REFLEKSI KASUS

OBSTRUKSI JAUNDICE e.c. CA CAPUT PANKREAS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :

dr. Sagiran, Sp.B

Diajukan Oleh :

MAYA LAKSHITA NOORYA

20090310027

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

1

LEMBAR PENGESAHAN

Refleksi Kasus

Obstruksi Jaundice e.c. Ca Caput Pankreas

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Maya Lakshita Noorya

20090310027

Mengetahui

Dosen Penguji Klinik

dr. Sagiran, Sp.B

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kanker pankreas merupakan salah satu kanker dengan tingkat mortalitas yang tinggi di

dunia. Sembilan puluh persen kanker pankreas merupakan adenokarsinoma pankreas.

Berbagai faktor berhubungan dengan peningkatan risiko kanker pankreas antara lain usia,

jenis kelamin, ras, genetik, riwayat penyakit pankreatitis kronis, diabetes mellitus, batu

empedu, obesitas, infeksi Helicobacter pylori, merokok, pola makan, dan paparan polusi.

Gejala klinis yang tidak khas menyebabkan banyak kasus terdiagnosis saat stadium lanjut.

Selain itu belum ada pemeriksaan penunjang yang dapat menyaring kanker pankreas secara

dini hingga saat ini. Pilihan terapi yang tersedia adalah bedah, kemoterapi, radioterapi

dengan bedah reseksi total merupakan terapi kuratif utama. Kombinasi modalitas terapi

tersebut sering digunakan untuk meningkatkan efektivitas terapi

3

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Agama : Islam

No. RM :

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri perut/kembung

Riwayat Penyakit Sekarang:

.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga:

C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

- TD : 170/60 mmHg

- T : 37 C

- RR : 18x/ menit

- Nadi : 88x/ menit

o Kepala dan Leher :

Kepala : tidak ditemukan adanya kelainan

Mata : conjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-), terdapat benjolan di belakang telinga

Hidung : discharge (-/-)

Mulut : lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Leher : tidak ada pembesaran lymfonodi

o Thorax :

Jantung : S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-)

4

Aurikula (status lokalis)

Pada regio infraaurikula dextra tampak benjolan berukuran 5x5 cm dan berwarna sama

seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak

terdapat ulserasi, tidak mobile. Pada region intraoral, tidak terdapat pendesakan pada

tonsil atau uvula. Tidak terdapat paresis nervus fasialis, penderita dapat mengernyitkan

dahi, mengangkat kening, menutup mata, bersiul, melafalkan huruf a dan i dengan kedua

ujung bibir simetris, meringis, dan tersenyum.

o Abdomen :

Inspeksi : dalam batas normal

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi :

- Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani dan redup

o Ekstremitas :

Edema : (-)

Hangat : (+)

D. Pemeriksaan penunjang

- Laboratorium :

AL : 6,5 (N = 4-10 rb/uL)

Hb : 14,4 (N = 12-17 g/dl)

Hmt : 43 (N = 36-52 %)

AT : 247 (N = 150-450 rb/uL)

PPT : 13 (N = 11-15 detik)

APTT : 24,7 (N = 25-35 detik)

HbsAg : Negatif ( - )

5

E. Pemeriksaan Patologi Anatomi

4 buah jaringan tumor struktur lobuler sampai solid, tersusun atas sel-sel bulat,

oval dan polygonal, atipi, dan polimorfi dengan sitoplasma jernih.

Kesimpulan : Clear Cell Adenocarcinoma

F. Diagnosis

Adenokarsinoma Parotis

G. Penatalaksanaan

- Dilakukan Parotidectomy

- Terapi setelah operasi:

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ketorolac 2 x 1

- Terapi lanjutan:

Kemoterapi

Radioterapi

vi

REFERAT

Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi

GAMBARAN ULTRASONOGRAFI

KARSINOMA PANKREAS

vii

Oleh :

Heny Damayanti

Pembimbing :

dr. Bagaswoto Poedjomartono,SpRad (K) RI,SpKN. MKes

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVESITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2013

DAFTAR ISI

viii

BAB I. Pendahuluan .....................................................................................................1

BAB II. Tinjauan Pustaka ………………………………………………………...2

A. Definisi dan epidemiologi............................................................................2B. Anatomi.......................................................................................................2C. Etiologi.........................................................................................................4D. Patofisiologi ................................................................................................4E. Gambaran klinis...........................................................................................5F. Diagnosis...................................................................................................8 G. Gambaran radiologis...................................................................................7H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas…………………………….......9I. Ekostruktur pankreas.........................................................................11J. Diagnosis banding ...........................................................................12K. Penatalaksanaan………………………………………………........12L. Prognosis...........................................................................................13

BAB III. Pembahasan ...........................................................................................14

BAB IV. Kesimpulan ............................................................................................18

Daftar Pustaka .......................................................................................................19

Lampiran

ix

x

xi

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas,

serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak maupun ganas, mayoritas tumor

eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, 90% merupakan tumor ganas jenis

adenokarsinoma duktal pankreas.Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer

pankreas dimana frekuensinya sebanyak 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari

keganasan tumor epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang dari dua

persen.1,2,3

Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%), sisanya ditemukan

pada korpus 15% dan tail 10%. Kanker pankreas sangat sulit didiagnosa pada stadium awal,

gejalanya asimptomatik,lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer.4,5

Karsinoma Pankreas merupakan tumor ganas yang agresif dan mempunyai

kecenderungan mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh darah dan struktur yang

berdekatan seperti perivaskuler, perineural, dan penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas

sampai limfonodi, liver dan peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa

dengan prognosis sangat jelek.6

Ultrasonografi merupakan metode pencitraan primer, digunakan sebagai pemeriksaan

awal pasien dengan jaundice. Ultrasonografi dapat mendeteksi karsinoma pankreas yang

menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan juga mengidentifikasi suatu massa pankreas pada

pasien dengan nyeri abdomen.USG digunakan untuk karakterisasi abnormalitas suatu massa

apakah kista atau solid.6 Sensitivitas 94% dalam mendiagnosis kanker pankreas dengan

ultrasonografi transabdominal dan modalitas ini direkomendasikan sebagai pemeriksaan primer

untuk pasien dengan suspek klinis kanker pankreas.6

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk dapat mengetahui lebih dalam gambaran USG

dari karsinoma pankreas dan diagnosis bandingnya.

BAB II

12

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada

jaringan pankreas.Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari

komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai tumor

neuroendokrin.Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.7,8

Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-kira 2,5% dari

semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker.Kanker pankreas

merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan kedelapan

diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5: 1

dengan usia antara 60-70 tahun.The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira

43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan 36.800

orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13

dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian.Negara lain 8-12 kasus per 100.000

orang pertahun.Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira

2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker.Lebih sering

terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun. 3,9

B. Anatomi Pankreas

Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum

di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail.

Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput

berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava

inferior, procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena porta

dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung dengan kaput dan

korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan vena porta. Korpus

pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik

superior. Permukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal,

13

pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi

superior.Tail dari pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10

Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian

atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm.

Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal

kaudal dari duktus biliaris. Dua duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum

bergabung sebagai saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri

yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra lumbal 3.

Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau kurang). Duktus pankreatikus

asesorius (Santorini) salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke

duodenum kira-kira 2 cm cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena

duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla ditemukan

distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. Pada dewasa duktus

pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput pankreas, 2-3 mm pada korpus

pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm

normal pada pasien usia 70 tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8

Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior

dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang anterior dan posterior,

bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatiko-duodenal inferior dimana berasal dari

arteri mesenterik superior. Arteri pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri

splenikus, setelah mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar

disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus beranastomose

dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.8

Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus splanchnic dan

inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati pleksus celiakus dari cabang

celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari

pankreas.Serat post ganglionik dari sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat

visceral afferent dari pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus.8,10

Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan

alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme pencernaan yang berbeda. Sekresi

distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal.

14

Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum

dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan

melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan

melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida

pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet Langerhans. 10

C. Etiologi

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik

menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan )

dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet

tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia,

penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker

meningkat pada usia lanjut.1,8

D. Patofisiologi

Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang sampai

tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat

hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB),

hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3

berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen

yang berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan

meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke huluterjadi dilatasi duktus dan

atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis,

dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip

dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi

mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari

pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel

duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi

ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi

terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi

gen KRAS 2 dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga

terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan perkembangan displasia dan

berkembangnya duktal karsinoma eksokrin pankreas.7, 9

15

E. Gambaran Klinis

Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis,

akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal

dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah.

Keluhan ini tidak khas,karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal

lainnya.Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1

Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan

ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-

7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat

merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya

progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan

dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat badan

bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta

penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari

neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus

atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien.Terdapat steatore dan kegagalan

absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy.8,10

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker.

Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit

digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang dapat

dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi

neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas,

ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul

periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis

(Trousseau’s syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,10

F. Diagnosis

Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin

serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda tumor

CEA(Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9,gastroduodenografi,ultrasonografi, CT-Scan,

skintigrafi pankreas,MRI dan ERCP,endoskopik ultrasonografi,angiografi,PET, bedah dan

biopsi.1, 11

16

Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan

pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi dilatasi daribiliari tree,

memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver. MRCP lebih baik dibanding

ERCP karena kurang invasif dan dapat memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris,

dan menentukan kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker

pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus biliaris komunis

menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA 19-9 kurang sensitif dan spesifik

tetapi dapat digunakan untuk follow-up daridari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi

rekurensi diikuti reseksi. Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari

suatu keganasan.11

Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai peranan masing-

masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas. Ultrasonografi Transbdominal

merupakanpencitraan awal untuk investigasi pasien dengan karsinoma pankreas khususnya

dengan gejala nyeri abdomen nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan

obstruktif dari non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk

diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih tinggi dibanding

CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam beberapa kasus karena

kemampuannya untuk visualisasi secara langsung duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat

dilakukan sekaligus untuk sampling sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET

mempunyai peranan yang terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena

ketidakmampuan dalam membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan

mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.11,12

G. Gambaran radiologis

Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan procecus uncinatus,

sisanya di korpus dan tail.Jika massa cukup besar akan mendistorsi outline kelenjar tetapi massa

yang kecil hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya

dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai

echogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11

Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar

menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Kira-

17

kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena

ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal.Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik.

Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail

atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista intralesi yang

kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus

pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang

disebabkan oleh tumor.11, 12

Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu

poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas.

Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur

pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya

gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu.Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas

biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi

dibanding penemuan ultrasonografi.13,14

Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa

pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm dengan dinding paralel dan

lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus

pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker

pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas.

Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi

atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus

biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris

komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa

juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus

pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus

biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan

struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput

pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan

obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik.11,12,13,14

Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan struktur arteri

untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis. Peningkatan fokal arteri atau

18

aliran vena velocity mengindikasikan adanya kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh

darah. 9

Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain (peningkatan

velositi dan pengurangan aliran impedansi).Taylor dan Coworkers melaporkan velositas lebih

besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari 3 pada karsinoma

pankreas.Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan

neoplasma adrenal. Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting dan

mengurangi impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.13

Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan

tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor

pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoechoic

yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi Transabdominal kurang sensitif

dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi

sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9

Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens,poorly enhance

fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, illdefined, 10-

15% isodens sehingga sulit dideteksi.Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi.Terdapat

indirect sign berupa double duct sign,atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.2

H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas

Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya berada dalam

keadaan puasa. Scan transversal abdomen atas, tempatkan probe pada posisi setinggi xyphoid.

Sudut probe berlokasi pada trunkus celiakus. Scan transversal pada midline dibawah xypoid

dilakukan dengan landmark vasculer vena splenikus untuk mengidentifikasi regio pankreas.

Probe membutuhkan posisi oblik untuk visualisasi kelenjar keseluruhan. Sudut transduser dari

cephalad dan caudal dari longitudinal view, dari vena splenikus terlihat baik untuk

memperlihatkan keseluruhan kelenjar. Kaput pankreas disebelah kanan bawah,tail sebelah atas

kiri.13,15

Scanning sagital dari pankreas dimulai dengan transduser pada midline dibawah xypoid

dengan pergerakan minimal dari transduser dari kiri atau kanan midline, sisi yang curam

ternyata lebih efektif daripada pergeseran ke lateral. Dengan menggunakan ginjal kiri sebagai

acoustic window ekor dari pankreas tervisualisasi anterior ke pole atas dengan koronal view

19

kiri.Pada pasien yang kurus, ekor pankreas dapat terlihat sampai lien dari intercostal lateral kiri

menggunakan suatu bidang koronal. Kaput adakalanya dapat terlihat melewati lateral kanan pada

bidang koronal. Untuk mendapatkan hasil gambaran pankreas dan sekitarnya digunakan

transduser 3,5 MHz.13

Bidang transversal, kaput pankreas panjang memanjang meluas beberapa sentimeter,

gambaran sonografi bervariasi dari cephalad ke caudal. Cephalad ke kaput pankreas, arteri

hepatika dan duktus biliaris terlihat anterior dari vena porta. Udara atau cairan yang mengisi

pilorus dan portio pertama dari duodenum juga terlihat, pada aspek superior dari kaput dua

struktur sirkuler dapat teridentifikasi pada lateral kanan aspek dari kaput yang menggambarkan

cross sectional view pada arteri gastroduodenal anterior dan common bile duct posterior.Vena

cava inferior berada di posterior dari caput. Hubungan vena cava inferior dengan kaput pankreas

dan aorta bervariasi dan adakalanya dapat putus dari tengah ke kiri dari pembuluh darah mayor,

terutama pada pasien yang kurus dan pasien berada pada posisi dekubitus sisi kiri. Duktus

pankreatikus utama dan cabangnya terlihat meluas oblik antara leher pankreas, lebih superior dan

porsi kedua dari duodenum lebih inferior dimana tidak berhubungan dengan CBD.4Vena cava

inferior berjalan di posterior caput. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat berjalan

oblik antara neck dari pankreas lebih superior ke bagian kedua portio duodenum lebih inferior,

dimana tidak berhubungan dengan CBD sebelum masuk ke duodenum. Paling sering pada

bagian inferior dan medial dari kaput pankreas meruncing ke proccecus uncinatus. Pada level ini

menyilang, vena mesenteric superior terlihat di sebelah kanan dan superior arteri mesenteric

superior. Arteri hepatik biasanya dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, berasal dari aspek

lateral arteri mesenterica superior dan mengelilingi ke arah liver diantara vena porta dan vena

cava inferior. Cauda ke caput merupakan portio ke tiga dari duodenum terlihat berjalan

transversal dari kanan ke kiri.13

Jika pankreas sulit tervisualisasi bisa dilakukan scan dengan cara selama inspirasi perut

bagian bawah digembungkan (pergerakan ini merupakan acoustic window dari liver bagian

bawah dan menggeser loop usus ke lateral bawah).15

Duktus pankreatikus normal terlihat pada sebagian pasien (86%), pada bidang transversal

tervisualisasi pada portio sentral dari tubuh dimana duktus tegak lurus dengan arah USG. Dasar

dari resolusi ultrasound yaitu bentuk tubuh pasien dan sudut insonation.Duktus pankreas terlihat

seperti suatu struktur linear atau garis paralel dobel. Diameter pada pemeriksaan ultrasonografi

20

dilaporkan ukurannya 3 mm pada kaput, 2,1 mm pada korpus dan 1,6 mm pada tail.Dimensi dari

duktus pankreas lebih kecil dibanding ukuran ERCP sebagai hasil primer dari magnifikasi dan

overdistensi duktus. Diameter ukuran pankreas bervariasi dengan respirasi meningkat pada akhir

respirasi.Duktus Santorini dan beberapa cabang nya dari duktus pankreatik utama dapat

teridentifikasi pada kaput pankreas.Normal duktus pankreatikus kalibernya berubah selama

pemeriksaan.13

I. Ekostruktur pankreas.

Ekogenisitas pankreas normal biasanya homogen dibanding liver normal, isoekoik, atau

biasanya hiperekoik. Kadang-kadang gambaran mottled terlihat. Kontur pankreas berbeda ketika

ekogenisitasnya kurang dibanding fat yang mengelilingi retroperitoneal. Kelenjar biasanya

konturnya licin, meskipun kontur yang lobulated dapat dibedakan.Karena usia dan obesitas,

pankreas menjadi lebih ekogenik karena adanya infiltrasi lemak dan lebih dari 35% kasus

ekogenisitas seperti lemak retroperitoneal yang berdekatan.Peningkatan ekogenisitas dihasilkan

dari lemak tubuh yang luas. 13

Normal kaput pankreas secara umum dimensinya besar, dengan leher yang lebih kecil.

Korpus dan tail sedikit lebih kecil dibanding kaput. Pada satu studi dimensi anteroposterior dari

kaput normal ukurannya 2,2-0,3 cm dengan ukuran body 1,8-0,3 cm. Dimensi cephalocaudal dari

kaput 2.01-0.39 cm dan korpus 1.18-0,36 cm. Pankreas kelihatan lebih besar pada pasien yang

gemuk karena bercampur dengan lemak retroperitoneal yang banyak.Ukuran pankreas berkurang

bersama umur. 13

J. Diagnosis Banding

Mayor differensial diagnosis untuk karsinoma pankreas adalah fokal pankreatitis, kronik

pankreatitis dan neoplasma ampulla vateri.8,12,16

K. Penatalaksanaan

Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu

bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik.Reseksi komplit

merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%,

namun hanya bisa pada kasus kanker pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus.

21

Bedah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier,

pemasangan sten perkutan dan perendoskopik.1

Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus dimana invasi

ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus, arteri hepatika, vena porta,

SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi

regional, dan peritoneum. Suatu tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat

diklasifikasikan sebagai resectabel.Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi,

atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan.Pasien dengan metastasis jauh

dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi

untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gentamisin,

memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup.

Meskipun tumor marker CA 19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma

pankreas, jarang positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan

diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan stagingtermasuk

US, contrast MDCT, MRI,PET CT,ERCP dan endoscopic ultrasound (EUS). Pendekatan

imaging diagnostik untuk adenokarsinoma pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara

klinis suspek kanker pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik,pasien yang didiagnosa

kanker pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor ini dan

membutuhkan screening.4

Pada beberapa pasien,diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau tehnik lainnya,

ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan

reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau FNA dapat dilakukan.

Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah tehnik operasi yang paling sering

dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.8

L. Prognosis

Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18 bulan. Faktor

yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang singkat termasuk perluasan ke

limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi

darah.Jika tepi bersih kira-kira 20% survival lebih dari 5 tahun.Banyak pasien dengan kanker

22

pankreas meninggal dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun

hanya 10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor.2,8, 10

BAB III

PEMBAHASAN

Untuk membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada pankreas

seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis,karena mempunyai

gambaran yang hampir mirip.17 . Diagnosis kanker pankreas sulit ketika tumor ukurannya kecil, untuk

memastikannnya sulit sebelum terdapat onset yang signifikan dari penurunan berat badan atau

jaundice. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat

digunakan.

Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan untuk

mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice,pemeriksaan ini biayanya terjangkau dan

non-invasif. Ultrasonografi dapat menentukan level obstruksi pada pasien dengan karsinoma kaput

pancreas, dilatasi CBD dan duktus pankreatikus (double duct sign) dimana sangat mungkin adanya

suatu massa pada kaput pancreas. .Tumor berasal dari CBD atau ampulla mungkin juga

23

berkembang kedalam kaput pankreas dan bersama dengan karsinoma kaput pankreas dimana

tumor ini sering disebut tumor periampulla.3,14

Massa dengan ekogenisitas rendah, dilatasi duktus pankreatikus,dan dilatasi duktus

biliaris komunis merupakan tanda yang dapat ditemukan pada tumor pankreas. Dengan

ultrasonografi konvensional tumor pankreas, pankreatitis kronis menunjukkan gambaran lesi

dengan area hipoekoik, sehingga akurasinya hanya 50-70%.14 Contrast enhance doppler US juga

merupakan tehnik yang bernilai, dimana dilaporkan gambarannya hipovaskularisasi, sedangkan

pankreatitis lebih isovaskularisasi. Kitano et al melaporkan sensitivitas dan specifisitas kontras

enhance US karsinoma duktal pankreas 90% -95%.14

Adanya gambaran bayangan gelap dari udara usus dan operator dependent menyebabkan

sensitivitas dari US untuk identifikasi dan staging lesi pankreas terbatas.USG hanya digunakan

sebagai pemeriksaan awal kemudian bisa diikuti dengan CT atau MRI untuk memberikan tingkat

keakurasian yang baik dalam membantu mendiagnosa kanker pankreas.CT dapat digunakan

secara luas untuk deteksi dan staging dari kanker pankreas dengan pemberian kontras

menunjukkan lesi yang poor enhance karena massa pankreas hipovaskularisasi dan terdapat

banyak stroma fibrous.14

Pada gambaran ultrasonografi karsinoma pankreas tepi tumor irreguler, well define, jika ill

define biasanya diperkirakan sebagai penyakit inflamasi sebelumnya atau terdapat fokal

pankreatitis, dalam kasus seperti ini, fine neddle aspirasi biopsi dapat digunakan untuk konfirmasi

diagnosis.Pembesaran pankreas pada pankreatitias kronik tidak spesifik ,pada mild pankreatitis

kronis, kelenjar lebih biasa dari ukuran normal.12

Ekogenisitas karsinoma mirip dengan pankreatitis kronis yaitu sebagai massa dengan area

hipoekoik. Dalam kasus karsinoma pankreas infiltrasi dari pembuluh darah dan limphonodi sangat

mungkin merupakan suatu metastasis jauh memberi suatu kepentingan dan pengaruh yang kuat

dalam menilai suatu tumor dan pengambilan keputusan pembedahan atau kemoterapi.14

Karsinoma pankreas secara tipikal kira-kira 60% saat didiagnosa adalah massa yang

hipoekoik dengan morfologi kelenjar yang berubah. Massa homogen biasanya lebih banyak

dibanding massa heterogen. Massa dengan peningkatan ekogenisitas biasanya pada kronik

pankreatitis,tetapi jarang pada karsinoma.Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya fokal dan scattered,

tidak seperti kalsifikasi tipikal pankreatitis kronik. Kista intralesi yang kecil biasanya terdapat pada

24

15% pasien berhubungan dengan obstruksi duktus pankreas.Pembesaran terjadi kira-kira 30% dari

pasien dengan pankreatitis kronik. Adanya kalsifikasi pada suatu massa membuat diagnosis dari

pankreatitis dapat ditentukan. Biopsi atau endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

indikasi untuk membedakan karsinoma dari pankreatitis kronik. Karsinoma dan pankreatitis

menyebabkan obstruksi dari duktus pankreas atau extrahepatic duktus biliaris.Obstruksi dari kedua

duktus double duct sign non spesifik, terjadi pada pankreatitis dan karsinoma.Pseudocyst lebih

frekuen pada pankreatitis, walaupun terjadi pada keduanya.2,13

Karsinoma ampulla vateri 10% dari neoplasma dan mengobstruksi duktus biliaris distal.

Pada ultrasound terdapat dilatasi dari biliary tree dan duktus pankreas, tumor ini memberikan

gejala yang mirip pada kanker pankreas, meskipun berat badan hilang dan nyeri kurang prominen.

Obstruksi jaundice terjadi dini dan terdapat banyak pada semua pasien karena lokasi dari lesi

dekat dengan duktus biliaris. Jaundice mungkin berfluktuasi karena terdapat bagian dari tumor

masuk ke dalam lumen duodenum. Kadang-kadang tidak memungkinkan membedakan tumor

ampulla dari tumor caput pankreas. Karena tumor ini bertumbuh lebih lambat dibanding kanker

pankreas, banyak yang lebih resectabel untuk terapi, terapi dengan pankreatikoduodenectomy 5

tahun survival rate 35-40 persen.10

Pada pankreatitis kronis, ukuran pankreas tergantung derajat inflamasi, apabila tidak

terdapat inflamasi pankreas akan atrofi. Suatu massa fokal atau pembesaran ditemukan kira-kira

40% pasien. Ekotexture pankreas biasanya campuran patchy hipoekoik dan foci hiperekoik

dengan dilatasi duktal menjadi heterogen dan peningkatan area ekogenisitas dengan fokal atau

pembesaran difus. Area hipokekoik berhubungan dengan inflamasi dan foci hiperekoik

kemungkinan disebabkan kombinasi fibrosis dan kalsifikasi. Pseudocyst mungkin terjadi dan

fokal hipoekoik inflamasi massa mungkin mirip dengan neoplasma. Kalkuli dan kalsifikasi

memberikan densitas ekogenik foci dimana memperlihatkan shadow.Terdapat dilatasi duktus

pankreatikus dan CBD. Pada stadium yang lambat dari penyakit, pankreas menjadi atropi dan

fibrotik, dan shrinks. Komplikasi lain seperti pseudoaneurisma, hipertensi portal sisi kiri (splenik

venous trombosis)dan pleural efusi dapat dideteksi dengan sonography.Endoscopic

ultrasonography lebih sensitive dan dapat terlihat perubahan parenkim sebagai area oval

hipoekoik yang lebih kecil dari 1 mm dan terbagi oleh septa fibrous yang hiperechoic 13, 18

25

Dilatasi duktus pankreas dan irreguler terjadi pada pankreatitis kronik. Pada beberapa

kasus yang berat, duktus menjadi turtous. Dilatasi duktus pankreas pada pankreatitis kronik dan

karsinoma sulit dibedakan. Secara umum pankreatitis kronik lebih besar apabila ditemukan

kalsifikasi dan tidak terlihat obstruksi massa atau lesi, pada karsinoma diperkirakan apabila

teridentifikasi adanya lesi parenkim pankreas pada lokasi dari obstruksi duktus pankreatikus. Bisa

terdapat obstruksi atau bisa juga tidak tedapat.Adanya kalsifikasi dapat digunakan untuk diagnostik

dan sebagai dasar untuk terapi karena dipercaya berhubungan dengan insufisiensi

pankreas.Pseudocyst pankreas dilaporkan 25% sampai 40% dari pasien dengan kronik pankreatitis,

dimana dindingnya lebih baik dan tidak dapat hilang spontan seperti fase akut. Dilatasi dari CBD5%-

10% dari pasien dan menyebabkan smooth gradual tapering meskipun abrupt tapering jarang

terlihat. Terdapatnya intraduktal kalkuli menandakan suatu pankreatitis kronik lanjut,13,19

Pankreatitis fokal dikarakteristik oleh lesi subsegmental terlokalisir,besar, circumscribed,

hipoekoik sampai area kompleks dari perubahan pankreas umumnya terjadi pada kaput pankreas.

Bisa terdapat atau tidak pembesaran fokal glandula. Bisa terdapat kalsifikasi, tidak ditemukannya

pembesaran kombinasi dari area fokal echopoor pada ultrasound dengan CT menunjukkan

diferensiasi dari tumor pankreatik. Dimana massa menyebabkan ekspansi dari glandula yang

berhubungan dengan gejala klinis, follow-up klinis dan imejing sangat diperlukan.12, 15,16

26

BAB IV

SIMPULAN

Membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada pankreas seperti

pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis, karena mempunyai

gambaran yang hampir mirip. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan

CT scan dapat digunakan.

Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan

untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice dan menemukan adanya lesi pada

pankreas kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT atau MRI. Pada pemeriksaan

ultrasonografi ditemukan massa hipoechoic homogen atau inhomogen, poorly define, rounded

appearance, pada saat terdiagnosis biasanya ukuran tumor lebih dari 2 cm.Terdapat dilatasi

duktus pankreatikus proksimal, ketika terjadi obstruksi duktus menjadi turtous,dan pada bagian

akhir mendadak lancip.Dilatasi duktus biliaris terdapat pada karsinoma yang terletak di caput

pankreas, kandung empedu dan duktus sistikus bisa dilatasi bisa juga tidak terjadi

dilatasi.Terdapat abrupt termination dari dilatasi duktus biliaris dan terdapat pergeseran dan

keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan dan kompresi vena cava inferior oleh massa pada

caput pankreas

Adenokarsinoma pankreas didiagnosa banding dengan pankreatitis kronis, fokal

pankreatitis dan karsinoma ampula vateri, karena mempunyai gambaran klinis dan radiografi

27

yang hampir mirip.Jika disebabkan karena obstruksi duktus biliaris distal tidak dapat

memberikan gambaran tumor pankreas atau periampulla tumor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomartono SF.Tumor Pankreas. Dalam:Sudoyo w, Simadibrata M, Setiyohadi B, editor.Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi kelima Interna Publishing; 2010.pp 739-45

2. Ralls WP.Pancreatic Sonography tumors update

3. Delden OV,Smithuis R.Pancreas carcinoma.. 2006 April 18 .Available from :

http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d

4. Sainani N, Catalano O, Sahani D.Pancreas.In: Haaga JR,Dogra VS,Forsting M, Gilkeson RC,Ha Kwon

Hyun,Sundaram M., editors. CT and MRI of the whole body. Fifth ed. Mosby Elsevier. 2009; pp

1599-41

5. Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL.Sensitivity of ultrasonography in the diagnosis of pancreatic

cancer.CMA Journal .1979; 453-55

6. Karlson BM, Ekborn A,Kallskog V,Rastad J.Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor:

prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213:107-11

7. Pancreatic Cancer. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Pancreatic_cancer

8. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks RW,

editors.Principles and Practice of Surgery.Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier, 2007.pp269-79

9. Dragovich T,Harris J.Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

28

10. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis & Treatment Surgery.

13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96

11. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A,Dixon AK,Grainger RG, Allison DJ. in: Grainger and

Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed .ChurchllLivingstone; 2001. pp 789-809

12. Murfitt J.The pancreas.In: Sutton D,editor.Textbook of Radiology and Imaging.7 th ed.Churchill

livingstone ; 2003.pp 787-99

13. Atri M, Finnegan P.The Pancreas.In: Rumack C,Wilson SR,Charboneau JW,editors.Diagnostic

Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43

14. Miura F,Takada T, Amano H,Yoshida M,Shigeru F.Diagnosis of Pancreatic cancer. HPB.2006; 8:337-

42

15. Schimidt G.Pancreas.Thieme Clinical Companions Ultrasound. 2007.pp 293-05

16. Davies S.Aids to radiological differential diagnosis.fifth ed. Saunders Elsevier.; 2009 pp 183

17. Gulik TM, Moojen TM, Geenen RV, Rauws EA,Obertop H, Gouma DJ.Differential diagnosis of focal

pancreatitis and pancreatic cancer.Annuals of Oncology 10 . 1999; 85-8

18. Huffman JF, Katz J. Chronic Pancreatitis. Up date 2012 March 8. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

19. Sherlock S.Penyakit ampulla vater dan pancreas.Widya Medika; 1995pp 711-15

29

Lampiran gambar

30

thieme

31

Transverse section of pancreas.

These ultrasound images show the normal pancreas in a young adult. It is seen as a

thin strip of tissue, of about the same echogenicity (isoechoic) as the liver, and

measures 10 to 14 mm. in thickness at the neck and body.http://www.ultrasound-

images.com/pancreas.htm

32

33

34

35

Lampiran Tabel

Diagnosis Banding gambaran ultrasonografi

36

Adenocarcinoma

pankreas

Fokal

pankreatitis

Chronic

Pankreatitis

Carcinoma ampulla

vateri

tepi tumor

irreguler,

poorly define,

massa hipoekoik

homogen

atau

inhomogen

pada caput

pankreas(>>)

morfologi dan

kontur

kelenjar

berubah

Ukuran > 2 cm

lobulated,

obstruksi dari

duktus

pankreas –

dilatasi

Massa Fokal isoekoik sampai hipoekoik

Pembesaran pankreas tanpa manifestasi ekstrapankreas

lesi subsegmental terlokalisir, ill define ,besar, circumscribed , hipoekoik sampai area kompleks dari terjadi pada kaput pankreas.

pembesaran fokal

gradual tappering

Perubahan ukuran dan ekostruktur pankreas (fokal mass lesi 40%) . Progresive irreversibel, destruksi

Lesi massa fokal

Ekostruktur mix (hipo-hiperekoik)

Dilatasi duktus

pankreas dan

irreguler

duktus menjadi

turtous.

kalsifikasi

tidak terlihat

obstruksi massa

atau lesi

mengobstruksi

duktus biliaris

distal

dilatasi dari biliary

tree dan duktus

pankreas

tumor ini

bertumbuh

lebih lambat

dibanding

kanker pankreas

lebih resectabel dan

prognosis lebih

baik

Obstruksi jaundice

terjadi lebih

dini

37

proksimal,turt

ous , end or

taper abrupt

abrupt

termination

of the dilated

bile duct.

extrahepatic

duktus

biliaris.

Obstruksi dari

kedua duktus

double duct

sign +

Pseudocyst

jarang

Nekrosis jarang

Kalsifikasi terjadi

5% dan

biasanya fokal

dan scattered

CBD atau

duktus

pankreas

kalsifikasi +/-

Pseudocyst

pankreas 25% -

40% dindingnya

lebih baik dan

tidak dapat

hilang spontan

seperti fase akut

Dilatasi dari CBD

5% -10% ,

menyebabkan

smooth gradual

tapering

intradukt

al kalkuli +

Massa dengan

peningkatan

ekogenisitas

biasanya pada

kronik

pankreatitis,

tetapi jarang

pada karsinoma.

kalsifikasi tipikal

perilobular scarring

pada

interstitium

38

portosplenic vein

thrombosis

5,1%

Kanker pankreas adalah salah satu kanker mematikan di dunia. Statistik di Amerika Serikat ( AS ) pada

tahun 2007 menunjukkan bahwa kanker pankreas menempati urutan keempat sebagai

penyebab kematian kanker pada pria dan wanita . Tingkat kelangsungan hidup lima tahun kanker

pankreas di AS , meskipun menunjukkan peningkatan , namun terendah bila dibandingkan dengan

kelangsungan hidup pada kanker lain , ada 3 % ( 1975-1977 ) , 3 % ( 1984-1986 ) , 6 % (1999 - 2005)

tentang ras kulit putih dan 2 % ( 1975-1977 ) , 5 % ( 1984-1986 ) , 5 % ( 1999-2005 ) pada ras Afrika

Amerika . Pada tahun 2010

Diperkirakan ada 21.370 kasus baru kanker pankreas pada laki-laki dan 21.770 kasus baru pada wanita ,

sedangkan tingkat kematian diperkirakan 18.770 pria dan 18.030 di female.1 Di Jepang , kanker

pankreas adalah penyebab terbesar kelima kematian untuk kanker , dimana 70 % ditemukan lebih

umum pada laki-laki daripada female.2 ada banyak data tentang kanker pankreas di Indonesia . Sebuah

studi di Semarang melaporkan 53 kasus kanker pankreas antara tahun 1997-2.004,3 Menurut statistik di

Indonesia pada 2004-2007 , kanker pankreas tidak termasuk dalam 10 besar cancers.4

Tingkat kematian yang tinggi kanker pankreas mungkin karena tidak ada gejala awal yang khas ; apalagi,

kanker dengan cepat menyebar ke sistem limfatik dan organ jauh . Oleh karena itu , 80 % dari pasien

telah memiliki stadium lanjut secara lokal atau metastasis saat diagnosis ditegakkan . Akibatnya , terapi

kuratif lebih sulit dalam kondisi ini . Selain itu, 80 % pasien mengalami kekambuhan setelah operasi

kuratif dalam 2 tahun pertama

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Secara histologis , kanker pankreas bisa berasal dari eksokrin pankreas atau jaringan endokrin .

Sebagian besar ( 90 % ) dari kanker pankreas berasal dari jaringan eksokrin dari adenocarcinoma.3

duktus pankreas , 8 Kira-kira , 70 % dari kanker pankreas terjadi pada kepala pankreas , 20 % di

39

tubuh , dan 10 % di ekor pancreas.3 tersebut , 9

Kanker pankreas Istilah yang digunakan dalam artikel ini disebut eksokrin jaringan kanker pankreas .

Etiologi utama kanker pankreas masih sedang dipelajari sampai sekarang , tetapi beberapa faktor dapat

meningkatkan risiko kanker pankreas , yang merupakan interaksi antara faktor eksogen dan endogen .

Faktor risiko eksogen adalah merokok , diet , paparan polusi ; sedangkan faktor risiko endogen adalah

usia, jenis kelamin, ras , genetika , riwayat penyakit kronis pankreatitis , diabetes mellitus , batu

empedu , obesitas , infeksi lambung oleh Helicobacter pylori

( H. pylori ) .3,9,10

Merokok adalah faktor risiko terbesar untuk kanker pankreas . Hasil meta - analisis dari 82 penelitian

yang diterbitkan antara tahun 1950 dan 2007 menunjukkan bahwa perokok aktif memiliki peningkatan

risiko kanker pankreas sekitar 1,74 kali ( 95 % CI = 1,61-1,87 ) , sementara itu sekitar 1,2 kali ( 95 % CI =

1,11 -1.29 ) di bekas perokok . Risiko ini berlangsung setidaknya 10 tahun setelah satu berhenti

smoking.11 Sebuah studi kohort prospektif di Jepang menunjukkan korelasi antara merokok dan

peningkatan kematian karena kanker pankreas pada pria dan wanita dengan risiko relatif 1,8 ( 95 % CI =

1,3-2,4 ) .12

Konsumsi makanan berperan sebagai faktor risiko untuk kanker pankreas . Penelitian oleh Morales et al

menunjukkan bahwa orang yang mengkonsumsi susu atau produk susu setiap hari memiliki

kecenderungan menderita kanker pankreas eksokrin dengan 5 kali lebih besar dari K - Ras mutasi [ odds

ratio ( OR ) = 5,10 ; p = 0,04 ] . Selain itu, K -ras mutasi juga terjadi pada orang yang memiliki asupan

rendah asam lemak tak jenuh ganda ( PUFA ) , omega - 3 dan vitamin E.2 , 13 konsumsi daging tinggi

dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker pankreas sebesar 26 % ( 95 % CI = 1,02-1,56 ) . Risiko kanker

pankreas terutama pada konsumsi daging merah dan daging olahan pada temperatures.14 tinggi

Paparan zat tertentu dalam lingkungan dikaitkan dengan risiko kanker pankreas . Paparan benzena

secara signifikan berhubungan dengan mutasi pada gen K -ras ( OR = 7.07 , p < 0,05 ) . Selain itu ,

paparan hidrokarbon yang berkaitan erat dengan mutasi kodon 12 dari glisin menjadi valin atau asam

aspartat pada K -ras gene.15

Faktor usia, jenis kelamin , dan ras yang tercermin dalam data epidemiologi kanker pankreas . Kanker

pankreas jarang ditemukan pada usia < 50 tahun . Data dalam

Amerika Serikat pada 2007 menunjukkan bahwa kanker pankreas adalah penyebab terbesar kematian

pada pasien pria dan wanita berusia > 40 tahun , dengan tingkat tertinggi pada kelompok usia 60-79

tahun.1 Jumlah kematian akibat kanker pankreas dalam AS lebih pada pria daripada wanita, sedangkan

insiden kanker pankreas adalah

40

sedikit lebih umum pada perempuan daripada laki-laki. Di Jepang , bagaimanapun , data dari pankreas

angka kejadian kanker pada laki-laki lebih tinggi dari perempuan , yaitu 17,7 : 14.0.1,16 Dalam hal ini ,

peran faktor hormonal pada kanker pankreas masih dalam study.17 faktor - yang terkait dengan ras di

kanker pankreas yang terlihat dalam perbedaan molekuler antara ras . K -ras mutasi ke valin lebih sering

terjadi pada Afro -Amerika ( 58 % ) dibandingkan Kaukasia ( 22 % ) dengan p = 0.015.2,18

Faktor predisposisi genetik berperan dalam 10 % dari pasien dengan kanker pankreas . Gangguan yang

paling umum adalah mutasi gen BRCA2 . Kelainan kromosom , seperti kanker usus herediter

nonpolyposis ( HNPCC ) , keluarga atipikal sindrom melanoma maligna ( FAMMM ) , pankreatitis

herediter , dikaitkan dengan peningkatan risiko ancer.2 pankreas , 3 Riwayat penyakit pankreatitis kronis

dikaitkan dengan kanker pankreas . Pada tahun 1993 , Lowenfels et al melakukan studi multicenter

menggunakan desain kohort historis dari 2.015 pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan rasio

pankreas kanker kejadian 26,3 ( 95 % CI = 19,9-34,2 ) , dan risiko meningkat bersama-sama dengan

durasi pankreatitis , yaitu 1,8 % setelah 10 tahun dan 4 % setelah 20 tahun menjadi diagnosed.19

Ada korelasi antara diabetes mellitus dan terjadinya kanker pankreas . Lin et al melakukan penelitian

kohort prospektif skala besar dan menemukan bahwa risiko kanker pankreas meningkat pada pria yang

memiliki riwayat diabetes mellitus dengan rasio risiko ( RR ) = 2.12 ; 95 % CI = 1,19-3,77 . Selain itu , studi

ini juga menyarankan bahwa sejarah batu empedu atau kolesistitis dikaitkan dengan peningkatan risiko

kematian akibat kanker pankreas pada wanita dengan RR = 2.51 ; 95 % CI = 1.41-4.46.20 Sebuah studi

kasus-kontrol yang dilakukan oleh Li et al menunjukkan bahwa kelebihan berat badan pada usia

14-39 tahun ( indeks massa tubuh ( BMI ) = 25-29,9 kg/m2 ) dan obesitas pada usia 20-49 tahun ( BMI ≥

30 kg/m2 ) meningkatkan risiko kanker pankreas masing-masing 1,67 kali dan 2,58 kali , terlepas apakah

subjek menderita diabetes mellitus . Ada juga korelasi lebih kuat pada pria daripada subjek perempuan

dan pada perokok dibandingkan non smokers.21 Kehadiran H. pylori infeksi lambung dengan CAG +

strain yang menyebabkan tukak lambung dan kanker lambung juga dapat dikaitkan dengan risiko

adenokarsinoma pankreas . Stolzenberg - Solomon et al dalam studi kasus-kontrol di Finlandia

menemukan bahwa subyek dengan serologi H. pylori positif memiliki peningkatan risiko kanker pankreas

( OR 2,87 , 95 % CI = 1,05-3,34 ) .22

MANIFESTASI KLINIS

Gejala awal kanker pankreas tidak khas ; Oleh karena itu , sebagian besar kasus sudah berada di stadium

lanjut pada saat kanker didiagnosa . Keluhan awal tidak khas seperti mual , muntah , kembung ,

steatorrhea . Tiga keluhan utama adalah nyeri perut yang dapat menyebar ke belakang, penurunan

berat badan > 75 % , sakit kuning akibat obstruksi saluran empedu , dengan 80-90 % kasus adalah

41

karsinoma kepala pankreas . Selain itu, Courvoisier tanda juga dapat ditemukan dalam kasus obstruksi

akibat kanker kepala pankreas , intoleransi glukosa , trombosis vena , tromboflebitis atau migrasi

Trousseau tanda , nodul periumbilical atau Suster Mary Joseph nodul , hepatosplenomegali , perdarahan

gastrointestinal dan ascites.3 , 9

LABORATORIUM DAN PENCITRAAN TES

Saat ini, ada beberapa laboratorium dan pencitraan tes yang mendukung diagnosis kanker pankreas ,

seperti penanda tumor antigen Carcinoembryonic ( CEA ) , antigen karbohidrat ( CA 19-9 ) ,

ultrasonografi , computed tomography ( CT ) , endoscopic retrograde cholangio - pancreaticography

( ERCP ) , gambar resonansi magnetik ( MRI ) , dan positron emission tomography ( PET ) scan .

CEA adalah glikoprotein dengan berat molekul tinggi yang biasanya ditemukan pada jaringan janin . Pada

kanker pankreas , ada peningkatan dari CEA , tetapi juga dapat ditemukan pada kanker organ lainnya .

Oleh karena itu , CEA bukanlah penanda spesifik untuk cancer.3 pankreas CA 19-9 merupakan salah satu

penanda untuk karsinoma pankreas yang banyak digunakan saat ini . CA 19-9 pemeriksaan adalah

pemeriksaan antibodi monoklonal terhadap antigen yang biasanya ditemukan dalam sirkulasi mucin

pada kanker . Peningkatan CA 19-9 tingkat juga bisa terjadi pada adenokarsinoma pencernaan lainnya

seperti sirosis serta radang saluran empedu dan liver.3 , 9

Batas normal dari CA 19-9 tergantung pada

tujuan penggunaan . Untuk membedakan tumor jinak atau ganas , The European Group on Penanda

Tumor ( EGTM ) menunjukkan batas rentang normal 37 kU/L.23 Namun , The American Society of

Clinical Oncology ( ASCO ) pada tahun 2006 tidak merekomendasikan CA 19-9 sebagai

tes skrining untuk kanker pankreas sejak spesifisitas dan sensitivitas tidak cukup untuk skrining ,

terutama di awal stages.24 Untuk memantau respon therapeutical dan kambuh setelah perawatan

bedah , kemoterapi atau radiasi , ASCO merekomendasikan tes pencitraan dan biopsi selain CA 19-9,23 ,

24

Saat ini , ada beberapa pilihan modalitas pencitraan untuk kanker pankreas . Bipat et al dalam

meta - analisis data dalam 1990-2003 pada modalitas pencitraan untuk kanker pankreas menyarankan

bahwa untuk diagnosis , sensitivitas heliks CT , konvensional CT , MRI , ultrasound adalah 91 % , 86 % ,

84 % dan 76 % , masing-masing; sedangkan spesifisitas adalah , 85 % , 79 % , 82 % , 75 % masing-masing .

Untuk penentuan resectability , sensitivitas CT heliks , CT konvensional , MRI , ultrasound adalah 81 % ,

82 % , 82 % , 83 % , masing-masing dan spesifisitas adalah 82 % , 76 % , 78 % , 63 % .25 transkutan USG

perut berguna dalam skrining awal , terutama pada pasien yang datang dengan ikterus obstruktif .

Endoscopic ultrasonography berguna untuk mengatasi hambatan udara pada saluran pencernaan , yang

42

terjadi pada USG transkutan dan pada saat yang sama , mungkin mengumpulkan specimens.3 jaringan ,

26 CT scan merupakan salah satu modalitas pencitraan awal untuk kanker pankreas yang dapat

menghasilkan gambar rinci , terutama karena teknologi telah maju ke triple- fase kontras ditingkatkan

CT.26 , 27 ERCP sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan saluran empedu serta saluran yang berguna

untuk menginstal stent.3 drainase empedu , 26 MRI

memiliki kelebihan dalam pencitraan dari saluran pankreas dan dapat membedakan kanker pankreas

dengan inflamasi dan lesions.3 kistik , 9,26,28

STAGING DAN MANAJEMEN

Manajemen kanker pankreas saat ini memiliki 3 modalitas terapi , operasi yaitu , kemoterapi dan

radioterapi . Pilihan reseksi bedah currative untuk kanker pankreas termasuk pancreaticoduodenectomy

( prosedur Whipple ) , pancreatectomy distal , dan jumlah pancreatectomy . Total pancreatectomy

adalah terapi yang paling efektif , tetapi hanya dapat diterapkan pada sekitar 10-20 % kasus saja, yang

tidak memiliki bukti metastasis ditemukan di dada pemeriksaan X - ray dan perut - panggul CT scan.

Metastasis telah terjadi di sebagian besar kasus kanker pankreas saat diagnosis ditegakkan , yaitu 40 %

telah berada di stadium lanjut secara lokal , baik dioperasi atau tidak ( ada keterlibatan mesenterika

arteri superior , vena mesenterika superior , sumbu celiac , vena cava inferior dan aorta ) ; 40 %

mengalami metastasis visceral . Namun, tingkat 5 tahun kelangsungan hidup setelah reseksi total hanya

10 % . Terapi ajuvan dapat diberikan sebelum atau setelah operasi , yang bertujuan untuk mengecilkan

ukuran tumor sehingga mempermudah proses operasi dan pengobatan metastasis mikro . Modalitas

opsional yang tersedia dapat mencakup kemoradioterapi , yang biasanya diterapkan dalam kasus

stadium lanjut lokal , dan kemoterapi , serta kasus dengan metastasis.9 , 28

Kemoterapi pada kasus metastasis luas telah memberikan hasil yang kurang memuaskan . Dua agen

kemoterapi utama yang telah sering digunakan adalah 5 - fluorouracil ( 5 - FU ) dan gemcitabine . 5 - FU

adalah analog pirimidin yang dapat menghambat sintesis asam deoksiribonukleat ( DNA ) dan asam

ribonukleat ( RNA ) . Gemcitabine adalah deoxycytidine analog antimetabolit . Saat ini , gemcitabine

adalah kemoterapi standar pilihan untuk kanker pankreas . Hal ini didukung oleh sebuah studi klinis fase

III membandingkan 5 - FU dengan gemcitabine . Studi ini menunjukkan perbaikan klinis respon ( derajat

nyeri , berat badan , kinerja Karnofsky ) 4,8 % dalam 5 - FU dan 23,8 % pada gemcitabine ( p = 0,0022 ) ;

tingkat kelangsungan hidup yang

4,41 bulan dan 5,65 bulan di 5 - FU dan gemcitabine , respectively.29 Penggunaan kombinasi agen

kemoterapi telah dipelajari secara ekstensif saat ini dalam rangka untuk meningkatkan respon

43

therapeutical . Kombinasi dari empat agen kemoterapi , yaitu cisplatin , epirubicin , gemcitabin , dan 5 -

FU , menunjukkan kelangsungan hidup rata-rata

10 bulan dalam studi fase II pasien dengan adenocarcinoma.30 pankreas

Penggunaan agen kemoterapi kombinasi tentu akan meningkatkan toksisitas , terutama hematologi dan

systems.31 gastrointestinal Gabungan kemoradioterapi dapat diterapkan , terutama untuk kasus-kasus

tanpa metastasis . Agen kemoterapi yang diberikan akan meningkatkan sensitivitas tumor terhadap

radioterapi . Namun, apakah kemoradioterapi dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan

sisa-sisa kanker pankreas

untuk diselidiki lebih lanjut , karena beberapa studi saat ini telah memberikan results.3 yang berbeda ,

32 Selain itu , terapi simtomatis paliatif sering diberikan , mengingat bahwa sebagian besar pasien sudah

berada di stadium lanjut saat diagnosis ditegakkan ,

dengan keluhan yang paling umum adalah rasa sakit dan jaundice.32

Mesothelin DAN APLIKASI PADA KANKER PANKREAS

Mesothelin adalah glikoprotein yang diekspresikan pada sel-sel mesothelial yang normal melapisi

pleura , perikardium , dan peritoneum . Gen mesothelin mengkodekan prekursor 71 - kDa yang

kemudian diproses menjadi protein mesothelin 40 - kDa dan 31 kDa - faktor megakaryocyte potentiating

. Mesothelin berlebihan diungkapkan oleh beberapa tumor seperti pankreas , paru-paru , dan ovarium ;

Oleh karena itu , meskipun itu bukan kanker tertentu antigen , ekspresi abnormal yang dapat diterapkan

dalam cancer.33 pankreas , 34 Sebuah studi oleh Argani et al menggunakan analisis serial ekspresi gen

( SAGE ) menemukan mesothelin ekspresi mRNA ( dikonfirmasi oleh dalam metode in situ hibridisasi , RT

- PCR ) dan protein mesothelin ( dikonfirmasi dengan metode imunohistokimia ) pada kanker pankreas .

Kedua ekspresi mesothelin mRNA dan protein mesothelin tidak hadir dalam pancreas.35 yang normal Li

et al juga menemukan bahwa ekspresi mRNA meningkat 17,5 kali pada kanker pankreas

44