Dislokasi Sendi pada Caput FemurAjeng Aryuningtyas Dewanti102012259 E6e-mail: ajengaryuningtyas@ymail.comMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510No. Telp (021) 5694-2061

Pendahuluan1.1 Latar BelakangDislokasi adalah keluarnya kepala sendi dari mangkuknya. Dislokasi ini dapat terjadi hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). Karena keluar dari tempatnya, maka sendi itupun menjadi terganggu, selain terganggu juga akan terasa nyeri. Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera. Sebuah sendi yang pernah mengalami dislokasi, ligamen-ligamennya biasanya menjadi kendor, akibatnya sendi itu akan mudah mengalami dislokasi kembali. Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang (fraktur). Fraktur merupakan suatu gangguan pada kontinuitas tulang. Fraktur dapat menyebabkan disfungsi organ tubuh atau bahkan dapat menyebabkan kecacatan atau kehilangan fungsi ekstremitas permanen.1 TujuanTujuan penulisan makalah ini adalah untuk membantu mahasiswa kedokteran dalam memahami dislokasi dan fraktur yang terjadi mulai dari jenis, penyebab hingga penanganannya.SkenarioSeorang laki- laki berusia 30 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri hebat pada pangkal tungkai kanannya sejak 3 jam yang lalu setelah terjatuh dari pohon dengan ketinggian sekitar 3 meter. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit berat, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio femur dextra, tampak femur dextra dalam posisi sedikit fleksi, adduksi dan internal rotasi, edema, nyeri tekan (+), pada palpasi femur, tidak ditemukan adanya krepitasi dan fragmen tulang.Pembahasan AnamnesisAnamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik pasien yang dapat dilakukan pada pasiennya sendiri (auto) atau pada keluarga terdekat (allo). Rekam medik yang dilakukan meliputi:a. Identitas: nama, umur, jenis kelamin, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga, dan lain-lain) dan keandalan pemberi informasi.b. Keluhan utama: keluhan yang dirasakan pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.c. Keluhan penyerta: keluhan lain yang menyertai keluhan utama.d. Riwayat penyakit dahulu (RPD): bertanya apakah pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini atau tidak.e. Riwayat penyakit sekarang (RPS): cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. f. Riwayat penyakit keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup/meninggal) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga.g. Riwayat obat: riwayat penggunaan obat yang telah dikonsumsi.h. Riwayat sosial: stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan).1Dari kasus yang diperoleh, didapatkan anamnesis sebagai berikut:a) Identitas Jenis kelamin: laki-laki. Umur: 30 tahun.b) Keluhan utama Pasien mengeluhan nyeri hebat pada pangkal tungkai kanannya sejak 3 jam yang lalu.c) Keluhan penyerta Bertanya pada pasien apakah ada keluhan lain, selain keluhan utamanya.

d) Riwayat penyakit dahulu Bertanya apakah pasien pernah mengalami kejadian patah tulang dan keluarnya kepala sendi dari mangkuknya (dislokasi) atau tidak.e) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh nyeri akibat terjatuh dari pohon dengan ketinggian sekitar 3 meter.f) Riwayat penyakit keluarga Bertanya apakah di dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami penyakit patah tulang dan dislokasi atau tidak.g) Riwayat obat Bertanya tentang obat apa saja yang telah dikonsumsi sebelumnya.h) Riwayat sosial Bertanya tentang gaya hidupnya sehari-hari di lingkungan tempat tinggal atau tempat kerja, pendidikan yang dimiliki, serta status ekonominya. PemeriksaanSetelah anamnesis selesai, dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik diawali dengan pemeriksaan obyektif tentang hal-hal yang terukur yaitu tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, suhu, dan tingkat kesadaran.2Pada kasus didapatkan hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut: a. Tanda-tanda vital: normalb. Keadaan umum: sakit beratc. Look/Inspeksi: edema, tampak femur dextra dalam posisi sedikit fleksi, adduksi dan internal rotasi.d. Feel/Palpasi: krepitasi& fragmen tulang (-), nyeri tekan (+).e. Movement/pergerakan: gerakan aktif sakit, gerakan pasif sakit.2. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang untuk pasien yang diduga menderita dislokasi caput femur tertutup dextra dapat dilakukan melalui pemeriksaan rontgen femur dextra. Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi dengan mengetahui arah atau jenis dislokasi dan apakah disertai dengan fraktur atau tidak. Oleh karena itu, minimal diperlukan 2 proyeksi yaitu anteroposterior (AP) dan AP lateral. Untuk fraktur baru, tujuan dilakukannya foto rontgen adalah untuk melihat jenis dan kedudukan fraktur serta mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung. Oleh karena itu, perlu tampak seluruh bagian tulang.3 Working Diagnosis (WD)Dislokasi merupakan gangguan persendian yang menyebabkan sendi bergeser dari kedudukan semula. Dislokasi terjadi ketika gerakan memutar membuat tulang tertarik keluar dari posisi normalnya dalam sendi. Fraktur dapat sekaligus terjadi dan ligamen di sekitarnya bisa terkoyak.Dislokasi sendi biasanya terjadi setelah trauma berat. Untuk dislokasi akibat trauma, terdapat nyeri terkait yang nyata, pembengkakan, dan gerak sendi yang terganggu. Dislokasi terasa sangat menyakitkan dan rasa nyeri bertambah jika sendi digerakkan. Biasanya terjadi kelainan bentuk dan bengkak di sekitar sendi. Apabila mengalami dislokasi sendi, diperlukan penanganan medis secepatnya. Rontgen dapat dilakukan untuk memeriksa tanda-tanda patah tulang. Apabila tidak terjadi patah, tulang yang bermasalah biasanya digeser kembali ke posisi semula. Obat penghilang rasa sakit dan obat penenang dapat diberikan selama proses ini dilakukan. Sendi tersebut kemudian tidak boleh digerakkan selama beberapa minggu dan memerlukan fisioterapi saat mulai menggerakkannya. Kadang-kadang operasi dilakukan untuk membantu menstabilkan sendi.4

Gambar 1. Perbedaan Sendi Normal dan Dislokasi SendiDengan sering ditemukannya kasus dislokasi sendi panggul yang merupakan suatu trauma yang hebat, maka dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis, yaitu:5

Dislokasi Posterior1. Sendi panggul dalam posisi flexi, adduksi dan internal rotasi2. Tungkai tampak lebih pendek3. Teraba caput femur pada panggul Dislokasi Anterior1. Sendi panggul dalam posisi exorotasi, extensi, dan abduksi2. Tak ada pemendekan tungkai3. Benjolan di depan daerah inguinal dimana caput femur dapat diraba dengan mudah4. Sendi panggul sulit digerakkan `Dislokasi Sentral1. Posisi panggul tampak normal, hanya sedikit lecet di bagian lateral2. Gerakan sendi panggul terbatasDislokasi Posterior KlasifikasiKlasifikasi penting untuk rencana pengobatan, menurut Thompson Epstein: Tipe I: dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kecil Tipe II: dislokasi dengan fragmen tunggal yang besar pada bagian posterior asetabulum Tipe III: dislokasi dengan fraktur bibir asetabulum yang komunitif Tipe IV: dislokasi dengan fraktur dasar asetabulum Tipe V: dislokasi dengan fraktur kaput femur. Gambaran KlinisPenderita biasanya datang setelah trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol kebelakang dalam posisi adduksi, fleksi, dan rotasi interna. Terdapat pemendekan anggota gerak bawah.

Dislokasi Anterior Gambaran KlinisKaki berada dalam posisi external rotasi, abduksi dan sedikit fleksi. Tidak terjadi pemendekan kaki, dikarenakan perlekatan rectus femoris mencegah pemendekan caput bergerser ke atas. Jika dilihat dari samping tonjolan anterior pada caput yang berdislokasi sangat jelas. Caput yang menonjol mudah diraba dan gerakan pinggul tak dapat dilakukan.Dislokasi Sentral Gambaran KlinisDidapatkan perdarahan dan pembengkakkan di daerah tungkai bagian proksimal tapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.5

Differential Diagnosis (DD)Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang baik yang bersifat total maupun sebagian. Fraktur terjadi akibat tekanan yang kuat diberikan pada tulang normal atau tekanan yang sedang pada tulang yang terkena penyakit, misalnya osteoporosis.6Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan mengakibatkan penderita jatuh dalam syok.Klasifikasi fraktur femur dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu :1. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan)a. Fraktur Tertutup (Simple), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasib. Fraktur Terbuka (Compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.6

2. Berdasarkan komplit atau ketidaklomplitan fraktur. a. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. b. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang panjang.63. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma. a. Fraktur Transversa: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi juga.c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain. e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya di tulang.64. Berdasarkan jumlah garis pataha. Fraktur Komunitiva: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.65. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap tetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh. b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen.6. Berdasarkan posisi fraktur, sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian yaitu 1/3 proksimal, 1/3 medial dan 1/3 distal.6

Gambar 2. Jenis-Jenis Fraktur Etiologi DISLOKASIDislokasi disebabkan oleh:1. Cedera olahragaOlah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya: terperosok akibat bermain ski, senam, volley, dll.2. Trauma yang tidak berhubungan dengan olah ragaBenturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi.3. Terjatuh Akibat kelainan pertumbuhan sejak lahir Trauma akibat kecelakaan Terjadi infeksi disekitar sendi Terjatuh dari ketinggian FRAKTURFraktur dapat terjadi karena:1. Trauma Sebagian fraktur terjadi karena kekuatan yang tiba-tiba dan berlebih yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekanan, dll. Bila terjadi kekuatan langsung tulang bisa patah pada tempat yang terkena, jaringan lemak juga pasti rusak.2. PemukulanMenyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit.3. Penghancuran Menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lemak yang luas.4. Kelelahan/tekanan berulang-ulangRetak dapat terjadi pada tulang, keadaan ini dapat terjadi pada tibia/fibula, radius/ ulna. Biasanya pada olahragawan/atlit (bola volley, senam, bola basket).5. Fraktur stress/fatique fracture akibat peningkatan drastis tingkat latihan.1 EpidemiologiFraktur dan dislokasi femur mempunyai insiden yang cukup sering, sehubungan dengan meningkatnya umur, angka kejadian semakin kecil, dan lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Pada orang dewasa terjadi pada usia produktif antara 17-50 tahun dan insidennya lebih banyak pria dibandingkan dengan wanita.1 Patofisiologi Dislokasi Posterior Mekanisme TraumaCaput femur dipaksa keluar ke belakang acetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau semifleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras benda yang ada di depan lutut.5Dislokasi Anterior Mekanisme TraumaDislokasi anterior terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian atau trauma dari belakang pada saat berjongkok dan posisi penderita dalam keadaan abduksi yang dipaksakan, leher femur menabrak asetabulum dan terjungkir keluar melalui robekan pada kapsul anterior.5

Dislokasi Sentral Mekanisme TraumaDislokasi sentral terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana panggul dalam keadaan abduksi.5Fraktur Mekanisme TraumaFraktur terjadi bila interupsi dari kontinuitas tulang, biasanya fraktur disertai cidera jaringan disekitar ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persyarafan. Tulang yang rusak mengakibatkan periosteum pembuluh darah pada korteks dan sumsum tulang serta jaringan lemak sekitarnya rusak. Keadaan tersebut menimbulkan perdarahan dan terbentuknya hematom dan jaringan nekrotik. Terjadinya jaringan nekrotik pada jaringan sekitar fraktur tulang merangsang respon inflamasi berupa vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera. Tahap ini merupakan tahap awal pembentukan tulang. Berbeda dengan jaringan lain, tulang dapat mengalami regenerasi tanpa menimbulkan bekas luka.7 Komplikasi Dislokasi Posterior Komplikasi a. Komplikasi dini: kerusakan pada kaput femur, kerusakan pada pembuluh darah, dan fraktur diafisis femur.b. Komplikasi lanjut: nekrosis avaskuler, osteoarthritisDislokasi Anterior Komplikasi Komplikasi yang sering didapatkan yaitu nekrosis avaskular.Dislokasi Sentral KomplikasiA. Kerusakan alat alat dalam panggul yang dapat terjadi bersama sama fraktur panggul.B. Kaku sendi merupakan komplikasi lanjut.C. Osteoartritis.Fraktura. MalunionSuatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya.b. Non-unionKegagalan pada proses penyambungan tulang sehingga tulang tak dapat menyambung.c. Delayed unionProses penyembuhan tulang berjalan dalam waktu lama dari waktu yang diperkirakan.d. InfeksiPaling sering menyertai fraktur terbuka.e. Cidera vaskuler dan sarafKedua organ ini dapat cidera akibat ujung patahan tulang yang tajam.f. Fat-embolic syndrome/embolik lemakTerjadi setelah 24-48 jam setelah cidera, ditandai distress pernapasan, tachikardi, tachipnoe, demam, edema paru, dan akhirnya kematian.g. Pressure sore (borok akibat tekanan)Akibat gips/bidai yang memberi tekanan setempat sehingga terjadi nekrosis pada jaringan superficial.h. OsteomyelitisInfeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum/korteks tulang dapat berupa hematogenous. Pathogen masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus atau selama operasi.

i. Nekrosis avaskulerFraktur mengganggu aliran darah ke salah satu fragmen sehingga fragmen tersebut mati. Sering terjadi pada fraktur caput femoris.j. Kerusakan arteriDitandai adanya denyut, bengkak, pucat pada baigan distal fraktur, nyeri, pengisian kapiler yang buruk. Kerusakan arteri dapat disertai cidera pada kaki, saraf dan otot visera (thoraks dan abdomen).k. ShockPerdarahan selalu terjadi pada tempat fraktur dan perdarahan ini dapat hebat sehingga terjadilah shock.7 Penatalaksaan Dislokasi Posterior Gambaran RadiologisDengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakah dislokasi disertai fraktur atau tidak. Pengobatan Dislokasi harus direposisi secepatnya dengan pembiusan umum disertai relaksasi yang cukup.5 Dislokasi Anterior Gambaran RadiologisPemeriksaan foto rontgen posisi AP pada dislokasi anterior sering kurang jelas dan untuk itu diperlukan pula foto lateral. PengobatanDilakukan reposisi seperti pada dislokasi posterior kecuali pada saat fleksi dan tarikan tungkai pada dislokasi posterior, dilakukan adduksi pada dislokasi anterior.5Dislokasi Sentral Pemeriksaan RadiologisDengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul.

PengobatanSelalu diusahakan untuk mereposisi fraktur dan mengembalikan bentuk asetabulum ke bentuk normalnya.5Penatalaksanaan dislokasi secara umum dilakukan reposisi, dan dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tempat kejadian tanpa anastesi, atau dapat di reposisi dengan anastesi lokal dan obat penenang misalnya valium, namun untuk dislokasi sendi besar memerlukan anastesi umum.Fraktur1. Penatalaksanaan fraktur prinsipnya adalah dengan 4-R:i. Recognisi: riwayat dari terjadinya fraktur sampai didiagnosa frakturii. Reduksi: upaya memanipulasi fragmen tulangiii. Retensi: memelihara reduksi sampai penyembuhan iv. Rehabilitasi: upaya untuk pencapai kembali fungsi tulang secara normal 2. Beberapa intervensi yang diperlukan Intervensi Terapeutik atau konservatif ImmobilitasDilakukan dalam jangka waktu berbeda-beda untuk kesembuhan fragmen yang dipersatukan dengan pemasangan gips. Memberikan kompres dingin untuk menentukan perdarahan, edema dan nyeri Meninggikan tungkai untuk menurunkan edema nyeri Kontrol perdarahan dan memberikan penggantian cairan untuk mencegah shock. Traksi untuk fraktur tulang panjangSebagai upaya menggunakan kekuatan tarikan untuk meluruskan dan immobilisasi fragmen tulang. Reposisi tertutup atau fiksasi dengan gipsPada fraktur supra kondilus, reposisi dapat dilaksanakan dengan anestesi umum atau lokal. Pemberian Diet Pemberian diet TKTP dan zat besi untuk mencegah terjadinya anemia. Intervensi farmakologis Anestesi lokal, analgesik narkotik, relaksasi otot atau sedative diberikan untuk membantu pasien selama prosedur reduksi tertutup. Analgesik diberikan sesuai petunjuk untuk mengontrol nyeri pada pasca operasi ATS diberikan pada pasien tulang complicated.1 PrognosisPrognosis dislokasi femur dextra tertutup yaitu dubia ad bonam (meragukan ke arah baik). Penderita dislokasi femur setelah mendapatkan terapi latihan yang tepat diharapkan kemampuan fungsional anggota geraknya menjadi lebih baik.8Penutup Kesimpulan Berdasarkan pembahasan di atas, maka hipotesis diterima yaitu pasien menderita dislokasi caput femur dextra. Dislokasi femur adalah keluarnya kepala sendi dari mangkuknya, yang bisa terjadi akibat cedera traumatik dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Dari kasus yang diperoleh, dapat disimpulkan bahwa penyebab pasien menderita penyakit ini yaitu trauma langsung akibat kecelakaan terjatuh dari pohon.Daftar Pustaka 1. Swartz, Mark H. Intisari buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.2-8.2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.62-5.3. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison: Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. 13rd ed. Vol.1. Jakarta: EGC;1999.p.90. 4. Davies K. Buku pintar nyeri tulang dan otot. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.108.5. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Ed 3. Jakarta: Yasif watampone; 2012.h.22-70.6. Grace PA, Norley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.85.7. Walton RE, Torabinejad M. Prinsip & ilmu praktik ilmu endodonsia. Jakarta: EGC; 2008.p.562-5.8. Hayes, Peter C. Buku saku diagnosis dan terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.h.317-8.

15