ca pancreas

35
CARCINOMA PANKREAS (Indran Kusala, Syahrul Gani, Achmad Dara) I. PENDAHULUAN Carcinoma pankreas adalah penyebab utama keempat kematian di antara laki-laki dan perempuan, terdiri dari 6% dari semua kematian akibat kanker. Kejadian ca pankreas telah meningkat secara perlahan selama bertahun-tahun. Penyakit ini sangat sulit didiagnosa dalam tahap awal. Pada saat diagnosis, 52% dari semua pasien sudah pada stadium lanjut dan 26% telah menyebar regional. Kelangsungan hidup 1 tahun relatif hanya 24% dan 5 tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk penyakit ini kurang dari 5%. (1) Faktor yang meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum kopi, teh, dan alkohol. Faktor makan sayur-sayuran secara kontinu termasuk kol memberikan perlindungan yang berarti. Buah- buahan juga memberi perlindungan tetapi tidak sebagus sayur- sayuran. (2) Dua pertiga karsinoma pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus dan kaudal pankreas. Secara 1

Upload: indran-kusala

Post on 10-Aug-2015

70 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

radiologic case presentation

TRANSCRIPT

Page 1: CA Pancreas

CARCINOMA PANKREAS

(Indran Kusala, Syahrul Gani, Achmad Dara)

I. PENDAHULUAN

Carcinoma pankreas adalah penyebab utama keempat kematian di antara laki-laki

dan perempuan, terdiri dari 6% dari semua kematian akibat kanker. Kejadian ca pankreas

telah meningkat secara perlahan selama bertahun-tahun. Penyakit ini sangat sulit

didiagnosa dalam tahap awal. Pada saat diagnosis, 52% dari semua pasien sudah pada

stadium lanjut dan 26% telah menyebar regional. Kelangsungan hidup 1 tahun relatif

hanya 24% dan 5 tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk penyakit ini

kurang dari 5%. (1)

Faktor yang meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama

daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan pernah gastrektomi

dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum kopi, teh, dan alkohol.

Faktor makan sayur-sayuran secara kontinu termasuk kol memberikan perlindungan yang

berarti. Buah-buahan juga memberi perlindungan tetapi tidak sebagus sayur-sayuran. (2)

Dua pertiga karsinoma pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di

korpus dan kaudal pankreas. Secara patologi 80% merupakan adenokarsinoma saluran

pankreas, dan sisanya tumor pulau langerhans dan kista adenokarsinoma. (2)

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun

meningkat pesat, terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio pria dan wanita

dalam laporan literatur sebelumnya adalah 2:1, sedangkan ratio insiden pria dan wanita

menurun sejalan dengan pertambahan usia. (3)

1

Page 2: CA Pancreas

Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol. Mortalitas

dikalangan kulit hitam di Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi

dari orang kulit hitam di Afrika, berarti faktor lingkungan tertentu berperan dalam variasi

etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor epidemologis, tapi tidak banyak

membantu dalam menentukan kelompok resiko tinggi, hanya faktor etiologi spesifik yang

dapat membantu penentuan kelompok resiko tinggi. (3)

III. ETIOLOGI

Etiologi Ca pankreas hingga kini belum diketahui penyebab pastinya.(5) Data survey

epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan faktor resiko, di

antaranya:

1. Merokok / Perokok Berat

2. Diet

3. Diabetes mellitus

4. Pankreatitis kronik

5. Faktor genetic

IV. ANATOMI

2

Page 3: CA Pancreas

Gambar 1: Letak pancreas

(Dikutip dari kepustakaan 6)

Kelenjar pankreas terletak diantara duodenum dan limpa, melintang di

retroperitonium, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal ke-1. Pankreas

dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput terletak di

medial duodenum, berdekatan erat dengan pars desenden duodenum. Bagian kaput

pankreas yang berekstensi ke medio-posterior disebut prosesus unsinatus, diantara

prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior.

Diantara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, di

posteriornya terdapat vena porta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan

kauda pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.(3,2,8)

3

Page 4: CA Pancreas

Gambar 2: Anatomi pankreas

(Dikutip dari kepustakaan 6)

Saluran Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai ke hulu pankreas bergabung

dengan saluran empedu di ampula-hepatiko-pankreatika untuk selanjutnya bermuara pada

papila Vater. Saluran pankreas minor santorini atau duktus pankreatikus asesorius

bermuara di papila minor yang terletak kira-kira 2 cm proksimal dari papil mayor.

Wirsung menjadi saluran utama masuk ke papila myor, atau sama sekali atau sama sekali

tidak ada saluran Santorini. Diameter saluran pankreas yang awalnya pada dewasa muda

sebesar 3-4 mm, dengan bertambahnya umur bisa mencapai diameter 5-5 mm.(2)

Pasokan darah pada pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis

superior dan inferior serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior.

Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka paska reseksi

parsial pankreas tidak mudah timbul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena

semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke

vena porta.(3,8)

Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput

pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior

serta kelenjar limfe dekar arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus drainase ke 4

Page 5: CA Pancreas

kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri

hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kauda

pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe hilum lienis.(3,8)

Saraf simpatis ke pnkreas berasal dari n.splenicus mayor dan minor melalui

pleksus dan ganglion siliacus. Serat saraf ini membawa serat nyeri eferen dari pankreas.(2)

Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian, yaitu bagian

eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang menghasilkan enzim pencernaan terdiri atas

kelenjar asiner. Bagian endokrin berupa massa pulau kecil (pulau langerhans) yang

tersebar diseluruh pankreas. Dengan pulasan khusus, ditemukan tiga jenis sel endokrin.

Sel alfa berisi granul yang tidak larut dalam alkohol, sedangkan sel beta berisi granul

larut dalam air. Di antara kedua jenis sel tersebut ditemukan sl delta yang lebih besar,

tetapi granulnya kurang padat dibandingkan sel alfa.(2)

V. PATOFISIOLOGI

Kanker pankreas dapat muncul dari kedua eksokrin dan endokrin pankreas. 95%

tumor pankreas berkembang dari eksokrin pankreas, termasuk epitel duktal, sel-sel

asinar, jaringan ikat, dan jaringan limfatik. Sekitar 75% dari seluruh karsinoma terjadi

sampai kaput atau leher pankreas, 15-20% terjadi pada korpus pankreas, dan 5-10%

terjadi pada kauda.(1)

Kanker pankreas pada awalnya bermetastasis ke limfonodus kemudian ke hati dan

lebih sedikit bermetastasis ke paru. Juga dapat secara langsung menyerang organ visceral

disekitarnya seperti duodenum, perut, dan usus atau bermetastasis di permukaan rongga

perut melalui penyebaran peritoneal. Terjadinya asites merupakan prognosis yang buruk

pada karsinoma pankreas. Kanker pankreas kemungkinan menyebar ke kulit dan

bermetastase sebagai nodular yang sangat nyeri. Kanker pankreas jarang bermetastasis ke

tulang dan otak. (1)

5

Page 6: CA Pancreas

Karsinoma di kaput pankreas lebih sering menimbulkan sumbatan pada saluran

empedu sehingga terjadi kolestasis ekstrahepatal. Di samping itu akan mendesak dan

menginfiltrasi pada duodenum,yang dapat menimbulkan perdarahan di duodenum.

Karsinoma yang letaknya di korpus dan kauda, lebih sering bermetastase ke Hati. Khusus

untuk karsinoma di kauda selain metastase ke hati juga dapat bermetastase ke limpa.(4)

VI. DIAGNOSIS

A. Gambaran Klinis

Gejala klinis biasanya terjadi lambat dan saat timbul keluhan sering terjadi

invasi lokal ke pembuluh darah atau usus.(10) Gejala klinis yang paling sering yaitu

timbulnya rasa nyeri diepigastrium. Perasaan nyeri seperti di tusuk-tusuk ini

berkurang bila penderita duduk sambil membungkukkan badan.(1,3,4) Menurut lokasi

tumor , sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan,

kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. (3) Pada beberapa penderita

dapat timbul ikterus, terutama bila letak tumor atau di sekitar ampula vateri. Ikterus

timbul akibat sumbatan pada duktus koledokus. Kadang-kadang timbul perdarahan

gastrointestinal, berupa perdarahan tersembungi atau melena. Perdarahan tersebut

terjadi karena erosi duodenum yang disebabkan oleh tumor pankeas.(4)

Gejala lainnya adalah anoreksia, berat badan turun, muntah dengan serangan

akut.(9) Selain itu dapat juga terjadi steatorea dan gejala diabetes mellitus.(4)

B. Gambaran Radiologi

a. Foto Polos Abdomen

Pankreas yang normal tidak dapat dilihat dengan foto polos abdomen.

Foto polos abdomen hanya mampu menemukan adanya proses perkapuran pada

pankreas atau jika ada gas dalam usus akibat abses pankreas.(12)

Deformitas pada lambung disebabkan oleh karsinoma kaput dan kaudal

pankreas boleh dilihat melalui foto polos abdomen dengan kontras barium.

6

Page 7: CA Pancreas

Lambung yang secara relatif mulus, berubah bentuk karena neoplasma yang ganas

seperti karsinoma pankreas. (13)

Tumor pankreas yang besar atau massa inflamasi mendesak lambung ke

anterior dan superior. Lesi pada kaput pankreas mempengaruhi antrum pylorus

dan duodenum. Lesi pada korpus pankreas mempengaruhi duodenum bagian

distal dan korpus lambung. (13)

Gambar 5: Barium meal. Penekanan retrogastric pada karsinoma di korpus dan kaudal pankreas (A, B dan C).

(Dikutip dari kepustakaan 13)

7

Page 8: CA Pancreas

Gambar 6: Barium meal. Penekanan pada antrum gaster oleh massa pada proximal korpus pankreas (arrow).

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambar 7: Barium meal. Massa pada korpus pankreas menekan duodenojejunal junction.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

8

Page 9: CA Pancreas

Gambar 8: Barium meal (MD). Invasi duodenum dan obstruksi oleh karsinoma korpus pancreas.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambar 9: Barium meal. Pembesaran duodenum dengan gambaran 3 terbalik tanda Frostberg. Karsinoma kaput pancreas.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

9

Page 10: CA Pancreas

b. Ultrasonografi ( USG )

USG ( ultrasonografi ) bisa menjadi metode pemeriksaan pilihan pertama

bagi pasien suspek karsinoma pankreas karena akurat, fleksibel, relatif murah.

USG dapat secara jelas membedakan ikterus obstruktif dan nonobstruktif, dapat

menemukan tumor berukuran sekitar 2 cm, dilatasi duktus pankreatobiliar,

metastasis hati, penyebaran ekstrapankreatik, juga dapat menunjukkan perubahan

kondisi pembuluh darah. Namun dalam menunjukkan invasi vaskular dan

kelenjar limfe sangat kurang akurat. USG endoskopik ( EUS ) memiliki kepekaan

yang jelas lebih tinggi, terutama dalam menampilkan karsinoma pankreas lokal

dan regio ampula, juga dapat menampilkan kondisi invasi ke vena dan kelenjar

limfe. Dibawah EUS dapat dilakukan pungsi untuk pemeriksaan sitologik.

Desawa ini EUS dianggap sebagai metode sangat penting untuk diagnosis

karsinoma pankreas, khususnya karsinoma pankreas kecil.(3)

Karsinoma pankreas dapat dideteksi melalui USG dari tanda-tanda

langsung maupun tidak langsung.(13)

Tanda-tanda langsung yaitu :

Pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh.

Perubahan kontur pankreas.

Penurunan ekhogenitas.

Pelebaran duktus pankreatikus.(13)

Tanda-tanda tidak langsungnya antara lain :

Dilatasi duktus kholedokus dan atau duktus pankreatikus utama.

Pergeseran atau penekanan vena cava inferior dan vena mesenterica superior.

Dilatasi kandung empedu.

Kemungkinan adanya metastasis ke hati.

Kadang-kadang disertai asites.(13)

Karsinoma kaput pankreas akan terlihat sebagai massa yang menonjol

keluar dari batas parenkim normal, penonjolan ini akan merubah kontur

10

Page 11: CA Pancreas

pankreas. Karsinoma kaput pankreas harus dicurigai bila ketebalan pankreas

lebih dari 3 cm.(13)

Karsinoma pankreas akan terlihat berupa daerah dengan penurunan

ekhogenitas, hanya sebagian kecil saja yang memperlihatkan peningkatan

ekhognitas. Dilatasi duktus pankreatikus didistal tumor, sering terlihat bersamaan

dengan adanya tumor kaput pankreas. Karsinoma kaput pankreas akan

menggeser dan menekan vena cava inferior dan vena mesenterika superior, serta

pergeseran pembuluh darah sekitar pankreas. Dilatasi kantung empedu

(Courvoiser’s sign) merupakan tanda terjadi penekanan atau infiltrasi ke duktus

kholedokus.(13)

Pada pemeriksaan USG, pankreas yang normal kelihatan seperti struktur

berbentuk koma. Pada karsinoma pankreas tampak densitas hypoechoic atau

‘mixed echogenicity’ dengan batas irregular.(13)

Antara 60-70% karsinoma pankreas terjadi pada kaput, 20-30% pada

korpus dan hanya 10% pada kaudal. Karsinoma pada kaput pankreas akan

menyebabkan ikterus karena obstruksi pada duktus biliaris. Pada gambaran USG

akan tampak dilatasi duktus biliaris. (13)

11

Page 12: CA Pancreas

Gambar 10: Gambaran USG pada karsinoma pankreas. Massa bundar hypoechoic pada kaput pankreas dengan dilatasi awal pada duktus pankreatikus.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambar 11: Gambaran USG. Tumor pada korpus pankreas menunjukkan gambaran hypoechoic.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambar 12: Gambaran USG. Dilatasi duktus biliaris dengan ukuran 18mm.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

12

Page 13: CA Pancreas

Gambar 13 : Gambaran USG.Dilatasi duktus pankreatikus pada pasien dengan karsinoma kaput pancreas.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Gambar 14: Lesi hipoechoiec pada kaudal pankreas (panah). Massa menekan distal duktus

biliaris menyebabkan dilatasi duktus biliaris proximal (kepala panah).

(Dikutip dari kepustakaan 13)

c. CT-Scan

Pada CT-Scan gambaran yang mirip didapatkan dengan jangka waktu

yang lebih cepat. CT dapat memperlihatkan invasi lokal ke dalam struktur

retroperitoneial dan metastasis ke porta hepatis atau hati.(10) Diameter duktus

pankreas utama adalah 3 mm dan beransur-ansur meruncing ke arah kaudanya.

13

Page 14: CA Pancreas

Duktus pankreas yang normal dapat terlihat pada CT dengan potongan tipis

dinamis.(12)

Gambar 15: CT-Scan menunjukkan massa bdomen atas: karsinoma pankreas

(tanda panah)

(Dikutip dari kepustakaan 15)

CT konvensional salah satu metode paling efektif untuk diagnosis

karsinoma pankreas, terutama terhadap tumor bagian korpus dan kauda. Tapi

kurang jelas perbedaan antara jaringan karsinoma pankreas dan jaringan normal,

maka bila tumor tidak menonjol keluar dari kontur pankreas atau menimbulkan

dilatasi saluran pankreatobiliar distal, sulit untuk membuat diagnosis tepat.

Metode paling sering digunakan dan paling handal untuk diagnosis karsinoma

pankreas adalah pencitraan CT lapis tipis dinamis, ini dapat meningkatkan ratio

diagnosis karsinoma pankreas dini. CT helikal dapat meningkatkan pencitraan

karsinoma pankreas kecil sampai maksimal, untuk diagnosis karsinoma pankreas

memiliki akurasi lebih dari 90%, juga dapat secara jelas menampilkan pembuluh

darah sekitar pankreas dan struktur sekitarnya.(3)

14

Page 15: CA Pancreas

Tumor mungkin dideteksi oleh CT dengan kontras sebagai gambaran

hypoechoic atau massa dengan densitas rendah, paling sering muncul di kaput

pankreas. Tanda sekunder dari kanker pankreas pada CT meliputi atropi bagian

distal dari kelenjarnya, pembesaran pada duktus pankreas, dan dilatasi kedua

duktus empedu dan duktus pankreas utama ( double duct sign ).(12)

Tanda-tanda umum yang terlihat pada CT dengan kanker pankreas adalah :

Invasi ke sturktur lokal ( kecuali duodenum ).(12)

Metastasis ke paru-paru atau hepar.(12)

Terlihat adanya ascites(12)

Dilatasi duktus billiaris dan duktus pankreaticus.(9)

Gambar 16 : CT Post-contras pada pasien dengan karsinoma pankreas. Tampak

gambaran hypodense yang besar di kauda pankreas (panah hitam besar). Pembuluh

darah limpatelah diinvasi dan tidak dapat lagi terlihat. Caput dan korpus pankreas

yang normal (panah hitam kecil). Ascites (panah berwarna putih).

(Dikutip dari kepustakaan 15)

15

Page 16: CA Pancreas

Gambar 17 : CT- karsinoma pada kaput pankreas.

(Dikutip dari kepustakaan 15)

a. ductus biliaris yang dilatasi ( panas lurus ), duktus pankreatikus yang dilatasi

(panas yang bengkok), kantung empedu yang membesar.

b. pembesaran irregular dari kaput pankreas.(13)

d. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)]

ERCP melalui duodenoskop dapat langsung melihat lesi area papila

ampula, selain itu melalui kanulasi papila pemeriksaan kontras dapat mencitrakan

duktus pankreatobiliar dan kandung empedu, dapat membedakan obstruksi

intrahepatik dan ekstrahepatik serta lokasi serta bentuk obstruksi, juga dapat

melihat lesi duktus pankreatik. Pada pencitraan kontras juga dapat mengambil

cairan pankreas untuk pemeriksaan sitologik, biasanya digunakan ketika

pemeriksaan USG, CT negatif atau mencurigakan, tapi tekniknya cukup rumit, 16

Page 17: CA Pancreas

dan dapat menimbulkan pankreatitis akut, umumnya tidak menjadi metode pilihan

pertama untuk pemeriksaan karsinoma pankreas.(3)

Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan penyumbatan

duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta duktus biliaris.

Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontras mungkin dapat masuk kedalam

tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai striktur karena proses jinak.

Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul untuk kemudian

dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma pankrea dengan ERCP

cukup tinggi sampai 97%.(13)

Gambar 18 : ERCP - Karsinoma kaput pankreas, Massa mengelilingi dan mendorong saluran empedu ( panah ). Saluran empedu diatas dilatasi.

(Dikutip dari kepustakaan 13)

e. Magnetic Resonance Cholangiopancreaotography (MRCP)

MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan

memakai pesawat MRI. Dengan memakai heavily T2W acquisition untuk

memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus

pankreatikus.(13)

MRI ( Pencitraan resonansi magnetik ) secara jelas mencitrakan parenkim

pankreas, pembuluh darah sekitar penkreas dan struktur anatomis organ padat

sekitar diregio abdomen atas. Tumor diberbagai bagian pankreas dan batasnya

dapat terlihat jelas, sangat berguna untuk diagnosis karsinoma stadium dini dan

penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankeratografi MRI ( MRCP )

17

Page 18: CA Pancreas

menghasilkan gambar serupa ERCP atau PTC, secara jelas mencitrakan saluran

empedu intra dan ekstrahepatik, saluran pankreas, berdasarkan perubahan

morfologis menganalisis peralihan segmen dilatasi kesegmen stenosis dan

obstruksi, dapat menganalisis lebih lanjut sifat obstruksi tersebut. MRCP sebagai

pemeriksaan noninvasif telah memperlihatkan keunggulannya.(3)

Gambar 19: pemeriksaan MRCP. tampak dilatasi saluran pankreas (kepala panah), dengan pelebaran dari sisi-cabang. Dengan signal yang rendah dapat terlihat saluran pankreas (panah putih besar). Empedu umumnya normal saluran (panah putih kecil) dan kantung empedu (panah hitam)

(Dikutip dari kepustakaan 2)

Perbandingan MRCP dengan ERCP :

Kelainan duktus pankreatikus utama dapat dilihat dengan MRCP

Sensitivitas untuk dilatasi cukup tinggi, tapi harus hati-hati dalam menilai

adanya striktur dengan kaliber duktus yang normal

Sensitivitas dalam mendeteksi filling defek juga tinggi

Perubahan dari percabangan duktus pankreatikus kurang baik dengan MRCP.

18

Page 19: CA Pancreas

Pasien dengan oklusi total duktus pankreatikus utama, MRCP menunjukkan

proksimal anatominya.

MRCP dapat menunjukkan kista atau koleksi cairan yang berdekatan dengan

pankreas yang tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus dan tidak

tampak sebagai bayangan opak pada ERCP.(13)

VII. DIAGNOSIS BANDING

Terdapat beberapa penyakit yang bisa kita jadikan sebagai diferensial diagnosis

dan antara lainnya adalah :

1. Fokal pankreatitis akut

Fokal pankreatitis akut menghasilkan gambaran USG yang sama dengan

karsinoma pankreas. Gambarannya berupa batas irregular hipoechoic. Inflamasi boleh

mempengaruhi keseluruhan atau sebagian dari pankreas. Adakalanya didapatkan area

hypoechoic, fokal pankreatitis akut atau kronik. Ia tetap menjadi dilema untuk

mendiagnosis karena tidak dapat dibedakan dengan lesi malignan. Oleh karena lesi

malignan sering menyerupai reaksi inflamasi, biopsy dilakukan untuk membedakan lesi

malignan atau fokal jinak.(13,16)

Gambar 22 : USG.Fokal pankreatitis akut pada kaput pankreas. Duktus biliaris komunis mengalami obstruksi oleh massa hypoechoic pada kaput pankreas. Diagnosis banding adalah

lesi malignan.

(Dikutip dari kepustakaan 15)

19

Page 20: CA Pancreas

2. Pankreatitis kronik

Karsinoma pankreas bisa terjadi pada pasien dengan pankreatitis kronik.

Gambaran USG hiperechoic dengan kalsifikasi dan dilatasi irregular pada duktus

pankreatikus dapat membantu membedakan pankreatitis kronik dengan karsinoma

pankreas. (13,16)

Gambar 23 : USG pasien yang sama pada Gambar 19 setelah 8 bulan. Pankreas terlihat

hiperechoic dengan dilatasi sedikit duktus. Terbukti dengan pankreatitis kronik

(Dikutip dari kepustakaan 15)

20

Page 21: CA Pancreas

Gambar 24 : Gambaran USG menunjukkan pankreatitis kronik dengan berbagai kalsifikasi kecil

(kepala panah) di dalam dilatasi duktus pankreatikus (panah terbuka).

(Dikutip dari kepustakaan 15)

VIII. PENGOBATAN

Seperti tumor pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis operasi merupakan

psinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini, operasi radikal dini terhadap karsinoma

pankreas diharapkan dapat menurunkan mortalitas. Tapi kenyataannya pasien yang

ditemukan umumnya termasuk stadium lanjut, keberhasilan reseksi rendah, masa survival

pasca operasi singkat, survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tak dapat

direseksi masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat perlu terapi kombinasi,

diantaranya kemoterapi merupakan bagian tak terpisahkan dari terapi kombinasi.(3)

A. Reseksi Bedah

Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama dalah operasi, tapi banyak pasien

ketika datang sudah stadium lanjut dan tak dapat dioperasi radikal. Keberhasilan

reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, kanker korpus dan kauda pankreas

lebih rendah, sekitar 5%.(3)

1. Reseksi Radikal

21

Page 22: CA Pancreas

Kanker kaput pankreas : eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik

operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh

Whipple dkk, pada tahun 1935 cara rekonstruksi empedu, pankreas,

gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dewasa ini terdapat cara Whipple dan

Child, belakangan ini terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal,

vena mesenterica superior, untuk meningkatkan keberhasilan eksisi, sebagian

pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi karsinoma

kaput pankreas masih mingkin terdapat lesi residif dan mungkin timbul fistulasi

pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk terapi

karsinoma kaput pankreas yaitu dengan tindakan eksisi korpus dan kauda

pankreas + splenektomi. Sedang karsinoma seluruh pankreas adalah

diupayakan untuk dilakukan pankreatikektomi total.(3)

2. Operasi Paliatif

Operasi peliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi

drainasi duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal, dan lain-lain. Operasi

drainasi duktus koledokus dibagi menjadi drainasi eksternal (drainasi tube T

duktus koledokus, fistulasi kandung empedu, dan lan-lain) dan drainasi internal

(anastomosis kandung empedu atau duktus koledokus ke jejunum).(3)

B. Kemoterapi

Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat kemoterapi.

Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tapi angka kesembuhan pasca

operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan pasca operasi dan

meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien karsinoma pankreas stadium

lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif, dahulu sering memakai 5-FU, atau

dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya sedang saja. Sejak tahun 1990an

22

Page 23: CA Pancreas

gemsitabin dugunakan di klinis, dengan efektivitas, masa survival median dan angka

survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma

pankreas stadium lanjut. Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan taksotere,

irinotekan dan oksaliplatin juga meraih efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi

dapat meningkatkan dengan jelas ratio respons karsinoma penkreas dibandingkan

obat tunggal, namun saat ini belum terdapat formula baku kemoterapi.(3)

C. Radioterapi

Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi,

juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterap sangat

jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin majunya

teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap karsinoma pankreas

semakin mendapat pehatian, bahkan secara bertahap telah menjadi bagian penting

integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas. Khusunya radioterapi konformal

3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas terencana retrograde memiliki

keunggulan seperti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi, efek

samping ringan, dan lainnya, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam

radioterapi karsinoma pankreas.(3)

D. Terapi tertuju gejala dan terapi lainnya

Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri jelas sering

disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolic dan komplikasi gangguan fungsi

system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan dan suportif dalam terapi

karsinoma pankreas khususnya stadium lanjut sangatlah penting. Obat analgesic dan

teknik antinyeri dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol absolute ke saraf secara

intraperitoneal perkutan) dapat secara efektif mengatasi nyeri psien karsinoma

pankreas. Dengan mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan

kualitas hidup, hingga memperpanjang masa survival.(3)

Selain itu, dukungan gizi yang tepat, mengembalikan fungsi metabolik, menjaga

fungsi faal organ vital, dan lain-lain memiliki efek teraupetik tertentu. Sejalan

23

Page 24: CA Pancreas

perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak metode terapi dihasilkan, seperti

terapi biologis dan hormonal, dimanfaatkan dalam terapi karsinoma pankreas.

Walaupun berbagai metode terapi itu msaih dalam taraf penelitian dan eksperimen,

tapi dapat diestimasikan bahwa strategi terapi kombinasi multidisipliner akan

menjadi arah utama perkembangan terapi terhadap karsinoma pankreas kedepan.(3)

IX. PROGNOSIS

A. Kelangsungan Hidup

Prognosis karsinoma pankreas buruk, survival 5 tahun keseluruhan tak sampai

10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca reseksi memiliki

angka survival jangka panjang hanya 20%, masa survival median berkisar 13-20

bulan. Karsinoma invasive lokal tapi tanpa metastasis pasca operasi memiliki masa

survival median 6-10 bulan, bila dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya

3-6 bulan, ditentukan kondisi umum dan keparahan penyakitnya.(3)

B. Kelangsungan Organ

Walaupun dilakukan operasi radikal pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap

tinggi. Pasien yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%,

sedangkan dari yang mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat

50-70% menderita rekurensi lokal serta metastasis terutama ke hati.(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Erikson RA. Pancreatic Cancer. [online] 2009. [citied 25 April 2010] Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

2. Sleisenger, Fordtran’s. Pancreatic Cancer. In:Feldman M, Friedman SL, Brandt JL, ed.

Gastrointestinal and Liver Disease 8th ed. Philadelphia 2006, Elsevier Saunders.

3. Fujin C. Tumor abdomen. In : Desen W, editor. Buku Ajar Onkologi Klinis edisi 2. Jakarta

: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2008. hal. 442-53.

24

Page 25: CA Pancreas

4. Wrightson WR. Pancreas. In: Current Concepts in General Surgery. London: Landes

Bioscience; 2006. p 143-145

5. Mayer, Robert J. Pancretic Cancer. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braundwald E, Hauser

SL, Jameson JL. Harrison’s priciples of internal medicine 16th ed. USA: McGraw-Hill;

2005. p 537-539

6. Quade G. Islet Cell Tumors (Endocrine Pancreas). [online] 2010. [cited 28 April 2010].

Available from: URL: http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/CDR0000062678.html

7. CT chracterisation of pancreatic neoplasms. [online] 2011. [cited 18 May 2011] Available

from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259386/?tool=pubmed

8. Dahnert, Wolfgang. Liver, Bile Ducts, Pancreas and Spleen. In: Radiology Review Manual,

6th ed. Williams Lippincott & Wilkins.

9. Soetikno RD. Imaging pada ikterus obstruktif. [online] 2007. [citied 28 April 2010]

Available from: URL:

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/04/imaging_pada_ikterus_obstruksi.pdf.

10. Lisle DA. Liver, gallbladder and pancreas. In : Allister ML, editor. Imaging for Student. 2nd

edition. London : Arnold Publisher ; 2001. P. 116-24

11. Pulcini E. Pancreatic Cancer, Endocine. In: The Gale Encyclopedia of Cancer vol.2. New

York, Thomson Learning.

12. Doherty MG, Pancreas. In: Current Essentials of Surgery. New York, Lange Medical Books

Mc-Graw Hills Companies.

13. Pancreatic Cancer. Elsevier 2009. Available on E:\reference\imageSearch.htm.

14. Ammam RW. Diagnosis and management of chronic pancreatitis. [online] 2006. Available

from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259386/?tool=pubmed.

15. Whitehouse RW, Wright AR. CT of the Pancreas. In: Sutton D, edt. Text Book Of

Radiology And Imaging 7th ed. Elsevier Science, Church Hill Livingstone. p. 795-815

16. Brant WE. Pancreas and Spleen. In: Helms, Clyde A, edt. Fundamentals of Diagnostic

Imaging 3rd ed. Lippincott William & Wilkins 2007.

25

Page 26: CA Pancreas

26