BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

1.1. Identitas Penderita

Nama penderita : By. Ny. S

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : laki-laki

No. CM : 07.66.36

Bangsal : Perinatologi

Tanggal Masuk : 9 Juli 2014

1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah : Tn. K

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Swasta

NamaIbu : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 10 Juli 2014 jam 15.00 terhadap ibu

penderita yang dilakukan di ruang Melati serta didukung catatan medik.

a. Keluhan utama : menangis kurang kuat

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Lahir bayi dari ibu G3P2A0 hamil 42 minggu, lahir spontan atas indikasi KPD 8 jam

dan serotinus, tidak ada lilitan tali pusat, plasenta lahir lengkap, ANC (+), ANB (-).

Setelah lahir di ruang Melati pukul 03.40 tanggal 9 Juli 2014 anak menangis kurang

kuat dengan APGAR score 7-8-9 dan caput succadeneum, berat badan lahir 2700

gram, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32 cm, panjang badan 48 cm.

Kemudian bayi dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko tinggi karena

keadaan bayi yang kurang baik. Di ruang perinatologi di berikan O2 Headbox 7 liter

per menit dan diberi injeksi vit K.

Pada tanggal 10 Juli 2014 anak mengalami muntah 3x, warna putih 1x selanjutnya 2x

bercampur darah. Di konsulkan lalu di pasang OGT terbuka dan rencana program

Darah Rutin dan Studi koagulasi CTBT

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0

1. Pemeliharaan Perinatal

a. Periksa kandungan : Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan 7x

b. Ibu mendapat suntikan TT 1x

c. Penyakit kehamilan : (-), perdarahan kehamilan (-)

d. Riwayat trauma : tidak ada

e. Obat yang diminum : penambah darah dan vitamin dari bidan

f. Jamu-jamuan : (-)

2. Riwayat Kelahiran

a. Ditolong oleh : bidan

b. Lama dalam kandungan : 42 minggu

c. Jenis partus : spontan

d. BB waktu lahir : 2.700 gram

e. PB waktu lahir : 48 cm

f. Lingkar kepala lahir : 32 cm

g. Lingkar dada lahir : 32 cm

Kesan: riwayat kehamilan, pemeliharaan prenatal baik.

f. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menggunakan pil KB

g. Riwayat Imunisasi

Belum mendapatkan imunisasi

Kehamilan dan kelahiran Usia

1. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BL 3200 gram 13 Tahun

2. Laki-Laki, aterm, spontan, bidan, BL 3000 gram 10 Tahun

3. Hamil ini 1 Hari

h. Riwayat Pertumbuhan Bayi

BB lahir : 2700 gram PB lahir : 48 cm

Kesan : - kehamilan cukup bulan (42 minggu) dan berat badan bayi sesuai untuk masa

kehamilan (2700 gram)

- pertumbuhan sesuai usia

i. Riwayat Perkembangan Bayi

Perkembangan anak belum dapat dinilai

j. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja di perusahaan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 3

orang anak yang belum mandiri

Biaya Pengobatan dengan BPJS PBI.

Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 10 Juli 2014 pukul 15.30 WIB di bangsal Bougenville

Status Present

o Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 1 hari

Berat Badan : 2700 gram

Panjang Badan : 48 cm

o Tanda Vital

Nadi : 118 x / menit, irama regular.

Suhu : 37,1 ºC (aksila)

Frekuensi Nafas : 64 x / menit

o Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan

Kepala : Mesocephale (+) UUB datar (+) caput suksadenum (-) sutura melebar

(-) fontanela menonjol (-)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Epicantus melebar (-), palpebra simetris, cekung (-), konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-), pupil bulat isokor Ø 2 mm,

Reflek cahaya pupil (N)

Telinga : Normotia (+), low set ear (-), bentuk sempurna (+) kembali sempurna

(+) Serumen (-/-)

Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Palatolabioskizis (-), genioskizis (-), Lidah besar (-), hipersalivasi (-)

tonsil bengkak (-), bibir kering (+), sianosis (-)

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-) leher pendek (-)

Badan : lanugo ada (+)

Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-)

pernafasan thorakoabdominal (+), pectus ekscavatus (-) areola belum

jelas tonjolanya

Paru-paru

o Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-).

o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.

o Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

o Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat, tidak melebar.

o Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri

Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

o Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen

o Inspeksi : agak cembung

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit kembali cepat, massa (-),

hepar dan lien tidak teraba.

o Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

o Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia : laki- laki (+), penis 3 cm, rugae bagus (+), testis sudah turun (+)

Ekstremitas

Reflek primitif

o Reflek moro : (+)

o Tonic neck : (+)

o Sucking reflek : (+)

o Rooting reflek : (+)

o Palmar reflek : (+)

o Plantar reflek : (+)

Pemeriksaan Superior Inferior

Jari lengkap +/+ +/+

Rajah ekstremitas +/+ +/+

lipatan di seluruh plantar

Kelainan

kongenital

-/- -/-

Akraldingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2 <2

Sianosis -/- -/-

Square window Sudut pergelangan tangan 300 -

Arm recoil fleksi parsial 90-110° -

Scraf sign Siku berada di garis puting

ipsilateral

-

Poplitea angle - Sudut paha dan betis 900

Heal to ear - Tumit sampai pusar

Ballard Score

Score : 36 kehamilan 39 minggu

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 10 Juli 2014

Kesan : darah rutin dalam batas normal

Pemeriksaan Feses Rutin Tanggal 10 Juli 2014

5. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Menangis kurang

kuat

9 Juli 2014 1. Sosial Ekonomi Kurang

2. Caput sucsadenum 9 Juli 2014

3 Muntah darah 10 juli 2014

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Asfiksia Ringan

a. Faktor ibu

b. Faktor janin

c. Faktor plasenta

2. Caput Succadeneum

a. Chepal Hematome

3. Haemorrhagic disease of the newborn

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 17,7 gr% 10-17 gr%

Leukosit 11.200 /mm3 9.000-30.000/mm3

Ht 51 40-60

Trombosit 216.000 /mm3 150.000-450.000 /mm3.

Hitung Jumlah

Leukosit

0/0/0/48/50/2/0 0-1 / 1-3 / 3-5 / 50-70 /

25-35 / 4-6

Pemeriksaan Hasil

Bleeding Time 2’30”

Cloting Time 2’20”

1. Asfiksia Ringan

a. Faktor ibu

b. Faktor janin

c. Faktor plasenta

2. Caput Succadeneum

a. Chepal Hematome

3. Haemorrhagic disease of the newborn

8. DIAGNOSIS KERJA

A. Diagnosis utama : Asfiksia Ringan dan Caput Succadeneum

B. Diagnosis komorbid : -

C. Diagnosis komplikasi : -

D. Diagnosis gizi : Gizi baik

E. Diagnosis sosial ekonomi : Cukup

F. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum diberikan

G. Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan sesuai dengan masa kehamilan

H. Diagnosis Perkembangan : Belum dapat dinilai

9. INITIAL PLAN

Asfiksia Ringan

Ip. Dx :

Subyektif : -

Obyektif : -

Ip. Tx :

O2 Headbox 2 liter per menit

Ip. Mx :

Amati keadaan umum

Amati keadaan tanda-tanda vital

Amati tanda-tanda syndrom gangguan nafas (sianosis, takipnue, retraksi)

Ip. Ex :

Menjaga kehangatan bayi

Menjelaskan penyebab terjadinya asfiksia pada bayi

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu dirawat di ruang perinatal

Caput Succadeneum

1. Ip. Dx :

a. Subyektif : -

b. Obyektif : -

2. Ip. Tx :

Observasi

3. Ip. Mx :

Mengamati perubahan caput

4. Ip. Ex :

Orang tua tidak perlu cemas karena caput akan hilang dam waktu 2 – 3 hari

Saat memberikan ASI perlu diperhatiakan posisi agar tidak memperluas edema

kepala.

Bayi jangan sering diangkat karena dapat memperluas daerah edema kepala.

Atur posisi tidur bayi tanpa menggunakan bantal

Hemorrage Diseases of Newborn

Ip. Dx :

a. Subyektif : -

b. Obyektif : pemeriksaan kompleks protrombin

Ip. Tx :

Pasang OGT

Ip. Mx :

Mengamati warna muntah yang keluar

Mengamati tanda –tanda kemungkinan perdarahan

Ip. Ex :

Anak akan diberi vit k untuk penatalaksaan perdarahannya

Operasi pada bayi mungkin bisa dilakukan pada keadaan kegawatan

Apabila keluahan masih ada segera konsulkan ke dokter

10. PROGNOSIS

Qua ad vitam = ad bonam

Qua ad sanam = ad bonam

Qua ad fungsional = ad bonam