Laporan Kasus Geriatri

I. Identitas PasienNama : Ny. NUsia : 52 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus: MenikahAgama: IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat: Pakulonan Barat

II. AnamnesisDidapatkan keterangan dari pasien (autoanamnesis) pada hari Kamis, tanggal 14 Maret 2013 , pukul 09.00 WIB di Puskesmas Jalan Emas.Keluhan utama : batuk darah sejak 3 hari yang lalu

Keluhan tambahan: panas dingin, nyeri di daerah ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami batuk darah sejak 3 hari yang lalu. Darah berwarna merah segar, kental, banyaknya sekitar gelas aqua. Setelah batuk darah, pasien mengatakan kalau tubuhnya langsung lemas. Pasien juga mengatakan bahwa selama batuk darah, nafsu makan pasien menjadi berkurang. Pasien menyangkal adanya sesak napas.Pasien juga mengeluh adanya nyeri di daerah ulu hati yang tidak dipengaruhi oleh makanan. Pasien juga mengatakan kalau nyeri di daerah ulu hatinya ini tidak membaik meski pasien beristirahat. Pasien menyangkal adanya rasa panas ataupun terbakar di dada. Pasien juga menyangkal adanya riwayat kuning serta bengkak-bengkak di tubuhnya.Pasien mengatakan bahwa ia mengalami panas dingin sejak 2 hari yang lalu. Panas dingin ini dirasakan pasien sepanjang hari. Namun, pasien tidak mengukur suhunya. Pasien juga mengeluhkan bahwa badannya menjadi sakit-sakit semua. Rasa sakitnya tumpul, pegal-pegal. Pasien mengatakan bahwa pada hari ini pasien masih batuk darah. Pasien merasa bahwa berat badannya turun, tetapi pasien tidak mengukur berapa penurunan berat badannya.

Pasien mengatakan bahwa kemarin ia masih mengalami batuk darah. Pasien mengatakan bahwa darahnya masih berwarna merah segar dan sebanyak gelas aqua. Oleh karena, itu esoknya pasien pergi ke puskesmas Jalan Emas untuk meminta rujukan ke RS Sari Asih.Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat trauma, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas, serta tidak ada riwayat mimisan. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak mengalami pusing ataupun sakit kepala. Pasien mengatakan bahwa komposisi makanan keseharian pasien adalah : nasi, tahu, tempe, ikan. Pasien mengatakan bahwa pekerjaan kesehariannya adalah mengurus rumah tangga, suami dan 3 anaknya Pasien mengatakan bahwa tetangga di dekat rumahnya ada yang menderita seperti pasien. Namun, suami dan anak-anak pasien sehat, tidak sedang menderita penyakit apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Saat Anak-AnakPasien mengatakan bahwa pada saat anak-anak penyakit yang dideritanya adalah batuk, pilek. Penyakit DewasaMedis : Tuberkulosis Paru pada bulan Oktober 2011 dengan gejala batuk berkepanjangan; pasien diberi obat untuk diminum selama 6 bulan oleh dokter di puskesmas. Namun, dalam 4 bulan pengobatan pasien berhenti minum obat. Pasien kemudian mengalami batuk-batuk kembali dan dianjurkan untuk minum obat tersebut dari awal selama 6 bulan. Pasien kemudian meminum obat tersebut selama 6 bulan penuh. Pada tanggal 6 Agustus 2012 pasien dinyatakan sembuh oleh dokter di puskesmas berdasarkan hasil pemeriksaan X-Ray Thorax. Pasien mempunyai riwayat penyakit maag Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat asma disangkalBedah : Tidak adaRiwayat Mestruasi : Menarche pada usia 13 tahun. Pasien mengatakan bahwa riwayat mestruasi normal dan teratur. Riwayat kehamilan : G3P3, dengan kelahiran spontan per vaginam. Ketiga anaknya hidup. Psikiatri : tidak adaRiwayat ImunisasiVaksinJumlah PemberianWaktu

BCG1x1 bulan

Hepatitis B2x1,6 bulan

DPT3x2,4,6, 18 bulan

Polio3x2,4,6, 18 bulan

Campak1x9 bulan

Riwayat obat : pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun. Dahulu pasien pernah meminum obat TB untuk menyembuhkan penyakit TB yang dideritanya 7 bulan yang lalu; sekarang obat itu sudah tidak diminumnya lagi.Riwayat kebiasaan : pasien tidak memliki riwayat alergi serta tidak memiliki reaksi alergi terhadap obat-obatan tertentu. Selain itu, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien juga tidak mengonsumsi alkohol maupun narkoba.Riwayat Keluarga

AyahAyah pasien sudah meninggal, karena tua. Pasien mengatakan bahwa ayah pasien mengidap penyakit kencing manis. Riwayat penyakit lain, seperti : penyakit paru, darah tinggi, jantung, ginjal, asma, maag disangkal pasien. Ibu Ibu pasien juga sudah meninggal, karena tua. Pasien mengatakan bahwa ibu pasien mempunyai penyakit paru yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit lain, seperti : darah tinggi, kencing manis, jantung, ginjal, asma, maag disangkal pasien. SuamiPasien mengatakan bahwa suaminya sehat. Tidak sedang menderita penyakit apapun serta tidak mempunyai riwayat penyakit apapun. Suami pasien tidak bekerja. Anak Pasien mengatakan bahwa ketiga anaknya sehat. Tidak sedang menderita penyakit apapun serta tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

Riwayat Personal dan SosialPasien lahir dan dibesarkan di Jakarta, menyelesaikan sekolah dasar dan menikah pada usia 19 tahun. Suami pasien bekerja sebagai tukang bangunan. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Namun, sejak 3 tahun yang lalu suami pasien sudah tidak bekerja lagi. Sekarang pasien hidup mengurusi suami dan 3 anaknya. Semua anak pasien belum menikah. 8 tahun yang lalu, ayah pasien meninggal dunia karena usianya sudah tua. 2 tahun yang lalu, ibu pasien juga meninggal dunia, dikarenakan juga usianya yang sudah tua.Pasien tinggal di sebuah rumah di daerah Pakulonan Barat. Pasien mengatakan bahwa daerah tempat tinggalnya merupakan daerah yang padat, penuh dengan pemukiman penduduk. Rumah pasien dihuni oleh suami pasien, pasien, serta 3 anak pasien; terdiri dari : 4 kamar tidur, 1 dapur, 2 kamar mandi, 1 ruang tamu. Terdapat 1 buah jendela di bagian depan rumah.Pasien juga mengatakan bahwa tetangga di lingkungan sekitar rumah pasien ada yang menderita penyakit dengan gejala yang sama seperti pasien, yaitu batuk-batuk. Pasien mengatakan bahwa batuk-batuk yang dialami tetangganya itu cukup lama, namun pasien tidak mengetahui secara jelas berapa hari.

III. Pemeriksaan FisikDilakukan pada hari Kamis, 14 Maret 2013 di Puskesmas Jalan Emas.Status GeneralisataKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital:Nadi: 87 kali/menitLaju pernapasan: 19 kali/menitSuhu tubuh: 38,40CTekanan darah: 100/60 mmHgData AntopometriTinggi badan: 155 cmBerat badan: 30 kg

Pemeriksaan Fisik Sistematis

Kulit: tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada pruritus, lesi kulit (-), turgor kulit normal.

Kepala : Bentuk dan ukuran: Normosefali, deformitas - Ubun-ubun besar: Sudah menutup Rambut & Kulit kepala: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, lesi kulit - Wajah: Simetris, edema , lesi kulit -, luka -

Mata : palpebra ptosis -/-, palpebra edema -/-, eksoftalmus -/-, konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-. Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (++/++), gerak bola mata terkonjugasi ke segala arah, visus OD/OS tidak dinilai.

Telinga : deformitas -/-, nyeri tekan -/-, serumen -/-, membran timpani kanan dan kiri tidak dilakukan

Hidung : simetris, septum di tengah, tidak ada deviasi, napas cuping hidung -/-, sekret -/-, epistaksis -/-

Mulut & Tenggorokan : Bibir : kering, simetris, tidak pucat Gigi : utuh, tidak ada karies Lidah : normal, tidak kotor, tidak ada deviasi, tidak ada sariawan, pergerakan baik, tidak ada tremor, mukosa mulut basah Palatum : normal, tidak ada celah langit-langit Tonsil : T1/T1, kripta tidak melebar, detritus -/-, hiperemis (-) Faring : arkus simetris, uvula di tengah, hiperemis (+)

Leher: teraba pembesaran KGB kiri dan kanan yang multinodul kira-kira sebanyak 5 buah, konfluens, dengan konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan -

Toraks : Paru Inspeksi: bentuk normal, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan pernapasan normal tidak ada bagian yang tertinggal. Palpasi: tidak ada massa, taktil fremitus kiri > kanan Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Batas paru hepar : ICS V midklavikularis dekstra Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki halus + pada daerah apeks kiri, wheezing -/-, gesekan pleura -/- Jantung Inspeksi: terlihat iktus kordis di ICS V kiri Perkusi: Batas jantung atas : ICS II Linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri : ICS V Linea aksilaris anterior sinistra Batas jantung kanan : ICS IV Linea parasternalis dekstraAuskultasi: S1S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen Inspeksi: dinding perut terlihat simetris, datar, tidak ada kelainan kulit maupun pelebaran vena, spider nevi - Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium +, defence muscular - Hati: tidak teraba Limpa: tidak teraba Ginjal: balotement -, nyeri ketok CVA - Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen, shifting dullness - Auskultasi: bunyi bising usus 3x per menit

Punggung: kifosis +, skoliosis -, lordosis -

Anogenital Genitalia: kesan wanita normal Anus: lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash -

Ekstremitas: bentuk dan ukuran tangan dan kaki normal, akral hangat, capillary refill time < 2 detik. Tidak ada edema, tidak ada tremor

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : tidak dilakukan X-Ray Thorax : tidak dilakukan Pemeriksaan sputum: tidak dilakukanV. ResumePasien wanita, usia 52 tahun datang dengan keluhan utama hemoptisis dengan darah berwarna merah segar, kental, sebanyak gelas aqua sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tambahan pasien berupa dispepsia sejak 3 hari yang lalu, panas dingin dan malaise sejak 2 hari yang lalu. Riwayat TB paru (+) sudah selesai terapi dan dinyatakan sembuh oleh dokter pada tanggal 6 Agustus 2012. Riwayat sakit maag (+). Riwayat ayah menderita diabetes +, riwayat ibu menderita TB +. Dari data perumahan didapatkan bahwa pasien tinggal di rumah yang mempunyai 1 buah jendela. Tetangga sekitar rumah pasien ada yang batuk-batuk. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal kecuali suhu tubuh 38,40C. Konjungtiva pucat +/+, faring hiperemis (+), teraba pembesaran KGB bilateral multinodul kira-kira sebanyak 5 buah, dengan konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-), auskultasi toraks rhonki + pada daerah apeks paru kiri, taktil fremitus kiri > kanan, nyeri tekan epigastrium +, punggung kifosis. BMI pasien 12,29 (underweight).VI. Diagnosis Kerja Suspek TB RekurenPada pasien terdapat riwayat TB 1 tahun yang lalu yang sudah selesai terapi dan dinyatakan sembuh oleh dokter pada tanggal 6 Agustus 2012. Namun, 3 hari yang lalu pasien mengalami hemoptisis. 2 hari yang lalu pasien panas dingin dan malaise. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38,40C, rhonki + pada daerah apeks paru kiri, taktil fremitus kiri > kanan, disertai pembesaran KGB.

Keadaan Gizi burukBMI pada pasien ini tergolong underweight (12,49) VII. Diagnosis Banding CA paruPada pasien terdapat gejala batuk darah, BB turun, anoreksia, pembesaran KGB. Namun, pada pasien tidak terdapat riwayat merokok yang biasanya merupakan faktor resiko terjadinya CA paru. Selain itu, pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki halus di daerah apeks kiri yang lebih mengarahkan ke diagnosis TB.

VIII. Pemeriksaan Anjuran Laboratorium : - Darah Lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED, Hitung Jenis)- SGPT & SGOTPada pasien TB biasanya didapatkan Hb & Ht yang menurun karena anemia. Leukosit menunjukkan infeksi bakteri. Hitung jenis dengan pergeseran kanan (limfosit meningkat ) akibat penyakit TB yang kronis. LED menunjukkan adanya infeksi serta reaksi inflamasi. SGPT dan SGOT untuk menyingkirkan diagnosis penyakit hepar. X-Ray ThoraxPada penyakit TB didapatkan konsolidasi di bagian apeks paru.

Pemeriksaan sputumUntuk memastikan diagnosis penyakit TB perlu dilakukan pemeriksaan sputum untuk memeriksa adanya Mycobacterium tuberculosis serta dengan menghitung jumlah BTA per lapangan pandang.

CT Scan Alasan : CT-Scan dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding CA paru atau apabila pada pemeriksaan lab, X-Ray, serta sputum tidak ditemukan tanda-tanda adanya TB.

IX. Penatalaksanaan Pasien dirujuk ke RS Sari Asih

X. Rencana Terapi Rawat inap, tirah baring Diet yang adekuat dan seimbang Parasetamol untuk mengobati demam Antasida untuk mengobati nyeri ulu hati Mengobati batuk darah Apabila pada pemeriksaan hasil lab darah dan X-Ray Thorax menunjukkan hasil TB obati TB sebagai kasus kambuh (Relaps) Apabila pada pemeriksaan sputum terdapat BTA (+) obati TB sebagai kasus kambuh (Relaps) Apabila pada pemeriksaan darah, X-Ray, dan sputum menunjukkan hasil TB (-) CT-Scan

XI. Prognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad malamXII. FIFE Feeling: pasien merasa takut dan terganggu dengan penyakitnya. Insight: pasien ragu-ragu apakah penyakitnya bisa disembuhkan. Function: pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Expectation: pasien berharap penyakitnya bisa disembuhkan.XIII. Rekomendasi dan Edukasi Memberi tahu pasien untuk meminum obat secara rutin dan teratur. Memberi tahu pasien agar mengonsumsi makanan yang seimbang : nasi, ikan, sayur, buah walaupun pasien sedang tidak nafsu makan. Memberi tahu pasien untuk menambah ventilasi di rumahnya.XIV. Tinjauan PustakaTuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. Kuman tuberkulosis masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru yang disebut sarang primer. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran KGB di hilus (limfadenitis regional). Sarang primer bersama dengan limfangitis lokal dan limfadenitis regional ini disebut kompleks primer. Kompleks primer ini akan berlanjut menjadi 2 :1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)3. Menyebar dengan cara :a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya (mis : pada epituberkulosis)b. Bronkogen, baik di paru yang bersangkutam maupun paru yang di sebelahnyac. Hematogen dan limfpgen (mis : pada TB milier, meningitis TB, TB tulang, TB ginjal, genitalia, dsb.)Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun (TB bentuk dewasa, localized tuberculosis). TB postprimer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior, yang kemudian akan mengalami nasib : 1) diresorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat, 2) sarang tersebut meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan jaringan fibrosis, atau 3) sarang tersebut meluas membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa) 2 . TB paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. TB ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya : KGB, meninges, tulang, ginjal, saluran kencing, dll 2 . Berdasar hasil pemeriksaan dahak, TB paru dibagi atas : TB paru BTA (+) dan TB paru BTA (-). Berdasarkan tipe pasien dibedakan menjadi : kasus baru, kasus kambuh (relaps), kasus drop out, kasus gagal pengobatan, kasus kronik, kasus bekas TB. Kasus baru : belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT. Kasus relaps : pasien TB yang pernah mendapat pengobatan TB, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+) atau biakan positif. Kasus drop out : pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Kasus gagal : pasien BTA (+) yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke- 5 atau akhir pengobatan. Kasus kronik : pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik 1,2 .Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dll 1 . 1. Gejala respiratori : batuk 2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. Gejala sistemik : demam, malaise, keringat malam, anoreksia, BB turun. 2. Dari pemeriksaan fisik akan dijumpai kelainan tergantung dari organ yang terlibat. Pada TB paru suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis TB ditemukan pekak pada perkusi, pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengan pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB terlihat pembesaran KGB. 3. Dari pemeriksaan dahak didapatkan BTA dan dapat dilakukan biakan kuman. 4. Pemeriksaan standar radiologi ialah foto toraks PA. Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB aktif : bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, adanya kaviti (terutama > 1) dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular, bayangan bercak milier, efusi pleura (unilateral / bilateral). Gambaran lesi TB inaktif : fibrotik, kalsifikasi, Schwarte (penebalan pleura). Gambaran luluh paru (destroyed lung) : atelektasis, multikaviti dan fibrosis parenkim paru. 5. Dari pemeriksaan darah biasanya didapatkan peningkatan LED, limfosit. Namun, 2 hal ini kurang spesifik. Dari pemeriksaan uji tuberkulin, jika positif berarti sedang ada infeksi.Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Obat yang dipakai adalah 1 :1. Jenis obat lini 1 : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol.2. Jenis obat lini 2 : Kanamisin, Amikasin, KuinolonPengobatan TB dibagi menjadi : TB paru kasus baru: 2RHZE / 4RH TB paru kasus kambuh: 2RHZES / 1 RHZE / 5 RHE TB paru gagal pengobatan : sebelum ada hasi uji resistensi diberikan obat lini 2 (contoh : 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15 - 18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin ), atau 2 RHZES / 1RHZE / 5 RHE TB paru kasus putus berobat : Berobat 4 bulan BTA saat ini (-)Klinis dan radiologi tidak aktif / ada perbaikan OAT dihentikanRadiologi aktif dan TB (+) OAT mulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama BTA saat ini (+)OAT mulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama Berobat < 4 bulan BTA (+) OAT mulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama BTA (-) foto toraks positif, OAT dilanjutkan TB paru kasus kronik : 2 RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan) MDR TB: sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau INH seumur hidup

REFERENSI1. Aditama T.Y., Soedarsono, Thabrani Z., et al. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006.2. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: InternaPublishing; 2009.