studi kasus pasien adika
TRANSCRIPT
STUDI KASUS PASIEN
INFEKSI SALURAN KEMIH PADA PASIEN HYEGENE YANG
KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI
PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG PERIODE
19 JANUARI - 31 FEBRUARI 2013
Oleh :
Adika Tito Dharmadi
110.2008.006
Pembimbing :
Dr. Citra Dewi M.Kess
MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA 2013
1
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan studi kasus tuberkulosis paru pada lansia dengan pendekatan
kedokteran keluarga di puskesmas kecamatan Tanah Abang pada periode 19
Agustus – 31 Agustus 2013 ini telah disetujui oleh pembimbing untuk
dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI bagian
Kedokteran Keluarga.
Jakarta, September 2013
Pembimbing
Dr. Citra Dewi, M. Kes
2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji dan syukur di ucapkan atas kehadiran Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan ridhoNya sehingga tugas Studi Kasus Pasien dengan
penerapan Pendekatan Kedokteran Keluarga pada Ilmu Kedokteran Keluarga
yang berjudul Infeksi Saluran Kemih pada pasien hyegene yang kurangpada
Ny. S di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang Periode 19 Agustus – 31
Agustus 2013 dapat diselesaikan dengan cukup baik.
Tujuan dari pembuatan Studi Kasus Pasien dengan penerapan Pendekatan
Kedokteran Keluarga ini adalah sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI periode 19
Agustus – 31 Agustus 2013.
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Prof.Dr. Hj. Qomariyah RS MS PKK DK AIFM selaku guru besar
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI
2. Dr. Citra Dewi M.Kes selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dan
memberikan masukan yang bersifat membangun sekaligus sebagai Kepala
SMF Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
3. Dr. Sugma Agung Purbowo, MD, MARS selaku Koordinator Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
4. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Dr. Dian Mardhiyah M.KK, Dr. Fathul
Jannah, M.Si, Ibu Rifda Wulansari, S.P, M.Kes, dr. Dini selaku dosen
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI
5. Seluruh staf Puskesmas Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara yang telah
memberikan bimbingan dan data untuk kelancaran pembuatan Studi Kasus
Pasien ini
6. Seluruh Rekan Sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerja sama
sehingga tersusun laporan ini
3
Dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangan dan keterbatasan.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Jakarta, September 2013
Penulis
4
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kebon Kacang – Jakarta Pusat
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medis : 29827/13
Puskesmas : Puskesmas Tanah Abang
Tanggal berobat : 23 Agustus 2013
BERKAS PASIEN
A. Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 23 Agustus 2013
1. Keluhan Utama
Nyeri saat BAK
2. Keluhan Tambahan
BAK sering tidak tuntas, demam dan nyeri pada perut bagian bawah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke bagian poli umum Puskesmas Kecamatan Tanah
Abang dengan keluhan nyeri saat Buang Air Kecil (BAK) sejak 2 hari
sebelum ke Puskesmas. Pasien juga merasakan BAK sering tidak tuntas
(anyang-anyangan) dan demam juga dirasakan. Nyeri saat BAK tidak
disertai dengan keluarnya nanah dan warna kencing berwarna keruh.
Pasien merasakan selalu ingin BAK namun jumlah yang keluar hanya
sedikit-sedikit. Pasien mengaku nyeri pada perut bagian bawah setiap
ingin BAK. Pasien juga mengaku demam yang dirasakan menjelang
malam dan mereda saat pagi.
5
Satu hari sebelum ke puskesmas keluhan dirasakan memberat,
disertai kurangnya nafsu makan. Saat malam pasien mengaku selalu ingin
BAK, demam dirasakan semakin tinggi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
o Keluhan serupa sering dirasakan pasien, walaupun pasien sering
berobat ke Puskesmas Tanah Abang
o Diabetes Mellitus di sangkal pasien
o Riwayat Hipertensi disangkal pasien
o Riwayat Penyakit Jantung disangkal pasien
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa diakui pasien yang dialami oleh anak
perempuannya yang berusia 5 tahun.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sehari-harinya hanya mengurus kebutuhan keluarga dan tidak
bekerja. Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan dua anaknya.
Suami dan anak sulung pasien bekerja sebagai kuli bangunan di pasar,
seharinya bisa mendapatkan uang kurang lebih Rp.30.000,00.
7. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengganti pakaian dalam tidak menentu, dalam sehari pasien
hampir tidak pernah mengganti pakaian dalam. Pasien juga mengaku sulit
untuk mendapatkan air bersih. Pasien tidak tahu cara cebok dengan benar.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
2. Vital Sign
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Respirasi : 26 x/menit
- Nadi : 83 x/menit
- Suhu : 38oC
3. Status Gizi
6
- Berat badan : 49 kg
- Tinggi badan : 167 cm
- Status Gizi(IMT) : 18, 256 (Gizi Kurang)
4. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam beruban, mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, tidak terdapat serumen
Hidung : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Tenggorokan : tidak hiperemis
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
c. Thorak
Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan
dinamis, ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-),
wheezing (-), bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan regio pubis (+), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)
7
e. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Berkas Keluarga
A. Profil Keluarga
1. Karakterisktik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. N
Usia : 32 Tahun
b. Identitas Istri
Nama : Ny. S
Usia : 29 tahun
c. Identitas Anak 1
Nama : Tn. A
Usia : 19 tahun
d. Identitas Anak 2
Nama : An. D
Usia : 5 tahun
e. Struktur komposisi keluarga
8
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
No. Nama
Kedudukan
dalam
keluarga
Gender Umur
(tahun)
Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tambahan
1. Tn. N Kepala
Keluarga
Laki-laki 32 SD Kuli
Bangunan
Suami Pasien
2. Ny. S Istri Perempuan 29 Tidak
pernah
sekolah
Ibu
Rumah
tangga
Pasien
3. Tn.A Anak 1 Laki-laki 19 Tidak
sekolah
Kuli
Bangunan
Anak pasien
4. An. D Anak 2 Perempuan 5 TK - Anak pasien
9
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri
Daerah Perumahan : Daerah kumuh
Karakteristik Rumah dan
Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah : 6 x 4 m2 Rumah pasien dibangun sendiri oleh
pasien dan anaknya. Rumah tinggal
tidak bertingkat. Memiliki jamban sehat
dan tidak tersedia air bersih. Pasien
tinggal berempat bersama istri dan 2
anaknya. Lingkungan rumah pasien
merupakan daerah kumuh dan tidak
pernah dirawat dengan baik.
Jumlah penghuni dalam satu
rumah : 4 orang
Luas halaman rumah : tidak memiliki
halaman
Bertingkat : Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : semen
Dinding rumah dari : kayu
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 200 watt
Ketersediaan air bersih : tidak ada
Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga
Keluarga pasien tidak memiliki kendaraan sepeda motor. Pasien
juga memiliki TV berukuran 10 inchi dan radio. Anak pasien memiliki
telepon genggam.
10
c. Denah rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang
b. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Kartu Jakarta Sehat
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehaatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Jalan kaki Pasien berobat ke puskesmas dengan
berjalan kaki dari rumahnya, sekitar 30
menit. Tarif berobat gratis. Untuk
kualitas pelayanan kesehatan dikatakan
cukup memuaskan.
Tarif pelayanan
kesehatan
Gratis
Kualitas pelayanan
kesehatan
Cukup
memuaskan
11
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
Ny. S mempunyai pola makan yang tidak teratur. Ny. S dapat
makan sebanyak satu sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang
bervariasi. Pasien hanya memasak jika suami dan anak sulungnya pulang
ke rumah. Karena Ny. S hanya berdua dengan anak bungsunya ketika
suami dan anak sulungnya pergi. S hanya sesekali memakan daging jika
suami mendapat penghasilan yang lebih.
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan Ny. S yang selalu ada setiap harinya ialah nasi dan
sayur-sayuran seperti pete dan jengkol. Disertai menu makanan lainnya
seperti tahu, tempe,telur dan sayuran seperti kembang kol, kangkung dan
toge. Pola makan pasien dua hari terakhir ialah :
- Tanggal 21 Agustus 2013
Pagi : Teh Manis
Siang : Nasi dan Sayur
Malam : Nasi dan Sayur
- Tanggal 22 Agustus 2013
Pagi : Tidak Nafsu makan
Siang : Hanya Minum Teh Manis
Malam : Tidak Makan
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
- Pasien ingin sekali berobat, dan skarang bisa berobat semenjak
pasien memiliki kartu sehat.
b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
- Anak pasien tidak memperhatikan pasien dan tidak membantu
pasien untuk berobat.
- Pasien sering tidak memperhatikan kesehatan sendiri, dan jika sakit
beranggapan nanti juga sembuh sendiri
12
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari
suami (Tn. N), istri (Ny. S), anak 1(Tn. A) dan anak 2(An. D) yang tinggal
dalam satu rumah.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. S berada
pada tahapan siklus keluarga yang ke lima, yaitu keluarga dengan anak remaja
(anak tertua berusia 13-20 tahun).
3. Family Map
Tn.
13
Tn. N Ny. S
Tn. A An. D
Keterangan Gambar :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: pernikahan : keturunan
C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga
- Masalah dalam organisasi keluarga
Suami pasien tidak memberikan dukungan akan penyakit pasien
sedangkan anak pasien sibuk dengan urusannya.
- Masalah dalam fungsi biologis
Keluarga pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit sebelumnya
- Masalah dalam fungsi psikologi
Pasien dan istri pasien tinggal dirumah sendiri dan daerah yang kumuh,
sedangkan anak pasien sibuk dengan kesibukannya.
- Masalah dalam fungsi ekonomi
Suami pasien masih bisa bekerja dan dengan penghasilannya dalam sehari
bisa mencukupi biaya kebutuhan sehari-hari. Sedangkan anak pasien
bekerja penghasilannya untuk dia sendiri dan jarang membantu orang
tuanya untuk mencukupi kebutuhan keluarga.
- Masalah lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan yang padat dan kumuh. Pasien tinggal di
tanah ilegal.
- Masalah perilaku kesehatan
Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan setelah beraktifitas.
Kurangnya pengetahuan akan kebersihan diri.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan :
Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri, karena
pasien sudah memiliki kartu sehat dengan pembayaran yang gratis
- Harapan :
Pasien memiliki harapan agar tidak nyeri saat BAK, dan tidak sering BAK
lagi dan pasien bisa mengurus keperluan rumah. Kekhawatiran :
Pasien memiliki kekhawatiran terhadap penyakitnya, karena merasa
mengganggu aktifitas sehari-hari.
14
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan sebagai berikut :
- Diagnosis kerja : Infeksi Saluran Kemih
- Diagnosis banding : Cystitis,
3. Aspek Risiko Internal
- Genetik :
Pasien tidak memiliki kelainan atau penyakit menurun dari orang tua
pasien.
- Pola makan :
Pola makan pasien tidak cukup dalam memenuhi pola gizi seimbang
- Kebiasaan :
Pasien merasa jika dengan kebiasaan jarang mengganti pakaian dalam
tidak akan menimbulkan masalah kesehatan. Dan juga kurangnya
pengetahuan terhadap kebersihan BAK.
- Spiritual :
Pasien tahu dan percaya bahwa penyakit yang di alaminya adalah cobaan
dari Allah SWT. Pasien selalu bersabar dan bertawakal. Dan sekarang
pasien sering berusaha dan berdoa agar penyakitnya ini cepat sembuh.
4. Aspek Psikososial Keluarga
Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah
adanya dukungan dari istri pasien dengan menjaga pola makan pasien. Pasien
juga sekarang memiliki kartu sehat untuk pengobatan.
Faktor penghambat kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah
kurangnya perhatian dari anak pasien terhadap penyakit pasien. Hal ini
dikarenakan kurangnya komunikasi antara pasien dan anakya yang sibuk
dengan urusannya.
5. Aspek Fungsional
15
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu
melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah.
E. Rencana Pelaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Aspek
Personal
- Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyakit pasien
memiliki komplikasi
- Menjelaskan kepada pasien
bahwa pasien bisa sembuh
- Menjelaskan kepada pasien
untuk selalu kontrol berobat.
Pasien Pada saat
di
Puskesmas
dan
kunjungan
rumah
Pasien memahami
mengenai penyakitnya.
Aspek
Klinik
- Menjelaskan kepada pasien
menjaga kebersihan
- Menjelaskan kepada pasien
untuk perlunya mengganti
pakaian dalam sehari.
- Memberikan terapi yang
sesuai dengan penyakit
pasien seperti Cefixime 2x1,
Amoxicillin 3x1 dan Asam
Mefenamat 3x1 bila perlu.
Pasien Pada saat
di
Puskesmas
dan
kunjungan
rumah
Pasien mengalami
perbaikan dalam status
kesehatannya dan
kualitas hidup pasien
meningkat.
Aspek
Risiko
Internal
- Menjelaskan kepada pasien
untuk berhenti melakukan
kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
pasien
- Menjelaskan kepada pasien
bahwa minum obat secara
teratur tidak akan menjadi
pecandu
Pasien Pada saat
kunjugan
rumah
Pasien mau untuk
kontrol dan minum obat
secara teratur
Aspek - Menjelaskan kepada anak- Anak Pada saat Anak pasien lebih
16
Psikososial
keluarga
anak pasien mengenai
penyakit pasien
pasien kunjungan
rumah
memperhatikan dan
memberikan dukungan
kepada pasien
Aspek
Fungsional
Menyarankan pasien untuk
tetap melakukan olah raga dan
aktivitas sehari-hari seperti
biasa sesuai kemampuannya.
Pasien Pada saat
di
Puskesmas
dan
kunjungan
rumah
Pasien dapat
meningkatkan kualitas
hidupnya
Analisa Kasus
1. Aspek Personal
Keluhan sejak 2 hari dirasakan pasien semakin lama semakin
memburuk. Awalnya pasien merasa keluhan ini dirasakan biasa saja
karena menganggap akan sembuh sendiri, namun pasien mengeluh
keluhan memberat yang mendorong pasien untuk berobat. Keluhan serupa
sering dirasakan pasien sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. Karena
dengan memiliki kartu sehat, pasien dengan mudah berobat. Pasien
menjadi takut akan penyakitnya karena takut akan terjadi sesuatu kepada
dirinya. Pasien memiliki keinginan untuk berobat dan memiliki harapan
untuk sembuh dan menjalankan hidupnya seperti biasa. Dalam
kesehariannya pasien bertugas sebagai ibu rumah tangga yang mengurus
kebutuhan rumah.. Istri pasien selalu mendukung pasien agar selalu
berobat. Pasien setiap harinya bisa makan 2 sampai 3 kali sehari. Namun
sejak 2 hari ini pasien mengalami penurunan nafsu makan. Puskesmas
menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan tubuh.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang didapatkan keluhan nyeri saat BAK, BAK sering tidak tuntas,
demam, dan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
BAK bernanah, dan berganti-ganti pasangan disangkal. Pemeriksaan
laboratorium belum dilakukan, maka rencana pemeriksaan pada pasien
adalah dilakukan pemeriksaan urin rutin dan darah lengkap.
17
Penatalaksanaan pada pasien ialah pemberian antibiotik selama 7 hari
dengan cefixime 2x1 dan amoxicillin 3x1 ditambah dengan obat
penghilang nyeri asam mefenamat 3x1.
3. Aspek Risiko Internal
Aspek risiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan,
genetic dan faktor kebiasaan . maka rencana penatalaksanaan menjelaskan
pola makan sehat dan memberi motivasi untuk berusaha menjaga
kesehatan dengan rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Dengan
hasil yang diharapkan pasien ingin kontrol dan minum obat secara teratur.
4. Aspek Psikososial keluarga
Kurangnya komunikasi antara pasien dan anaknya menyebabkan
kurangnya perhatian dari anak pasien terhadap penyakit pasien. Maka
rencana pelaksanaan menjelaskan kepada anak pasien agar lebih
memberikan dukungan dan perhatian dan menjelaskan kepada anak pasien
mengenai penyakit pasien. Dengan hasil yang diharapkan anak pasien
lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien.
5. Aspek Fungsional
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien
mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah.
Dengan rencana pelaksanaan menyarankan pasien untuk tetap melakukan
olahraga dan ativitas sehari-hari seperti biasa sesuai kemampuan. Dengan
hasil yang diharapkan pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya.
F. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanasionam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam
18