BAB IPENDAHULUANTumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak maupun ganas, mayoritas tumor eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktal pankreas. Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer pankreas dimana frekuensinya sebanyak 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari keganasan tumor epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang dari dua persen.1,2,3Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%), sisanya ditemukan pada korpus 15% dan tail 10%. Kanker pankreas sangat sulit didiagnosa pada stadium awal, gejalanya asimptomatik, lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer.4,5Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas yang agresif dan mempunyai kecenderungan mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh darah dan struktur yang berdekatan seperti perivaskuler, perineural, dan penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas sampai limfonodi, liver dan peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa dengan prognosis sangat jelek.6Dalam bidang radiologi banyak pemeriksaaan yang dapat digunakan dari pemeriksaan konvensional sampai pemeriksaan dengan memakai alat canggih untuk membantu menegakkan diagnosa keganasan pankreas. Dikenal beberapa pemeriksaan seperti USG doppler, CT Scan, MRI dan MRCP dapat membantu diagnosa kelainan pankreas yang melengkapi pemeriksaan radiologi sebelumnya. Pemeriksaan dengan USG merupakan pemeriksaan awal yang kemudian dapat diikuti pemeriksaan lainnya seperti CT Scan, MRI, dan MRCP untuk melengkapi pemeriksaan diagnostik sehingga didapat diagnosis yang lebih akurat untuk keganasan pada pankreasBAB IILAPORAN KASUS2.1Identitas pasienNama

: Tn. HYUmur

: 67 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: PetaniSuku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Lhok Seuntang, Aceh TimurNo CM

: 1-05-00-38Tanggal Masuk

: 30 April 2015

Tanggal Pemeriksaan: 13 Mei 20152.2Anamnesa

Keluhan Utama

: kuning seluruh tubuhKeluhan Tambahan: benjolan di perutRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan kuning pada mata dan seluruh tubuh sejak 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di seluruh tubuh. Pasien mengeluhkan timbul benjolan di perut sejak 6 bulan yang lalu, benjolan terasa membesar secara perlahan-lahan dan disertai nyeri yang hilang timbul. Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir. Mual ada, muntah tidak ada. Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat BAK seperti teh disangkal. BAB pucat seperti dempul. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 bulan terakhir, demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. Pasien sebelumnya sudah dirawat di RS Idi Aceh Timur selama 3 hari.Riwayat Penyakit Dahulu

: riwayat sakit kuning sebelumnya disangkalRiwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasienRiwayat pemakaian obat

: obat penurun panas2.3Pemeriksaan Fisik2.3.1Status Present

Keadaan Umum: Sedang

Tekanan Darah: 130/70 mmHg

Nadi

: 78 x / menit

Pernapasan

: 22 x / menit

Suhu

: 36.7C2.3.2 Status General

Kulit

Warna

: Sawo matangTurgor

: Kembali cepat

Ikterik

: (-)

Pucat

: (+)

Kepala

Rambut

: Hitam

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), mata cekung (-/-) pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga

: Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)Lidah

: Beslag (-)

Leher

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

Inspeksi

: Simetris, retraksi (-), bentuk dada normal, pernafasan thorakoabdominal.Paru ParuTabel 2.1 Pemeriksaan fisik paru

DepanKananKiri

PalpasiFremitus (N)Fremitus (N)

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikuler (+)Vesikuler (+)

Rhonchi (-)Rhonchi (-)

Wheezing (-)Wheezing (-)

BelakangKananKiri

PalpasiFremitus (N)Fremitus (N)

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikuler (+)Vesikuler (+)

Rhonchi (-)Rhonchi (-)

Wheezing (-)Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Denyut jantung tidak terlihat

Palpasi:Iktus kordis teraba di ICS V, 4 cm linea midclavicula sinistra.Perkusi: Batas batas jantung Atas : ICS II Kiri : 4 cm linea midclavicula sinistra

Kanan : Linea parasternalis dekstra

Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-).Abdomen

Inspeksi : Simetris, Distensi (-)

Palpasi: hepar / lien tidak teraba. Teraba benjolan di regio epigastrium dengan diameter 15 cm.

Auskultasi : Peristaltik normalGenetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaanAnus

: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas:

Tabel 2.2 Pemeriksaan ekstremitas

SuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Pucat(-)(-)(-)(-)

Edema(-)(-)(-)(-)

2.4Pemeriksaan Penunjang

2.4.1Pemeriksaan LaboratoriumHasil laboratorium (tanggal 30 April 2015) Hb

: 11,2 gr/dl

Ht

: 32%

Leukosit: 9.400/l

Trombosit: 259.000/l

Eritrosit: 4.000.000/l

KGDS

: 169 mg/dl

Ureum

: 18 mg/dl

Kreatinin: 0,58 mg /dl

Albumin: 2,60 gr/dl

Globulin : 3,20 gr/dl

Natrium (Na): 138 mmol/L Kalium (K): 2,7 mmol/L

Klorida (Cl): 94 mmol/L SGOT

: 193 U/L SGPT

: 112 U/L Bil. Total: 23,47 mg/dl Bil. Direct: 18,72 mg/dl Bil. Indirect: 4,75 mg/dl HBsAg

: negatif2.4.2 ImagingGambar 2.1 Foto thorax PA tanggal 30 April 2015

Gambar 2.2 USG Abdomen tanggal 5 Mei 2015

Gambar 2.3 CT-Scan abdomen non kontras tanggal 6 Mei 2015

Gambar 2.4 CT-Scan abdomen dengan kontras tanggal 6 Mei 2015

Ekpertise:

Foto toraks

: Normal

USG Abdomen Ginjal kanan dan kiri : tidak tampak kelainan Hepar : ukuran normal, intensitas echo parenchym normal, tepi reguler, sudut tajam, tak tampak massa/kista/nodul, tampak dilatasi sistem bilier Gall bladder : ukuran membesar, tampak sludge Lien : ukuran normal, intensitas echo parenchym normal, tak tampak massa solid/kistik Pankreas : ukuran normal, intensitas echo parenchym baik, tak tampak massa Vesica urinaria : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu/massa Prostat : volume normal, tak tampak kalsifikasi

Kesimpulan: Hidrops gall bladder dengan sludge gall bladder dan dilatasi sistem bilier dd/ 1. Cholangio Ca

2. Massa caput pancreasCT- Scan abdomen non kontras

- hepar besar dan bentuk normal dengan densitas heterogen, permukaan lobulared. Sistem bilier intra dan ekstra hepatika dilatasi -hydrops gall bladder-batas caput pancreas tidak jelas, tampaknya dengan SOL atau terinfiltrasi oleh SOL dari sekitar caput pankreas sekitar gall bladder-SOL dengan bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, spiculated dan dengan nekrosis sentral-batas dengan lobus kanan hepar hilang, tampaknya infiltrasi ke RLL-batas dengan interloops sekitar epigastrium hilang, tampaknya terisi oleh SOL

-batas dengan duodenum / gaster bagian bawah (pylorus) hilang

CT- Scan abdomen dengan kontras

post kontras IV: tak tampak kontras dengan enhancement yang abnormal post kontras dengan enhancement inhomogen

Kesimpulan :- observasi Ca di regio epigastrium

sangat mungkin : Ca caput pancreas dengan infiltrasi percontinuitatum ke mesenterium interloops

2.5Differential Diagnosis- Pankreatitis- Pancreatic Pseudocyst

- Cholangio carcinoma2.6Terapi

Diet cair sonde 6x200cc/hr IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

IVFD Futrolit 30 gtt/i

IV Fosmycin 2 gr/12 jam IV Novalgin 1amp/8 jam

IV Ranitidin 1 amp/8 jam Urdafalk 2x1 tablet Cholestemmine 3x1

KSR tablet 1x600 mg

2.7 PrognosisQuo ad vitam: dubia ad malam Quo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanactionam: dubia ad malamBAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1Definisi

Kanker kaput pankreas adalah suatu keganasan yang terjadi di bagian kaput pankreas, sebagian besar adalah dari jenis duktal adenokarsinoma. Kanker kaput pankreas sering menyebabkan penyumbatan pada duktus kholedekus dan duktus pankreatikus, biasanya juga memberikan infiltrasi ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya.3.2Insiden

Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-kira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker. Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1 dengan usia antara 60-70 tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker. Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun.3.3Anatomi dan Fisiologi3.3.1 Anatomi PankreasPankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava inferior, procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik superior. Permukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior. Tail dari pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10

Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70 tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8

Gambar 3.1 Anatomi Pankreas

3.3. 2 Vaskularisasi dan Persyarafan Pankreas Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatiko-duodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus beranastomose dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.8

Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas. Serat post ganglionik dari sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus. 8,10Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzim pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet Langerhans. 10

Gambar 3.2 Vaskularisasi Pankreas3.4Etiologi

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.1,83.5Patogenesis Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2 dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin pankreas.7, 9

3.8Klasifikasi

Keganasan pada pankreas yang terbanyak adalah duktal adenokarsinoma dan merupakan 70 90 % dari seluruh keganasan pada pankreas. Duktal adenokarsinoma biasanya terlihat sebagai massa solid dengan perfusi vasculer yang kurang dibandingkan dengan parenkim pankreas normal. Kurang lebih 70 % terletak pada kaput, kolum dan prosesus unsinatus dan sering menyebabkan penyumbatan pada duktus kholedekus dan duktus pankreatikus. Biasanya tumor ini memberikan infiltrasi ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya.

Tumor pankreas yang agak jarang adalah kisadenoma dan biasanya terletak pada korpus dan kauda pankreas, Kisadenoma mempunyai 2 tipe yaitu tipe musimus dan serosa. Yang lebih sering adalah tipe musinus (makrokistik adenoma) dan tendensi untuk menjadi ganas. Dan tipe ini biasanya terdiri dari satu atau lebih kista dengan diameter biasanya lebih dari 2 cm dengan dinding yang menebal dan kemungkinan dengan kalsifikasi.

Islet cell tumor relatif jarang, ada 2 tipe yaitu insulinoma dan gastrinoma. Gastrinoma biasanya ganas dan vascularisasi yang kurang dibandingkan dengan insulinoma, letaknya biasanya pada kaput pankreas. Tumor pankreas di luar kaput pankreas tidak memberikan gejala klinis yang khas untuk waktu yang cukup lama.3.9Manifestasi Klinis Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1 Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy. 8,10

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,103.10Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin serum dan transaminase, serta pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Kemudian dapat ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda tumor CEA (Carcinoembrionic antigen) dan CA 19-9, yaitu level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9. Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. Sensitifitas dari CEA rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.2. Ultrasonografi (USG)Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail. Jika massa cukup besar akan mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal. Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor. 11, 12

Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.13,14Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik.11,12,13,14Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis. Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah. 9

Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain (peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi). Taylor dan Coworkers melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari 3 pada karsinoma pankreas. Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.13 Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoechoic yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9

Gambar 3.3 A. Pot. Longitudinal oblique; tampak duktus koledokus melebar (panah besar) akibat sumbatan oleh massa (M) karsinoma pankreas (panah kecil). Panah melengkung menunjukan a. hepatika yang terletak tepat didepan v. porta (PV) B. Pot. Transversal; tampak pelebaran duktus pankreatikus (panah) akibat sumbatan massa di kaput pankreas (panah tipis). Pada lobus kiri tampak pelebaran duktus bilier intrahepatic C. Pot. Longitudinal sagital; tampak kelenjar getah bening di juxtapankreatik (panah terbuka) tepat didepan tr. Coeliakus (ca) arah cephalad dari pankreas. Tampak double duct sign yaitu pelebaran duktus pankreatikus (panah) dan duktus bilier intrahepatic (panah melengkung)D. CT scan memperlihatkan double duct sign, M = massa.3. CT-SCAN

Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi. Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar. Tehnik MS CT memungkinkan dilakukan berbagai fase dengan pemberian kontras dalam waktu yang lebih singkat serta kualitas imejing yang lebih baik. Sedangkan CT angiografi pada beberapa penelitian memperlihatkan adanya peningkatan kemampuan dalam mengidentifikasi invasi ke vena jika dibandingkan dengan pemeriksaan CT konvensional saja, akan tetapi tidak memperbaiki kemampuan dalam mendeteksi invasi ke arterial. Pada pemeriksaan CT yang perlu diperhatikan adalah perubahan bentuk dan ukuran, perubahan attenuasi, obliterasi peripankreatik fat serta hilangnya struktur normal disekitarnya. CT scan juga dapat melihat infiltrasi ke kelenjar getah bening, dilatasi duktus pankreatikus, kista pankreas dan obstruksi duktus koledokus.

Perubahan bentuk dan kontur tampak pada 95% kasus keganasan pankreas. Lesi bervariasi bisa berbentuk massa fokal atau eksentrik, permukaan yang halus atau lobulated dan difus. Nilai attenuasi normal berkisar antara 30 50 HU. Pada keganasan pankreas 83% tampak attenuasi yang lebih rendah disebabkan adanya proses nekrosis, tetapi pada beberapa kasus tidak menunjukan adanya perubahan attenuasi. Adanya nekrosis pada tumor pankreas harus dibedakan dengan pseudokista pada pankreatitis. Umumnya pada tumor pankreas, nekrosis tampak berdinding tebal dengan sentral attenuasi yang lebih tinggi. Sementara pada pseudokista pankreatitis, tampak berbatas tegas dengan attenuasi yang lebih rendah dan homogen. Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhanced fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, ill-defined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi. Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atropi kauda pankreas dan gambaran caput yang membesar.1,17,19

Gambar 3.4 Gambaran CT-Scan abdomen yang memperlihatkan pankreas normal17

Gambar 3.5. Terdapat gamabaran massa ill-defined di badan pankreas dengan atropi distal pankreas (panah kuning), kista renal dapat juga tervisualisasi (panah hijau).19

Gambar 3.6 Tampak gambaran massa hipoattenuasi pada massa dan ill-defined (panah kuning) dan terdapat pelebarn duktus pankreas (panah hijau).19

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) semakin banyak digunakan untuk mengevaluasi kanker pankreas. Protokol pemeriksaan konvensional MRI untuk pankras adalah gambaran T1W (T1-Weighted), T2W (T2-Weighted), MRCP dan pemeriksaan kontras secara dinamik pada fase arteri. Pada MRI, temuan pada adenokarsinoma adalah massa hipointens pada T1W dan hiperintens pada T2W dan fat supressed T1W. Akan tetapi, kemampuan evaluasi kanker pankreas sama dengan dual phase multidetector CT, gambaran anatomi pohon saluran empedu dan duktus pankreas lebih baik dan sebanding dengan ERCP. MRI dengn kontras angiogrphy atau venography dpat menunjukkan adanya kelainan pembeluh darah pada kanker pankreas.1,20

Gambar 3.7 Gambaran MRI T1W tampak area hipodens di kaput pankreas (A), pada T2W tampak massa hiperintens (B), dan pada fat supressed T1W tampak massa hiperintens yang lebih jelas (C) .20

Gambar 3.8 Gambaran MRI pada adenokarsinom pankreas dengan metatasis ke hepar.205. Magnetik Resonance Cholangiopancreotography (MRCP)

MRCP adalah merupakan teknik Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang relatif baru dan dapat memberikan hasil/imaging traktus bilirais, duktus pankreatikus dan kandung empedu tanpa memakai kontras media, tidak invasif dan tanpa radiasi. Keunggulan MRCP adalah dapat melihat bagian proximal dari suatu obstruksi saluran empedu yang tidak dapat dilihat pada ERCP dan juga dapat menghindari sepsis yang terjadi pada ERCP sehubungan dengan penyuntikan zat kontras ke dalam daerah obstruksi. MRCP dapat melihat dengan jelas lokasi obstruksi akibat keganasan pankreato biliaris. Keganasan pada pankreas terutama pada kaput pankreas akan terlihat tiba- tiba adanya obstruksi setinggi kaput pankreas dengan double duct signyaitu pelebaran duktus biliaris dan duktus pankreatikus akibat penekanan dari massa (Mass efect).

Morfologi dari obstruksi dapat membantu untuk menentukan diagnosa dari pankreatitis kronis atau proses keganasan. Secara umum obstruksi akibat proses keganasan pankreas memberikan gambaran sebagai mouse tail yaitu secara tiba-tiba terjadi pengecilan kaliber dari duktus. Sedangkan pada pankreatitis kronis stenosis dari duktus terjadi secara berharap dan dilatasi dari duktus ireguler dengan beaded appearance (perubahan dilatasi dan stenosis).

Seperti pada kholangiokarsinoma, maka pada keganasan pankreas pun memerlukan MRI konvensional untuk diagnosa pasti dan untuk mengetahui perluasan dari massa ke jaringan sekitarnya. Pada keganasan traktus biliaris pada MRCP akan terlihat obstruksi yang mendadak dengan dilatasi duktus dibagian atasnya. Begitu juga panjang serta morfologi dari striktur dapat dinilai oleh MRCP, walaupun kadangkadang ada keterbatasan dari MRCP menentukan dengan jelas keadaan asimeris atau iregularitas dinding striktur, disini tampaknya ERCP lebih unggul. Keganasan pada pankreas terutama pada kaput pankreas akan terlihat tibatiba adanya obstruksi setinggi kaput pankreas dengan double duct sign yaitu pelebaran duktus biliaris dan duktus pankreatikus akibat penekanan dari massa (Mass effect).21,22

Gambar 3.9 Tampak striktur (panah panjang) pada saluran empedu di kepala pankreas dan dilatasi saluran empedu (panah pendek) dan saluran pankreas (panah)22

Gambar 3.10 Tampak gambaran klasik double duct sign dengan dilatasi kedua CBD dan saluran pankreas (panah) dan distensi kandung empedu226. Endoskopik Sonografi (Endoscopic Ultrasonography/EUS)

Endoskopik sonografi (endosonografi) adalah metode pemeriksaan yang cukup akurat untuk mendiagnosa tumor pankreas dan stadium lokal, dapat mendeteksi tumor dengan ukuran < 3cm. Pemeriksaan dilakukan dengan memakai probe 25mm dengan frekuensi 7,5 12 MHz. Probe dimasukkan kedalam duodenum dan diposisikan untuk melihat keseluruhan target organ. Saat alat ditarik ke bulbus duodenum dapat terlihat kaput pankreas, v. porta dan daerah sekelilingnya. Sedangkan untuk melihat korpus, kauda, v. lienalis dan trunkus coeliakus, dilakukan dari korpus dan fundus gaster. Gambaran yang diperoleh berupa massa hipoekoik dengan atau tanpa batas yang jelas, dan kontur yang irreguler.1,18

Gambar 3.11 Gambar EUS adenokarsinoma pankreas18

Gambar 3.12 Gambaran EUS pada adenokarsinoma pada saat pengambilan sampel biopsi dengan panduan EUS.18

7.Intravaskular Ultrasonography (IVUS)

Intravascular Ultrasonografi (IVUS) adalah teknik dimana probe USG dengan frekuensi tinggi dalam kateter dengan diameter kecil dimasukkan kedalam lumen vaskular. Tumor dikatakan mengenai v. porta jika tampak bersatu dengan dinding vena dan/atau menonjol kedalam lumen, dan jika tumor menempel pada dinding vena tanpa dipisahkan oleh jaringan normal diantaranya. Pankreas normal tampak sebagai jaringan dengan intensitas echo sedang, sementara lemak periporta dan dinding vena porta tampak hiperechoic.178. Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP)

ERCP dapat mengetahui dan menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi. Selain itu, dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.1

Gambar 3.13 Tampak obstruksi duktus biliaris oleh penekanan mass adenokarsinoma pankreas

9.Radiografi (gastroduodenografi)

Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Pada kanker pankreas dapat dijumpai kelainan berupa pelebaran lengkung duodenum, filling defect pada bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding duodenum), bentuk angka 3 terbalik karena pendorongan kanker pankreas yang lebih besar pada duodenum diatas dan dibawah papila vateri.14

Gambar 3.14 gambaran berupa kesan halus terlokalisir akibat kauda pankreas yang bengkak karena sumbatan duktus pankreas akibat karsinoma caput pankreas.14

Gambar 3.15. Gambaran filling defect pada bagian kedua dudenum dengan gambaran spiky yang menunjukan adanya pankreas karsinoma13.11StagingStaging kanker pankreas umumnya berdasarkan klasifikasi TNM (Tumor, Nodul, Metastase), yaitu1 :

Tumor :

T1 : terbatas pada pankreas, 2cm

T3 : meluas ke duodenum atau saluran empedu

T4 : meluas ke v.porta, v. Mesentrika anterior dan superior, lambung, limpa, dan kolon

Nodul:

N0 : tidak ada metatasis ke kelenjer limfe regional

N1 : adametastasis ke kelenjar limfe regional

Metatasis:

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : ada metastasis jauh (hepar, paru)

Dalam klinis kanker pankreas dibedakan dalam 4 stadium yaitu1:

1. Stadium 1 : (T1-2, N0, M0) tumor terbatas pankreas

2. Stadium 2 : (T3, N0, M0) tumor meluas ke duodenum dan/atau saluran empedu diluar pankreas, tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional

3. Stadium 3 : (T1,2,3, N1, M0) seperti stadium 2 ditambah metastasis kelenjar limfe regional

4. Stadium 4A : (T4, N0-1, M0) tumor lokal lanjut meluas ke pembuluh darah sekitar,lambung, limpa, tanpa/dengan metastasis ke kelenjar limfe regional

5. Stadium 4B : (T1,2,3, N0-1, M1) metastasis jauh (hepar, paru)

3.12Diagnosis Banding Diagnosis banding dari karsinoma kaput pankreas yaitu:

- Pankreatitis- Pancreatic Pseudocyst

- Cholangio carcinoma

3.13 TatalaksanaTerdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik. Reseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%, namun hanya bisa pada kasus kanker pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus. Bedah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan perendoskopik.1 Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus dimana invasi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus, arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai resectabel. Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan. Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Meskipun tumor marker CA 19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan staging termasuk US, contrast MDCT, MRI, PET CT, ERCP dan endoscopic ultrasound (EUS). Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis suspek kanker pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik, pasien yang didiagnosa kanker pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor ini dan membutuhkan screening.4 Pada beberapa pasien, diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau FNA dapat dilakukan. Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.8

3.14 Komplikasi

1.Gangguan metabolism glukosa2. Jaundice

3.Nyeri

4.Metastasis3.14 Prognosis

Prognosis berarti hasil yang diharapkan dari suatu penyakit. Prognosis tergantung pada stadium kanker, lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti usia, kebugaran dan riwayat kesehatan.

Secara umum, lebih cepat suatu kanker didiagnosis, semakin baik prognosisnya. Hal ini karena kanker mungkin belum menyebar di luar pankreas dan pengobatan dapat dimulai lebih awal. Namun, kanker pankreas dan tumor terutama eksokrin, biasanya tidak ditemukan sampai tiba pada stadium lanjut karena gejalanya tidak jelas atau tidak diketahui. Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18 bulan. Faktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah. Jika tepi bersih kira-kira 20% survival lebih dari 5 tahun. Banyak pasien dengan kanker pankreas meninggal dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun hanya 10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor. Kanker stadium lanjut lebih sulit untuk mengobati berhasil, tetapi pengobatan paliatif dapat meringankan berbagai gejala dan membantu meningkatkan kualitas hidup

33