BAB 3LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENInisial: SN / 636324Umur: 36 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Sipintuangan dolok PardameanPendidikan terakhir: SMPAgama: IslamSuku: BatakPekerjaan: WiraswastaStatus: Sudah Menikah Tanggal masuk: 7 April 2015

2. ANAMNESIS PENYAKITKeluhan Utama: Kuning pada seluruh tubuh.Telaah: Hal ini sudah dialami os sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya sejak 3 bulan yang lalu kuning hanya dijumpai di mata dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Keluhan BAK seperti teh pekat dijumpai 1 bulan ini. Keluhan BAB seperti dempul (-), lendir (-), darah (-). Gatal- gatal pada kulit (+). Nyeri perut kanan atas sudah dialami os 3 bulan ini, nyeri timbul mendadak. Keluhan mual (+), muntah (+). Nafsu makan menurun dijumpai. Penurunan berat badan dijumpai kurang lebih 16 kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-), riwayat demam (-) riwayat konsumsi alkohol berlebihan sejak usia muda (-).3 bulan yang lalu, os sudah dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP HAM, sudah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen serta CT Scan Abdomen dan didiagnosis dengan Obstructive Jaundice ec suspek Ca Caput Pankreas dan dirujuk ke Bagian Bedah RSUP HAM untuk tatalaksana selanjutnya.Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Penyakit Keluarga : -Riwayat Operasi: -Riwayat Penggunaan Obat: -Riwayat Alergi : -

3. STATUS PRESENSSensorium: Compos mentis Tekanan darah: 110/70 mmHgHeart rate: 86 x/menit Temperature: 37,5oCRespiration rate: 20 x/menit Skala Nyeri: VAS 4

4. PEMERIKSAAN FISIKKepalaMata: Conjungtiva anemis (+/+), sklera Ikterik (+/+), refleks pupil (+/+), isokor kiri dan kanan.T/H/M: Dalam batas normalLeher: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), Pembesaran tiroid (-)

Thorax: Inspeksi: Simetris fusifomis,kulit kuning (+)Palpasi: SF kanan = kiri , nyeri (-)Perkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:Vesikuler(+/+), Rhonki (-), Wheezing (-).Batas Jantung: Atas: Intercosta sinistra IIKiri: Intercosta sinistra V, 1 cm midclavicular sinistraKanan: Intercosta dextra IV parasternalis dextra

Abdomen:Inspeksi:Distensi (+), skar (-).Perkusi:Beda pada regio hipocondrium kananPalpasi:Teraba massa pada regio hipokondrium kanan, konsistensi padat, permukaan rata, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan.Auskultasi:Peristaltik (+) N

ExtremitasSuperior: Ikterik di telapak tangan. Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Inferior: Ikterik di telapak kaki. Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (7 April 2015)Pemeriksaan13/03/15Nilai Normal

Darah lengkap

Hb (gr%)7,713,2- 17,3

RBC (106/mm3)3,194,2- 4,87

WBC (103/mm3)19,944,5-11,0

HT (%)30,543-49

PLT (103/mm3)392150-450

PCT (%)0,33

PDW (fL)10,2

Neutrofil (%)52,337-80

Limfosit (%)27,320-40

Monosit (%)11,42-8

Eosinofil (%)5,31-6

Basofil (%) 0,90-0,1

KGD adr (mg/dL)105