penyakitnya, pasien juga memiliki harapan agar penyakitnya tidak bertambah berat.

• Kekhawatiran • Pasien sedikit ketakutan dan khawatir dengan penyakitnya, karena ini baru dirasakan

pertama kali dalam hidupnya• Persepsi

• Pasien beranggapan bahwa penyakitnya ini adalah penyakit berat, karena pasien demam, merasa lemas, pusing, dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

a.Aspek personal

• Diagnosis kerja : Varisela • Diagnosis banding : Herpes simpleks

b.Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

• Kebiasaan pasien yang terkadang jarang mandi ketika pulang bekerja karena kelelahan, hanya mencuci muka dan menggosok gigi dapat meningkatkan resiko infeksi penyakit yang di derita saat ini.

c.Aspek risiko internal

• Kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang kurang bersih, ventilasi minimal dan padat pemukiman, dapat meningkatkan resiko infeksi dan penularan pada orang lain

d. Aspek eksternal

D.DIAGNOSIS HOLISTIK

• Pasien merupakan seorang karyawan di toko roti dimana biasanya ia beraktifitas sebagaimana biasanya, berangkat pagi tanpa ada kendala, namun saat ini pasien kesulitan beraktifitas, merasa lemas, dan tidak sanggup jika harus bekerja, karena merasa pusing dan demam hampir sepanjang hari. Dapat disimpulkan derajat fungsional pasien saat ini adalah derajat 2 (Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari)

e.Aspek fungsional

E. RENCANA PENATALAKSANAAN (SESUAI DENGAN KELIMA ASPEK DIATAS)

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan

Aspek

Personal

Melakukan pemeriksaan fisik dan

menegakkan diagnosis

sementara.

Menjelaskan kepada pasien agar

tidak perlu khawatir karena

penyakit yang di derita pasien

adalah self limited diseases.

Menjelaskan kepada pasien

bahwa penyakit ini dapat

menular melalui kotak langsung

cairan yang terdapat dalam

vesikel dan melalui udara

dimulai dari beberapa hari

sebelum lenting muncul sampai

lenting terakhir muncul sehingga

pasien harus mengurangi kontak

dengan orang lain terlebih

dahulu, terutama orang yang

belum pernah mengalami cacar.

Pasien Saat pasien berobat

ke Puskesmas dan

saat

kunjungan ke

rumah pasien.

Pasien tidak

mengkhawatirkan lagi

penyakit pasien.

Pasien dapat mencegah

penularan penyakitnya

pada orang terdekat

disekitarnya


Aspek klinik Menjelaskan kepada pasien

tentang terapi yang

diberikan.

Memberikan obat berupa :

- Paracetamol 500 mg- Acyclovir tab 400 mg 4x1 selama 7 hari- Acyclovir krim 5 % dioles pada lesi 2 kali/hari

Pasien Saat pasien

berobat dan

kunjungan ke

rumah pasien

Mengurangi keluhan

pasien sehingga

pasien dapat

melakuan aktivitas

tanpa gangguan dan

mencegah timbulnya

komplikasi


Aspek risiko

internal

Memberitahukan kepada pasien

agar menjaga kebersihan tubuh,

diperbolehkan mandi agar

mencegah terjadinya infeksi

sekunder, tidak menggaruk

lenting-lenting yang timbul dan

rutin mengganti sprei.

Pasien Saat kunjungan ke

rumah pasien.

Kebersihan pasien tetap

terjaga

Tidak timbul bekas luka


Aspek

psikososial

keluarga

Mengingatkan keluarga

pasien untuk menjaga

kebersihan rumah, lebih

memperhatikan pasien dan

cara konsumsi obat pasien,

menganjurkan pasien untuk

istirahat dirumah dalam

beberapa hari, dan

menjelaskan kepada adik

pasien dengan penyakit yang

sama mengenai penyakit

yang dapat menular dan cara

pencegahannya.

keluarga

pasien dan

pasien

Saat kunjungan ke

rumah pasien.

-Rumah pasien lebih bersih

sehingga mencegah

terjadinya infeksi menular.

-Pasien mendapat

perhatian lebih dari

keluarga


Aspek

fungsional

Pasien tidak boleh bekerja

terlebih dahulu dalam

beberapa hari, di sarankan

untuk istirahat tidak

melakukan pekerjaan berat

apapun, dan memakan

makanan yang bergizi dengan

tambahan buah dan sayur.

Meminum obat secara teratur

Pasien Pada saat

kunjungan ke

rumah.

Mencapai kondisi

kesehatan yang

optimal dan dapat

bekerja lagi.

Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam

TERIMAKASIH

studi kasus pasien

Documents