penatalaksanaan nutrisi pasien ca caput pankreas

Upload: mmustawa

Post on 15-Jul-2015

860 views

Category:

Documents


36 download

TRANSCRIPT

TUGAS DIBAWAKAN

: LAPORAN KASUS_1 : FEBRUARI 2012

PENATALAKSANAAN NUTRISI PASIEN KARSINOMA PANKREAS DENGAN GIZI BURUK

Oleh : MARDIANA MUSTAWA/C21021806 Pembimbing : Dr. HAERANI RASYID, M.Kes, SpPD-KGH

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN ILMU GIZI KLINIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

DAFTAR ISI BAB I. BAB II. PENDAHULUAN PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS Non Farmakologis Farmakologis BAB III. LAPORAN KASUS Identitas Pasien Subjektif Objektif Assesment Planning Monitoring dan Evaluasi Resume BAB IV. DISKUSI Kesimpulan dan Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

ETIOLOGI PATOMEKANISME Karsinoma pankreas adalah salah satu tumor saluran pencernaan yang sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Walaupun pencernaan karsinoma yang pankreas tidak tinggi, termasuk tapi karsinoma sistem berinsiden peningkatan insidennya

belakangan ini cepat sekali. Karsinoma pankreas adalah penyebab paling umum keempat kematian kanker di seluruh dunia. Karsinoma pankreas seringkali memiliki prognosis buruk. Untuk semua stadium kanker, tingkat kelangsungan hidup selama 1 5 tahun relatif adalah 25% dan 6%, masingmasing untuk karsinoma pankreas lokal kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 20%, sementara kelangsungan hidup rata-rata untuk karsinoma pankreas lokal dan metastasis secara kolektif mewakili lebih dari 80% dari individu, masing-masing adalah sekitar 10 dan 6 bulan.1,2,3,4 Gejala klinis karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan umumnya saat terdiagnosis sudah masuk stadium lanjut sehingga termasuk salah satu keganasan yang prognosisnya paling buruk. Sekitar 95% tumor yang bersifat malignansi pada pankreas adalah adenokarsinoma yang biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenokarsinoma terjadi pada daerah kaput pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus halus.5,6,7

Faktor yang terbukti meningkatkan risiko adalah merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal berlemak dan banyak kalori, diet rendah serat, diabetes mellitus, obesitas dan diet pemanis fruktosa, sedangkan faktor minum teh, kopi dan alkohol tidak konsisten terbukti meningkatkan risiko.5, 8, 9, 10, 11 Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya Saat menderita nyeri yang hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi gangguan fungsi sistem organ lain. seseorang terdiagnosa karsinoma pankreas, sebagian besar penderita sudah masuk ke dalam status malnutrisi akibat dari keganasan penyakit, di samping terjadinya penurunan asupan makan akibat gangguan gastrointestinal yang muncul sebagai gejala awal dari karsinoma pankreas. Pengaturan diet bagi penderita sangat penting untuk memperbaiki status

gizi dan menjamin kualitas hidup. Terapi pada pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya terapi paliatif berupa operasi paliatif, kemoterapi, radioterapi, simptomatik dan interfensi nutrisi yang adekuat.12, 13

BAB II PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS NONFARMAKOLOGIK FARMAKOLOGIK Ca Caput Pankreas Karsinoma pankreas sering disebut sebagai pembunuh terselubung karena karsinoma pankreas stadium awal tidak menimbulkan gejala. Menurunnya kondisi fisik yang dilaporkan berhubungan dengan karsinoma pankreas, kadang-kadang muncul sebelum terdiagnosa kanker. Sebagian besar pasien dengan kanker pankreas mengalami nyeri, penurunan berat badan, atau ikterus. Keluhan nyeri muncul pada 80 85 % pasien dengan kanker yang terlokalisir atau yang sudah metastasis. Nyeri biasanya dirasakan pada abdomen bagian atas yang terasa menembus ke belakang. Nyeri ini mungkin timbulnya intermitten dan menjadi lebih nyeri karena makanan. Penurunan dengan berat badan bisa berlanjut lebih lama, diare, ini atau berhubungan gelap. anoreksia, rasa cepat kenyang,

steatorhea. Ikterus sering bersama dengan pruritus dan warna urine yang12,13

Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti pembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru,tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker pankreas metastatik. Gejala awal bervariasi sesuai dengan lokasi kanker. Keganasan pada korpus atau kauda pankreas berupa keluhan nyeri dan penurunan berat badan, sementara bila lokasi kanker pada kaput, gejala khas yang muncul adalah steatorrhea, kehilangan berat badan/pengurusan dan ikterus.

Manifestasi akhir dari karsinoma pankreas adalah diabetes mellitus tipe lain. Terakhir dilaporkan terjadinya tromboplebitis yang tidak dapat dijelaskan (Trousseau sign).12,13 Ikterus terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker kaput pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Sekitar 50% pasien kanker kaput pancreas dapat mengalami hepatomegali. Sebabnya terutama karena kolestatis, dan kadang kala disebabkan oleh hipertensi portal dan metastasis kanker. Ketika kanker pankreas menimbulkan obstruksi ekstrahepatik, kadang dapat diraba pembesaran empedu. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus, pembesaran kandung empedu yang dapat diraba tidak sampai setengah. Kemungkinan ini berkaitan dengan pembesaran hati. Lokasi pankreas yang dalam menyebabkan massa abdominal tidak mudah teraba pada kanker pankreas. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer dan metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.12,13 Pengobatan kanker pankreas tergantung stadium kanker. Prosedur Whipple adalah tindakan operasi yang paling sering dilakukan untuk kanker yang melibatkan kaput pankreas. Prosedur ini dilakukan dengan menghilangkan kaput pankreas dan lengkungan dari duodenum secara bersamaan (pancreato-duodenectomy), membuatkan jalur untuk makanan dari lambung ke jejenum (gasto-jejunostomy) dan menempatkan putaran jejenum duktus kistik untuk mengalirkan empedu (cholecysto-jejunostomy). Tindakan ini hanya dapat dilakukan jika pasien mempunyai kemungkinan yang besar untuk bertahan hidup setelah operasi dan jika kanker terlokalisir tanpa menyerang struktur sekitarnya atau metastasis. Itu sebabnya tindakan ini masih sedikit yang melakukannya karena tindakan ini lebih bersifat paliatif saja terutama pada kasus karsinoma pankreas stadium lanjut. Terapi pembedahan untuk paliatif dilakukan jika keganasan mengenai atau menekan duodenum atau kolon. Operasi bypass mampu mengatasi obstruksi dan meningkatkan kualitas hidup, tapi terapi ini tidak dimaksudkan sebagai penyembuh.14,15

Setelah operasi, kemoterapi adjuvan dengan gemcitabine pada beberapa penelitian random yang besar memperlihatkan angka harapan hidup yang meningkat secara signifikan 5 tahun (sekitar 10 20 %), dan sebaiknya ditawarkan setelah pasien menjalani operasi. Studi terbaru dari

Universitas Washington yang menggunakan interferon untuk pengobatan kanker, dan mampu menambah angka harapan hidup. Penggunaan terapi radiasi masih menjadi perdebatan, dengan kelompok-kelompok di Amerika Serikat yang sering menyukai penggunaan di Eropa terapi adjuvan demikian, radiasi, karena sementara kelompok-kelompok tidaklah

kurangnya studi-studi random yang besar yang memperlihatkan manfaat dari tindakan ini.16

Diabetes Mellitus karena Ca Caput Pankreas Kanker pankreas kadang-kadang mengakibatkan diabetes karena produksi insulin terhambat dan sebaliknya. Jadi diabetes adalah faktor risiko baik untuk berkembangnya kanker pankreas dan diabetes dapat menjadi tanda awal dari penyakit ini pada orang tua.12 Penatalaksanaan diet pada diabetes tipe lain/sekunder sama dengan diabetes yang primer. Diet pada diabetes bersifat individual yang bertujuan untuk mencapai dan memelihara kondisi metabolik yang optimal, mencegah dan mengobati komplikasi diabetes, meningkatkan derajat kesehatan serta pemberian saran nutrisi dengan mempertimbangkan kebiasaan dan budaya setempat. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dengan kandungan Karbohidrat : 4565%, Protein : 10-20%, Lemak : 25-30%. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan fisik, yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.17,18,19,20,21

Selain jumlah kalori, pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya diperhatikan. Pemberian lemak harus diperhatikan jumlahnya karena adanya malabsorpsi lemak akibat defisiensi enzim lipase sebagai efek dari karsinoma pankreas. Masukan kolesterol tetap diperlukan, namun jangan melebihi 300 mg per hari. Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan nabati, yang mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh dibandingkan (terutama asam lemak dada),17,18,19,20,21

jenuh. tahu

Sementara tempe,

asupan karena

protein tidak

bisa

ditingkatkan. Sebagai sumber protein sebaiknya diperoleh dari ikan, ayam daging dan banyak mengandung lemak.

Asupan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan paling tidak 25 g per hari. Disamping akan menolong menghambat

penyerapan lemak, makanan berserat yang tidak dapat dicerna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi rasa lapar yang kerap dirasakan penderita DM tanpa risiko masukan kalori yang berlebih. Di samping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buah-buahan segar umumnya kaya akan vitamin dan mineral.17,18,19,20,21 Ascites Terapi ascites karena pankreas masih kontroversi. Beberapa penderita berespon terhadap terapi konservatif seperti pembatasan garam, diuretik dan hiperalimentasi intravena. Infus somatostatin dapat membantu dengan cara mengurangi sekresi eksokrin pankreas. Kadang-kadang intervensi bedah dan endoskopi dibutuhkan.22,23 Pengelolaan ascites karena keganasan merupakan suatu masalah klinis yang penting ketika ascites menimbulkan gejala yang berat. Pada pasien dengan ascites yang menegang, lima liter atau lebih cairan harus dikeluarkan untuk meringankan dispnea, penurunan rasa cepat kenyang, dan mencegah kebocoran tekanan terkait dari lokasi paracentesis.22,23 Parasentesis abdominal dan analisis yang cermat dari cairan ascites adalah prosedur yang paling penting dan harus menjadi langkah awal dalam mengevaluasi pasien ascites. Tindakan ini harus dilakukan pada semua pasien ascites dengan manifestasi yang akut dan ketika diketahui adanya kerusakan pada ascites yang diketahui. Parasentesis dapat dilakukan dengan mudah dan hanya berlangsung selama beberapa menit. Prosedur ini aman dengan sekitar 1 persen resiko hematom pada dinding abdomen. Analisis cairan ascites berguna dalam diferensial diagnosis ascites.22,23 Terapi paracentesis ini secara hemodinamik bermanfaat pada pasien dengan asites yang menegang, bertentangan dengan kepercayaan yang populer saat ini. Beberapa uji klinis random terkontrol telah menunjukkan bahwa parasentesis insiden volume besar dengan infus albumin terapi intravena diuretik. menginduksi komplikasi lebih rendah dari

Paracentesis dengan infus albumin intravena (sekitar 8 g per liter cairan asites albumin) dianggap terapi pilihan pada pasien dengan ascites yang tegang. Infus albumin diperlukan karena efektif mencegah penurunan volume intravaskuler.22,23

BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS DATA PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Konsul Ny. Susanty Abiya Perempuan 34 tahun Pegawai Negeri Sipil Islam Kawin Gorontalo 473966 23 September 2011 27 September 2011

Tanggal Pemeriksaan Tanggal Keluar Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar

13 Oktober 2011 12 November 20011 DM tipe lain + post op distal pancreatectomy tumor cauda pankreas + intake kurang Ca Caput Pankreas

II. SUBJEKTIF ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : asupan makan berkurang mual dan muntah, tetapi hari ini sudah tidak muntah lagi (saat dianamnesis tanggal 27 September 2011), tidak ada gangguan mengunyah dan gangguan menelan, selera makan ada tapi kurang rasa cepat kenyang dan kembung, dirasakan keluhan nyeri di ulu hati yang 2. Anamnesis Terpimpin : dialami sejak masuk rumah sakit oleh karena

hilang timbul. Ada riwayat adanya penurunan berat badan dalam tiga bulan terakhir di mana sebelumnya berat badannya sekitar 50 kg. Sering mengeluhkan pusing dan rasa lemas. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat dirawat di RS Wahidin pada bulan Juli 2011 dengan diagnosa Ca Cauda Pankreas DD Ca Ovarium. Diabetes mellitus diketahui sejak 3 bulan yang lalu saat dirawat di RS Wahidin dan berobat teratur. Riwayat operasi cauda pankreas pada bulan Agustus 2011 di RS Wahidin dan alih rawat ke bagian bedah. Kemudian masuk lagi pada bulan September 2011 untuk rencana kemoterapi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : penyakit kencing manis tidak ada dalam keluarga. 5. Riwayat Psikososial : tidak merokok dan tidak minum alkohol. 6. Food Habits : makanan pokok sehari-hari nasi, jagung dan mie instan, bersama sayur dan lauk terutama ayam dan daging sapi, buah 3-5x seminggu, suka makan gorengan dan kue-kue sebagai cemilan, 2-x sehari. 7. Food Recal 24 jam : E = 600 kkal, P = 13 gram (bubur porsi, nasi 9 sdm, mie rebus instan 1 bungkus, ayam porsi) I. OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisis Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : TD N P S Kulit : Pucat (-), sianosis (-) Rambut hitam tidak mudah dicabut, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), atrofi papil lidah (-), bibir kering (-) Leher : Kepala : : 90/60 mmHg : 106 x/menit : 20 x/menit : 36,6C

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hilangnya jaringan lemak subkutan (+) Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (-) Perkusi : sonor Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler, bunyi tambahan Rh -/-, Wh -/-, bunyi jantung I/II normal dan reguler. Abdomen : Inspeksi : cembung ikut gerak nafas, warna kulit sama, tampak luka post operasi distal pancreanectomy cauda pankreas, terpasang drain ascites di perut sebelah kiri. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, massa tumor (-), nyeri tekan (-) Perkusi : timpani, shiftning dullnes (+) Auskultasi : sulit dinilai edema (-l-) wasting (+l+) BBA BB koreksi TB LILA BBI IMT : 45 kg : 40,5 kg (koreksi 10 %) : 157 cm : 19,5 cm : 51,3 kg : 20,5 kg/m2 21/09/2011 14,4 14.100 2.260 560 15 9 129 3,9 26/09/2011 14,2 15.090 NILAI NORMAL 12,0-16,0gr/dl 4,0-10,0.103/ul 20,0-40,0.103/ul 140 mg/dl P