referat ca pankreas finish

67
REFERAT Karsinoma Pankreas dan Analisis Radiologi Disusun Untuk Memenuhi Tugas Dalam Menempuh Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu Radiologi Di RS Sumber Waras Pembimbing : dr. Linda Supardi, Sp. Rad dr. Sophie Utami Sp.Rad Disusun oleh : Sheila Anisa 406118036

Upload: ryan-putra-tantrajaya

Post on 12-Feb-2016

33 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

asd

TRANSCRIPT

Page 1: Referat CA Pankreas Finish

REFERAT

Karsinoma Pankreas dan Analisis Radiologi Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dalam Menempuh Program Studi Profesi Dokter

Bagian Ilmu Radiologi

Di RS Sumber Waras

Pembimbing :

dr. Linda Supardi, Sp. Rad

dr.Sophie Utami Sp.Rad

Disusun oleh :

Sheila Anisa

406118036

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 24 Maret 2014 - 26 April 2014

Jakarta

Page 2: Referat CA Pankreas Finish

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Sheila Anisa (406118036)

Universitas : Tarumanagara

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Program Studi Profesi Dokter

Diajukan : April 2014

Bagian : Ilmu Radiologi

Judul : Ca Pankreas dan Pemeriksaan Radiologi

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : .........................................

Bagian Ilmu Radiologi

RS Sumber Waras

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui

Ketua SMF Ilmu Radiologi Pembimbing

RS Sumber Waras

dr. Linda Supardi, Sp. Rad dr.Sophie Utami Sp.Rad

Page 3: Referat CA Pankreas Finish

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih karunia-

Nya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul “Karsinoma Pankreas dan

Analisis Radiologi “, sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.

Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Sumber Waras periode 24

Maret 2014 sampai dengan 26 April 2014. Selain itu, besar harapan dari penulis bilamana

referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari pembaca sekalian.

Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan

kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan

terima kasih kepada :

1. dr. Linda Supardi, Sp. Rad, selaku Ketua SMF dan selaku Pembimbing

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi di RS Sumber Waras

2. dr.Sophie Utami Sp.Rad selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu

Radiologi di RS Sumber Waras

3. Dr. Herman W.H, Sp.Rad Pembimbing Kepanitraan Klinik bagian Ilmu

Radiologi di RS Royal Taruma

4. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi di RS

Sumber Waras periode 24 Maret 2014 sampai dengan 26 April 2014

Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena kemampuan

dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik dan

saran yang bermanfaat untuk mencapai referat yang sempurna.

Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta, April 2014

Penulis

Page 4: Referat CA Pankreas Finish

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………………….......................ii

KATA PENGANTAR…………………………………..........................................................iii

DAFTAR ISI…………………………………………………………….....…………............iv

BAB I : PENDAHULUAN……………………………….......................................................1

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA…………………................................................................2

II.1.Anatomi Pankreas................................................................................................................2

II.2. Definisi dan Epidemiologi..................................................................................................3

II.3. Etiologi...............................................................................................................................4

II.4. Patofisiologi........................................................................................................................4

II.5. Gambaran Klinis.................................................................................................................5

II.6. Diagnosis...........................................................................................................................6

II.7. Pemeriksaan Penunjang......................................................................................................9

II.7.1. Laboratorium...................................................................................................................9

II.7.2. Gambaran Radiologis......................................................................................................9

II.7.3. Biopsi Perkutaneus.......................................................................................................13

II.8. Tatalaksana.......................................................................................................................13

II.9. Diagnosis Banding............................................................................................................14

II.10. Komplikasi......................................................................................................................15

II.11. Prognosis......................................................................................................................15

BABIII: KESIMPULAN………………………………………….....………………….........16

DAFTAR PUSTAKA…......……………………………………………………………......17

Lampiran..................................................................................................................................19

Page 5: Referat CA Pankreas Finish

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma pankreas adalah karsinoma yang berkembang ketika sel-sel kanker

terbentuk pada jaringan-jaringan pankreas.  Sekitar 95% dari kanker pankreas

adalah  adenokarsinoma, sisanya 5% termasuk adenosquamous karsinoma, karsinoma sel

cincin, dan hepatoid karsinoma.1  Karsinoma pankreas merupakan karsinoma gastrointestinal

yang terbanyak ke tiga di Indonesia setelah karsinoma kolon dan rektum dan karsinoma

lambung. Kanker ini memiliki prognosis yang buruk karena selalu didiagnosis pada fase yang

telah lanjut.2

Umumnya untuk kasus dengan diagnosa karsinoma pankreas, keluhan yang diajukan

penderita adalah timbulnya rasa nyeri di epigastrium, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

sudah berbulan-bulan. Serangan nyeri dapat terus menerus atau dapat intermiten. Tetapi

perasaan tersebut makin lama makin sering yang dirasakan  bertambah berat, dan dirasakan

berkurang bila penderita duduk sambil membungkukkan badan. Nafsu makan berkurang,

mual, berat badan menurun. Untuk karsinoma di kaput pankreas biasanya disertai keluhan

mata dan badan menguning, serta gatal-gatal.3

Pemeriksaan radiologi/imaging untuk menentukan adanya suatu keganasan pada

pankreas  yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan),

Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), dan Magnetik Resonance

cholangiopancreotografi (MRCP).3

Page 6: Referat CA Pankreas Finish

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Pankreas

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar

12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke

lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus

12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk

organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum

lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

1. Bagian Pankreas

Pankreas dapat dibagi ke dalam:

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian

cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena

mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan

menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di

depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria

mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada

potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

2. Hubungan

a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon

transversum, bursa omentalis, dan gaster.

b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena

lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus

psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.

3. Vaskularisasi

a. Arteriae

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

Page 7: Referat CA Pankreas Finish

b. Venae

Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

4. Aliran Limfatik

Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen

akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores.

5. Inervasi

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis

(vagus).

6. Ductus Pancreaticus

a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima

banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum

di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla

duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum

terpisah dari ductus choledochus.

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)

Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara

ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.

c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu

rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam

suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung

papilla itu terdapat muara ampulla. 4

II.2. Definisi dan Epidemiologi

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada

jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari

komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai

tumor neuroendokrin. Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.5

Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-kira 2,5%

dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker. Kanker pankreas

merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan ke delapan

diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1

dengan usia antara 60-70 tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010

Page 8: Referat CA Pankreas Finish

kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa

dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia

menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian. Negara

lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000

pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan

5% dari semua kanker. Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70

tahun. 6,7

II.3. Etiologi

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian

epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor

eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya

kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor

endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan

mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.1,8

II.4. Patofisiologi

Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang sampai

tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat

hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN

IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN

3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif.

Onkogen yang berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik

intense dan meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi

duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat

mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil

imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan

beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang

ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan

tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah

pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan

perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal

invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2 dan pemendekan telomere.

Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi

Page 9: Referat CA Pankreas Finish

ini berhubungan dengan perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma

eksokrin pankreas.7

II.5. Gambaran Klinis

Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat

didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi.

Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare

dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan

tumor intraabdominal lainnya. Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa

sebagai kanker.1

Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan

ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter

5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang

pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas,

biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada

pasien dengan dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas.

Penurunan berat badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat

dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat

terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis

yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien.

Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy. 8,9

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker.

Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium,

sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa

yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai

obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker

pankreas, ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain

terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule), trombosis vena dan migratory

thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,9

II.6. Diagnosis

Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin

serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda tumor CEA

(Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9, gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan,

Page 10: Referat CA Pankreas Finish

skintigrafi pankreas, MRI dan ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan

biopsi.1, 10

Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan

pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi dilatasi dari biliari tree,

memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver. MRCP lebih baik dibanding

ERCP karena kurang invasif dan dapat memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus

biliaris, dan menentukan kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada

kanker pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus biliaris

komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA 19-9 kurang sensitif

dan spesifik tetapi dapat digunakan untuk follow-up dari dari pasien yang diterapi dan dapat

mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan

konfirmasi dari suatu keganasan.10

Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai peranan

masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas. Ultrasonografi

Transbdominal merupakan pencitraan awal untuk investigasi pasien dengan karsinoma

pankreas khususnya dengan gejala nyeri abdomen nonspesifik atau jaundice, akurasinya

tinggi untuk membedakan obstruktif dari non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras

digunakan secara luas untuk diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan

pemeriksaan yang lebih tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih

digunakan dalam beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung

duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling sitologi dan

sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang terbatas dalam

mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam membedakan inflamasi atau

massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendeteksi lokal

rekuren.10,11

Penetuan stadium kanker pankreas juga merupakan faktor yang sangat penting untuk

memilih jenis terapi dan menilai prognosis penyakit. Adapun standarisasi penentuan stadium

kanker yang digunakan yaitu sistem TNM dari The American Joint Committee on Cancer

(AJCC). 12

o Kategori T

Tx : Tumor utama tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer.

Tis :Carsinoma in situ

Page 11: Referat CA Pankreas Finish

T1 : Kanker belum menyebar keluar pankreas dan ukurannya kurang dari 2 cm.

T2 : Kanker belum menyebar keluar pankreas namun, ukurannya lebih dari 2 cm.

T3 : Kanker telah menyebar keluar dari pankreas ke jaringan sekitarnya namun,

belum sampai ke pembuluh darah besar atau saraf.

T4 : Kanker telah menyebar hingga ke pembuluh darah besar atau saraf.

o Kategori N

Nx : Pembesaran kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.

N0 : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

N1 : Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe regional.

o Kategori M

M0: Kanker tidak menyebar ke kelenjar limfe lain atau organ lain (seperti hepar,

paru-paru, otak, dan lain sebagainya).

M1: Ditemukan adanya metastasis.

Penentuan stadium berdasarkan system TNM 12 :

o Stadium 0 (Tis, N0, M0)

Tumor hanya terdapat pada bagian atas sel pankreas dan tidak menginvasi

jaringan yang lebih dalam. Tidak terdapat penyebaran keluar pankreas.

o Stadium IA (T1, N0, M0)

Tumor berukuran kurang dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke kelenjar

limfe dan organ lainnya.

o Stadium IB (T2, N0, M0)

Tumor berukuran lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke kelenjar limfe

dan organ lainnya.

o Stadium IIA (T3, N0, M0)

Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas. Tidak ditemukan

pembesaran kelenjar limfe regional.

o Stadium IIB (T1-3, N1, M0)

Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas namun, tidak

sampai ke pembuluh darah besar atau saraf terdekat. Dapat ditemukan pembesaran

kelenjar limfe regional.

o Stadium III (T4, Any N, M0)

Page 12: Referat CA Pankreas Finish

Tumor telah menyebar dan berkembang ke pembuluh darah besar atau saraf

terdekat. Dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

o Stadium IV (Any T, Any N, M1)

Tumor telah menyebar ke berbagai tempat.

II.7. Pemeriksaan Penunjang

II.7.1. Laboratorium

A. CA 19-9 & CEA

Banyak pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan sebagai petanda kanker

pankreas. Namun, oleh karena sensitivitas dan spesifitas pada pemeriksaan CA 19-9 dan CEA

terhadap kanker pankreas cukup baik maka, kedua pemeriksaan inilah yang sering digunakan.

CA 19-9 merupakan suatu substansi yang dihasilkan oleh sel-sel kanker kelenjar

eksokrin pankreas dan dapat dideteksi pada pemeriksaan darah. Namun, pemeriksaan CA 19-

9 sulit dideteksi pada kanker stadium dini sehingga tidak direkomendasikan untuk skring

rutin pada penderita yang asimtomatik. Pemeriksaan CA19-9 sering digunakan untuk menilai

hasil terapi serta rekurensi kanker pankreas setelah terapi.12

CEA (Carcinoembryonic antigen) merupakan suatu substansi yang juga dapat

mendeteksi adanya kanker pankreas pada beberapa orang. Tapi, pemeriksaan ini tidak cukup

sensitive untuk mendeteksi kanker pankreas pada stadium dini dan juga tidak

direkomendasikan sebagai pemeriksaan untuk skrining. 12

B. Pemeriksaan darah

Pada pemeriksaan darah didapatkan peningkatan kadar bilirubin yang diakibatkan

adanya massa pada pancreas yang menekan sistem biliari. Selain itu pada pemeriksaan gula

darah, kanker pankreas dapat menyebabkan kadar gula darah yang tinggi, hal ini disebabkan

oleh kerusakan sel-sel penyekresi insulin. Namun, kadar gula darah yang tinggi tersebut

seringkali tidak memberikan gejala seperti pada diabetes sehingga baru diketahui pada saat

pemeriksaan darah. 13

II.7.2. Gambaran Radiologis

A. Foto Polos AbdomenPankreas yang normal tidak dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Foto polos

abdomen hanya mampu menemukan adanya proses perkapuran pada pankreas atau jika ada gas dalam usus akibat abses pankreas.

Page 13: Referat CA Pankreas Finish

B. USG

Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan procecus

uncinatus, sisanya di korpus dan tail. Jika massa cukup besar akan mendistorsi outline

kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang

karakteristiknya dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor

mempunyai echogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.10

Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi

kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang

heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan

tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal. Adakalanya

karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5%

difus dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya

fokal dan scattered, Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst

berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien.

Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor. 10, 11

Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu

poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa

pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya

nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah

konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa

karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih

besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.14,15

Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa

pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm dengan dinding paralel

dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi

duktus pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana

kanker pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput

pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari

perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari

dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam

Page 14: Referat CA Pankreas Finish

duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada

gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus

biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari

duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas.

Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi

dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy

dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau

hiperekoik.10,11,14,15

Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan struktur

arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis. Peningkatan fokal

arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya kompresi dan enchasement dari

suatu pembuluh darah. 7

Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain

(peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi). Taylor dan Coworkers melaporkan

velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari 3 pada

karsinoma pankreas. Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer,

ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting

dan mengurangi impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding

muscular.14 Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada

pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy

berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa

irreguler yang hipoechoic yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi

Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan

pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam

mendiagnosis keganasan pankreas.7

C. CT-Scan & MRI

Saat ini, standar untuk menegakkan diagnosis serta untuk menilai stadium kanker

pankreas adalah melalui pemeriksaan CT-Scan. Dimana tingkat keakuratan CT-Scan adalah

lebih dari 80%. CT-Scan digunakan dalam menilai tumor primer, pembuluh darah sekitarnya

(seperti vena porta, a. mesentrika superior, aksis celiac), serta jaringan dan organ sekitar

pankreas. MRI dapat pula digunakan sebagai diagnosis serta penentuan stadium sama halnya

Page 15: Referat CA Pankreas Finish

dengan CT-Scan. MRI sering digunakan pada pasien yang alergi terhadapa kontras CT-Scan. 7,16

D. Endoscopic Ultrasonography (EUS)

Pemeriksaan EUS digunakan pada saat tumor masih berukuran kecil sehingga sulit

tervisualisasi dengan baik pada CT-Scan. EUS merupakan prosedur invasive miniml yang

akurat dalam menilai tumor primer, vaskulernya, dan kelenjar limfe sekitarnya. 17

EUS telah menjadi salah satu inovasi paling penting dalam endoskopi gastrointestinal

selama 25 tahun terakhir. Dimana telah memungkinkan untuk memperluas cakupan dari

kemungkinan untuk diagnose endoskopi, member keleluasaan ahli endoskopi untuk melihat

tidak hanya permukaan mukosa namun didalam dan diatas dari dinding dari saluran

gastrointestinal. EUS pertama kali diperkenalkan pada awal 80an untuk mengatasi kesulitan

visualisaai pancreas transabdominal. Bertahun-tahun EUS menjadi modalitas pencitraan

namun perkembangan instrument baru memungkinkan visualisasi dengan keberadaan jarum

dari saluran operatif sehingga memandu jarum pada lesi target baik kedalam maupun ke luar

dinding gastrointestinal 17

Selama bertahun-tahun EUS telah menjadi teknik pencitraan pancreas terbaik yang

ada. Gambar beresolusi tinggi dari duktus pakreas utama dan parenkim sekitar bisa

didaptkan, dan struktur sekecil 2-3 mm dapat diedakan karena jarak yang minimal antara

tranduser dan pancreas yang memungkinkan penggunaan probe rekuensi tinggi, dari 7,5

sampai 20 MHz dengan kedalam penetrasi yang lebih rendah namun meningkatkan resolusi

spasial. Salah satu kelebihan EUS dibandingkan dengan teknik pencitraan lain seperti

transabdominal USG, CT-Scan dan MRI yaiut resolusi parenkimnya lebih baik. Dimana hasil

dari beberapa studi pada 90an yang mendapatkan sensitivitas lebih besar pada EUS ( 98 %)

dalam mendiagnosa kanker pancreas daripada modalitas lain seperti USG (75%), CT-Scan

(80%), angiography (89%), hasil dari EUS lebih baik pada yumor yang kecil, kurang dari 2

atau 3 cm diman sensitifitas USF dan CT-Scan hanya 29 %.17

Jika terdapat kecurigaan klinis kanker pankreas, pemeriksaan penunjang awal yang

dapat dilakukan yaitu multidetector CT-Scan, jika ada kanker pankreas dengan metastase

jauh, tidak ada indikasi terhadap EUS, dalam kasus ini CT-Scan dapat saja negatif untuk

patologi pankreas, harus dicari penyebab lain untuk menilai gejala, namun jika kecurigaan

penyakit pankreas tetap kuat, klinisi harus melanjutkan dengan EUS. Jika EUS menunjukkan

Page 16: Referat CA Pankreas Finish

lesi pankreas, dapat dilakukan biopsi (EUS-FNA), rujuk pasien ke ahli bedah atau

pemeriksaan selanjutnya jika temuan EUS mengarah ke proses benigna. Jika EUS pankreas

negatif, maka kemungkinan penyakit pankreas dapat disingkirkan. Inilah alasan mengapa

EUS merupakan suatu tes dengan nilai prediksi negatif terbaik, mencapai 100%.

Namun nilai prediktif negatif 100 % EUS tidak sepenuhnya tepat, pada suatu center

teridentifikasi 20 kasus neoplasma pankreas yang terlewatkan oleh sembilan orang ahli

endsokopi. Faktor yang dapat menyebabkan hasil EUS false negatif diantaranya pankreatitis

kronik, karsinoma infiltrat difusa, penonjolan dari perenggangan ventral/ dorsal dan episode

baru dari pankreatitis akut. Jika kecurigaan klinis terhadap kanker pankreas setelah

pemeriksaan EUS, disarankan pemeriksan ulang setelah 2-3 dapat berguna dalam mendeteksi

neoplasma tersembunyi.17

Kelebihan dari EUS :

Dapat mendeteteksi lesi

Menilai perluasan lokal dan invasi vaskular dari tumor ( penilaian staging dan

kemungkinan terapi/operabel atau tidak)

Biopsi lesi untuk konfirmasi sitopatologi (EUS-FNA) jika tuimor dianggap tidak

dapat dioperasi.

Meredakan nyeri ( neurolisis plexus celiac) atau jaundis EUS-guided biliarydrainage,

terapi paliatif pada pasien dengan simtomatik.

ERCP merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi kanker pankreas yang

menyebabkan ikterus obstruktif.. ERCP tidak dapat menetukan stadium kanker tetapi

digunakan untuk menilai ikterus obstruktif tersebut disebabkan oleh suatu massa atau karena

penyebab obstruksi lainnya seperti pada choledocholithiasis dan striktur benigna. 17

ERCP adalah lebih invasif dari modalitas diagnostik imaging lainnya yang tersedia

untuk karsinoma pankreas. ERCP juga membawa komplikasi resiko sebesar 5-10 %. Karena

morbiditas ini, ERCP biasanya digunakan sebagai prosedur terapeutik untuk obstruksi bilier

atau untuk diagnosis neoplasma pankreas yang tidak biasa, seperti neoplasma mucinous

pankreas intraductal (IPMN).

“Sikat” sitologi dan forsep biopsi pada saat ERCP digunakan untuk mendiagnosa

karsinoma pankreas secara histologis, dalam kebanyakan seri studi, namun bagaimanapun,

hasil diagnosis sitologi dengan prosedur ini kurang dari 50%.

Page 17: Referat CA Pankreas Finish

Temuan ERCP hanya memberikan informasi staging yang terbatas, namun ERCP

memiliki keuntungan yang memungkinkan untuk terapi paliasi ikterus obstruktif baik dengan

stent empedu plastik atau metal.

F. Laparoskopi Diagnostik

CT-Scan kurang sensitive dalam mendeteksi metastase berukuran kecil pada daerah

peritoneum dan metastasis hepar yang berukuran < 1cm. Hal tersebut membuat ultrasonografi

intracorporeal yang digunakan bersama laparoskopi sebagai modalitasi invasive minimal

yang dapat menilai stadium dan metastasis kanker dengan baik khususnya yang menginvasi

ke daerah peritoneum dan hepar dengan ukuran kecil.17

II.7.3. Biopsi Perkutaneus

Jika pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan gambaran massa padat densitas rendah

disertai gejala-gejala klinis maka, diagnosis histologist umumnya tidak diperlukan sehingga

biopsy seringkali digunakan hanya sebagai bagian dari perisapan peri-operative dan persiapan

terapi neoadjuvant. 17

II.8. Tatalaksana

Tatalaksana pada kanker pankreas berdasarkan pada panduan (guideline) National

Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2009. 18

A. Pengobatan kuratif

Pengobatan kuratif ditujukan untuk mengobati penyakit tersebut. Pengobatan ini

diberikan pada kanker pankreas dengan stadium dini (stadium I dan II). Adapun pengobatan

kuratif terutama ialah dengan pembedahan disertai neoadjuvant terapi dengan menggunakan

kemoterapi disertai radioterapi untuk mematikan sisa-sisa sel tumor. Pembedahan yang

menjadi standar pada kasus kanker pankreas yaitu prosedur Whipple dimana, diadakan

reseksi pada caput pankreas, duodenum, + bagian lambung, dan kandung empedu. Selain

prosedur Whipple,masih banyak lagi teknik pembedahan yang dapat dilakukan sesuai dengan

keadaan kankernya. Adapun terapi suportif juga dapat berikan berdasarkan gejala yang ada

misalnya obat analgesic, anti-muntah, dan diet TKTP untuk mempertahankan beart badan. 17,18

B. Pengobatan paliatif

Pengobatan paliatif digunakan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita yang

sudah tidak dapat diberikan tindakan kuratif oleh karena sudah berada pada stadium akhir.

Page 18: Referat CA Pankreas Finish

Tindakan paliatif pada pembedahan yang sering dilakukan adalah dengan membuat billiary

bypass melalu laparoskopi untuk memberikan drainase saluran empedu sehingga bilirubin

dapat dikeluarkan.

Selain tindakan pembedahan, farmakoterapi dalam bentuk kemoterapi dapat diberikan

untuk mengecilkan atau menghambat pertumbuhan tumor. Selain itu, obat-obat pereda nyeri

seperti analgesic non-opiod hingga opiod dapat diberikan dengan indikasi yang jelas. Selain

diberikan terapi terhadap kankernya, diberikan pula asupan nutrisi yang adekuat melalui diet

TKTP untuk mempertahankan serta meningkatkan berat badan dan kekuatannya serta

dukungan emosional dari pihak medis dan keluarga dalam membantu penderita menerima

keadaannya. 17,18

Terapi kombinasi berbasis gemcitabine meliputi erlotinib, cisplatin, atau 5-FU.

II.9. Diagnosis Banding

A. Pancreatic cyst

Pancreatic cyst dapat bersifat neoplastic maupun bukan. Pada kista yang berukuran

<2cm, sering tidak memberikan gejala namun, jika berukuran besar akan memberikan gejala

berupa nyeri abdomen yang dapat menembus ke belakang. Kista yang berukuran besar pada

kaput pankreas juga memberikan gejala ikterus obstruktif akibat penekanan pada ductus

biliaris. Selain itu, cyst yang besar juga dapat menekan organ abdomen lainnya yang

menyebabkan rasa penuh hingga muntah. Pancreatic cyst biasanya disebabkan oleh

pancreatitis akut. Pancreatic cyst dapat dibedakan dengan kanker pancreas melalui

pemeriksaan EUS, pemriksaan histopatologi, dan analisa cairan kista. 17

B. Choledocholithiasis

Choledocholithiasis memberikan gejala jika batu telah berada pada common bile duct.

Adapun gejala yang ditimbulkan dapat berupa nyeri kolik dan ikterus obstruktif akibat

stagnasi aliran empedu. Choledocholithiasis yang berlansung lama dapat memicu terjadinya

pancreatitis yang menjadi faktor resiko terjadinya kanker pancreas. Choledocholithiasis dapat

dibedakan dengan kanker pancreas, melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan USG,

CT-Scan, dan EUP. 17

C. Kanker hati

Kanker hati seringkali memberikan gejala yang tidak spesifik. Gejala yang sering

tampak adalah kelemahan, fatigue, nyeri abdomen, penurunan berat badan, dan penurunan

nafsu makan. Kanker hati juga memberikan gejala ikterus, tanda-tanda perdarahan,

hipoalbuminemia, dan lain sebagainya. Selain itu, peningkatan AFP dan CA 19-9 juga

Page 19: Referat CA Pankreas Finish

terdapat pada kanker hati. Kanker hati dapat dibedakan dengan kankerpankreas melalui

pemeriksaan fisis, USG abdomen, CT-Scan abdomen, dan lain sebagainya. 17

II.10. Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari kanker pankreas tergantung pada ukuran

tumor, stadium kanker, dan metastasisnya. Selain dari kanker pankreas, komplikasi juga

dapat ditimbulkan dari hasil proses pembedahan dan efek dari kemoterapi dan radioterapi

yang dapat berbeda pada masing-masing pasien. 17

II.11. Prognosis

Prognosis pada kanker pankreas ditentukan oleh tingkat stadium kanker pankreas.

Adapun prognosis kanker pankreas yaitu :

Qua ad vitam : Malam

Qua ad fungsionam : Malam

Qua ad sanationam : Malam

Seringkali kanker pankreas terlambat didiagnosis sehingga pada saat diagnosis

ditegakkan kanker pankreas telah berada pada stadium akhir sehingga prognosisnya menjadi

sangat buruk dimana, angka harapan hidup dalam 5 tahun hanya kurang dari 15%. 16

Page 20: Referat CA Pankreas Finish

BAB III

KESIMPULAN

Kanker pankreas merupakan suatu bentuk keganasan baik pada kelenjar eksokrin

maupun pada kelenjar endokrin pankreas. Adapun gejala klinis yang ditimbulkan seringkali

tidak khas sehingga menyulitkan dalam hal diagnosis. Hal ini menyebabkan kanker pankreas

seringkali terlambat didiagnosis sehingga prognosis pada penderita menjadi sangat buruk.

Berbagai pemeriksaan dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pankreas serta

untuk menentukan jenis dan stadium kanker tersebut. Pemeriksaannya antara lain dari

laboratorium seperti: pemeriksaan petanda tumor CA 19-9 dan CEA, dan dari radiologi

seperti: CT-Scan dengan/tanpa kontras, MRI, EUS,dan ERCP.

Sedangkan untuk penatalaksaan kanker pankreas berdasarkan pedoman National

Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2009 dimana membagi kanker pankreas

berdasarkan stadium apakah kanker tersebut resectable terhadap pembedahan atau tidak serta,

untuk menentukan kapan pemberian kemoterapi dan radioterapi pada penderita. Selain itu,

bukan hanya terapi yang bersifat kuratif dan paliatif saja yang diperlukan namun, juga terapi

suportif dalam hal pemberian nutrisi yang adekuat serta dukungan emosional dari keluarga

dan pihak medis sehingga penatalaksanaan kanker pankreas menjadi sangat kompleks dan

membutuhkan penangan holistik dari berbagai pihak.

Page 21: Referat CA Pankreas Finish

DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomartono SF. Tumor Pankreas. Dalam: Sudoyo w, Simadibrata M, Setiyohadi B,

editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima Interna Publishing; 2010.pp 739-

745

2. Ralls WP. Pancreatic Sonography tumors update

3. Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2014 April 9 . Available from :

http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d

4. S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot Williams &

Wilkins Inc: USA

5. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks

RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier,

2007.pp 269-79

6. Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2014 April 9 . Available from :

http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d

7. Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2014 Oktober 9 Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

8. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks

RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier,

2007.pp 269-79

9. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis &

Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96

10. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ. in:

Grainger and Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed .Churchll Livingstone; 2001. pp

789-809

11. Murfitt J.The pancreas. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging.7 th

ed.Churchill livingstone ; 2003.pp 787-99

12. NN. Pancreatic cancer. American cancer society, 2011. Hal.11.

Page 22: Referat CA Pankreas Finish

13. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, ed.4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia,2006. Hal.492-496.

14. Atri M, Finnegan P. The Pancreas. In: Rumack C, Wilson SR, Charboneau JW, editors.

Diagnostic Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43

15. Miura F, Takada T, Amano H, Yoshida M, Shigeru F. Diagnosis of Pancreatic cancer.

HPB.2006; 8:337-42

16. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis & Management. American

academy of physician, 2006. Hal.486-90.

17. Wray CJ, Ahmad SA, dkk. Surgery for pancreatic cancer: Recent controversus & current

practice. American gastroenterological association, 2005. Hal.1628-9.

18. Saif MW, Pancreatic cancer: Current & future therapy breakthroughs, dalam: Pancreatic

Awareness Day. New York: Columbia University Medical Center, 2010. Hal.39.

Page 23: Referat CA Pankreas Finish

LAMPIRANGAMBAR

Gambar 1. Bagian-bagian Pankreas

Gambar 2. Ductus Pancreaticus pada Pankreas

Page 24: Referat CA Pankreas Finish

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4

Gambar 3 : Stadium-stadium kanker pankreas 9

Gambar 4. Duktus utama IPMT dengan ketelibatan caput pankreas, terdapat hubungan

langsung (panah) anatar MPD yang berdilatasi dan daerah kistik di duktus

cepalica

Gambar 5. karsinonam pancreas tak terderfrensiasi, gambaran USG menunjukkan

predominan kistik, massa uniokular di caudal pancreas. Sejumlah kecil

debris pada massa kistik

Page 25: Referat CA Pankreas Finish

Gambar 6. USG pada caput pancreas menunjukkan lesi hipoechoik ( panah) menunjukkan

suatu massa kista

Gambar 7. USG dari kuadran kiri atas menunjukkan massa multikistik yang besar,

komponen padat (panah)

Gambar 8 : Gambaran CT-Scan abdomen pada wanita berusia 58 tahun yang datang dengan

keluhan nyeri abdomen dan ikterus. Didapatkan adanya massa pada caput pankreas. 16

A : Gambaran radiologi, B : Gambaran anatomi.

Gambar 9 : Gambaran CT-Scan abdomen pada wanita berusia 63 tahun yang datang dengan

keluhan rasa tidak enak pada perut dan massa abdomen. Didapatkan adanya massa yang besar

pada cauda pankreas.

A : Gambaran radiologi, B : Gambaran anatomi. 16

Page 26: Referat CA Pankreas Finish

Gambar 10 . Neoplasma kistik musinus pada corpus pakreas.

Gambar 11. Neoplasma kistik musinus pada corpus pancreas. Dinding tebal dan massa

yang padat menujukkan suatu malignansi.Dari reseksi dikonfirmasi sebagai

adenokarsinoma kista musinus

Gambar 12 . Neoplasma musinus papilari intraduktal yang mempengaruhi MPD

(tampak pada segmen corpus dan caudal) pada pasien dengan akur rekuren

pancreatitis. EUS menunjukkan dilatasi duktus pancreas pada corpus pankreas

Page 27: Referat CA Pankreas Finish

Gambar 13 . Pseudopapillari padat. Tumor padat dengan ruang kistik kecil

Gambar 14 . Tampak kesan adenoma kista serous mikrokistik pada corpus pancreas.

Lesi terdiri dari kistik kecil multiple dipisahka septum tipis.

Gambar 15 . Gambar ERCP menunjukkan dilatasi MPD yang menunjukkan musin

Page 28: Referat CA Pankreas Finish

Salvage therapyClinical trial

Atau kemoterapi fluoropyrimidine + oxaliplatinAtau perawatan terbaik

Clinical trialAtau Gemcitabine

Atau Terapi kombinasi berbasis gemcitabineAtau terapi supportive (untuk pasien ekonomi lemah)

Resectable(Stadium IB/II, local)

Pembedahan

Unresectable(Stadium IV, metastasis)

Kemoterapi adjuvant, radioterapi

Gambar 16 : Pembedahan dengan menggunakan prosedur Whipple. A : Sebelum prosedur,

B : Sesudah prosedur. Terbentuk anastomose ductus hepaticus ke jejunum dengan

mempertahankan sebagian dari pankreas dan lambung. 16

Panduan NCCN dalam penatalaksanaan kanker pankreas 18

Tabel 2 menunjukkan angka harapan hidup dalam 5 tahun pada pasien kanker pankreas :16

Page 29: Referat CA Pankreas Finish

SUMBER INTERNET

http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d

Pancreas - Carcinoma

CT Assessment of Resectability

Otto van Delden and Robin Smithuis

From the Radiology Department of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the

Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

Publicationdate April 18, 2006

Pancreatic adenocarcinoma has a poor prognosis.

Complete resection of the tumor is the only curative treatment. 

About 10-15% of all patients with a pancreatic carcinoma will finally undergo resection and

only in half of these cases the resection will prove to be radical. 

In this article we will focus on the CT-findings that are used to select patients with probable

resectable tumors.

As the clinical presentation, staging and treatment of other types of pancreatic neoplasms is

distinctly different from adenocarcinomas, these are not discussed in this article.

by Otto van Delden and Robin Smithuis

Introduction

Page 30: Referat CA Pankreas Finish

Non-resectable pancreatic head tumor obstructing the common bile duct and pancreatic duct.

Tumor surrounds the superior mesenteric vein at the junction with the splenic vein. Paraaortic

and celiac lymphnodes and a small liver metastasis.

Pancreatic carcinoma is a relatively common tumor with an incidence of 7,6 per 100.000 per

year in Western-Europe. 

It comprises about 2,5 % of all newly diagnosed tumors and 5% of all cancer. 

The majority of pancreatic cancers (85%) are adenocarcinoma of ductal origin.

It is more common in men (men:woman 1,5:1) between the age of 60 and 70 years [1-4]. 

In spite of the limited tumor size the majority of pancreatic head cancers (80%) are not

eligible for resection at the time of diagnosis. 

This is due to advanced local tumor extension (40%) or the presence of distant metastatic

disease (40%) mostly due to liver metastases of para-aortic lymphadenopathy.

Page 31: Referat CA Pankreas Finish

Treatment

Operation

The only curative treatment option is surgical resection. 

Out of every hundred patients with pancreatic carcinoma only 20 patients will be sceduled for

explorative laparotomy.

Out of these 20 only about 13-14 patients will undergo resection of the tumor, but only half

of these resections will finally prove to be radical at pathologic examination of the resected

specimen..

The resection consists of a partial pancreaticoduodenectomy according to Whipple or the

modern variant, the so-called 'pylorus-preserving' pancreaticoduodenectomy. 

Palliation

When the tumor proves to be unresectable during exploratory laparotomy, a so-called 'double

bypass' (gastro-enterostomy en hepaticojejunostomy) is usually performed for palliative

reasons.

When curative resection is not considered an option, based on preoperative imaging and

cytology or histology, palliation consists of endoscopic or percutaneous biliary stenting and

celiac plexus block for relief of pain.

Patients with a relatively short life expectancy (e.g. patients with extensive hepatic

metastases), are probably best served by palliation by means of endoscopic bile duct

Page 32: Referat CA Pankreas Finish

stenting. 

In patients with a longer life expectancy (e.g. patients with a small, but locally unresectable

tumor without distant metastatic disease), a double bypass is generally also considered

acceptable palliation.

Most pancreatic cancers occur in the head of the pancreas (75%). 

A minority is found in the body (15%) and tail (10%).

At the time of diagnosis a pancreatic head carcinoma is usually a little larger than 3 cm.

When tumors of the pancreatic body and tail are diagnosed, they are usually much larger,

because they present late with aspecific symptoms.

These tumors are usually irresectable.

Tumors originating in the distal common bile duct or ampulla may also grow into the

pancreatic head and together with pancreatic head carcinoma these tumors are often grouped

together under the name periampullary tumors. 

This has some practical value as diagnostic imaging, staging and treatment of all these

periampullary tumors is the same.

Imaging Work-up

Page 33: Referat CA Pankreas Finish

LEFT: small liver lesion with typical appearance of metastasisRIGHT: Hypoechoic

pancreatic head tumor obstructing pancreatic duct.

Ultrasound

The most striking clinical symptom leading to diagnostic imaging is painless obstructive

jaundice, which is caused by compression or ingrowth of the distal common bile duct. 

US is the first line imaging test for the evaluation of these patients.

US can determine the level of obstruction in most cases (sensitivity >90%). 

In patients with a pancreatic head tumor, typically dilatation of the common bile duct and

pancreatic duct (double duct sign) is seen, which is very suggestive for a mass in the

pancreatic head, even in the absence of a visible mass. 

The tumor itself usually presents as a hypoechoic mass (figure).

In the detection of pancreatic cancers US has an overall sensitivity of 75% and a specificity

of 75%.

However in many cases US will suffice as the only imaging test for diagnosis and staging.

This is particularely true in patients with tumors > 3 cm and liver metastases > 2 cm.

The overall sensitivity and specificity for determining resectability of all pancreatic

carcinomas however is only 63% and 83% respectively.

CT

If the cause of a distal bile duct obstruction is not revealed by US and there is a high

suspicion for a pancreatic or periampullary tumor, the next diagnostic test is CT.

ERCP (or MRCP) is only the next step when there is a high suspicion of bile duct stones. 

Whenever a pancreatic tumor is detected with US and no definite signs of unresectability are

found, the next step is CT.

CT should be done before ERCP and insertion of an endoprosthesis, because artifacts and

post-ERCP pancreatitis may hamper the diagnostic accuracy of CT.

As pancreatic carcinoma is a hypovascular tumor, it presents as a hypodens mass on a CECT.

The mass is usually ill-defined. In 10 - 15% the tumor is isodens and therefore may be

difficult to detect.

Tumors smaller than 2 cm. may also be difficult to detect on CECT. 

In these cases

Page 34: Referat CA Pankreas Finish

indirect signs may be helpful such as the presence of the double duct sign, atrophy of the

pancreatic tail, or fullness of the pancreatic head (loss of the lobular appearance of the

pancreatic parenchyma).

Double duct sign indicating pancreatic head carcinoma

MRI

CT and MRI both have a higher sensitivity than ultrasound for the detection of small ( MRI-

sequences should involve at least T2W-images en dynamic T1W-images after intravenous

administration of gadolinium.

MRCP is also very sensitive for detecting a periampullary mass, but offers no significant

additional staging information [9].

ERCP

Many patients in whom a pancreatic head tumor is detected by ultrasound still undergo

ERCP. 

Although ERCP has a high sensitivity for detecting pancreatic head tumors, it is nowadays no

longer indicated because the diagnosis can usually be made with non-invasive tests. 

ERCP offers no usefull tumor staging information. 

It is doubtfull whether pre-operative bile duct drainage by ERCP is beneficial for the patient

[12]. 

Pre-operative biliary drainage may potentially even increase the risk for post-operative

infectious complications.

Page 35: Referat CA Pankreas Finish

Endoscopic US of small pancreatic head tumor obstructing the common bile duct

Endoscopic ultrasound

Endoscopic ultrasound is generally accepted as the most sensitive imaging test for the

detection of small pancreatic head tumors, particularly when smaller than 2 cm [10]. 

These pancreatic head tumors can be missed even on a technically excellent CT and therefore

a 'negative' CT-scan in a patient with a strong suspicion for pancreatic head cancer requires

additional imaging with endoscopic ultrasound. 

Unfortunately, there are only a few centers in The Netherlands with sufficient experience in

this operator-dependent-technique.

Endoscopic ultrasound has also been used for local tumor staging, but is currently not

frequently used as such in the Netherlands.

LEFT: laparoscopic biopsy of superficial liver metastasis.RIGHT: peritoneal metastases.

Diagnostic laparoscopy

Page 36: Referat CA Pankreas Finish

Diagnostic laparoscopy, sometimes complemented by laparoscopic ultrasound has been

advocated by some as a staging tool. 

Laparoscopy is much more sensitive than any other technique for the detection of peritoneal

implants and superficial liver metastases. 

Local staging is also feasible by laparoscopic ultrasound. 

However, a large series has shown, that the yield of laparoscopy after CT is not high enough

to justify using this technique routinely [19,20]. 

It may be usefull in selected cases where there is doubt about resectability or when suspected

metastatic disease cannot be proven otherwise.

CT protocol

Water should be used as oral contrast material.

A precontrast scan of the pancreas can be performed to look for calcifications within the

pancreas, which may indicate the presence of a focal pancreatitis.

On a contrast enhanced CT (CECT) these calcifications may not be appreciated as they will

be confused with enhancement.

Depending on the type of multidetector CT, 120 - 150 ml contrast is given at an injection rate

of 3-5 ml/s. 

Slice thickness depends on the type of scanner that is used, but should be preferentially 2-3

mm or less. 

An early arterial phase-scan (delay 20 sec) does not add significant information on the

staging of the pancreastumor, since there is not enough contrast in the pancreas [8]. 

Only if the surgeons want to get optimal pre-operative 3D-information on the anatomy of the

mesenteric arteries this phase is included.

Early portal phase

The early-portal phase is also called the pancreatic phase.

It has a scan-delay of 40-50 sec.

Page 37: Referat CA Pankreas Finish

This is the most important phase for detecting and staging a pancreatic tumor.

At that moment the normal pancreatic parenchyma will enhance optimally, because it gets all

of its bloodsupply through the arterial and capillary system.

In this phase there is optimal attenuation difference between the hypodense tumor and the

normal enhancing pancreatic parenchyma.

This phase helps in the differentiation of liverlesions and usually the mesenteric arteries and

veins are well opacified [7]. 

Late portal phase

The 'late portal' or hepatic phase has a scan-delay of 70-80 sec.

At that moment the normal liverparenchyma will enhance optimally, because normal

livercells get 80% of their bloodsupply through the portal venous system.

Liver metastases do not get their bloodsupply from the portal venous system and will be seen

in this phase as hypovascular or hypodense lesions.

This phase is performed for the overall assessment of the abdomen to look for liver

metastases, lymphnodes and peritoneal implants. 

This phase is also helpfull for local staging of the tumor and detection of venous ingrowth.

Resectable or Irresectable that's the question

It is of the utmost importance to stage a pancreatic tumor correctly as the clinical

consequences of this are enormous. 

Overstaging will lead to undertreatment if a laparotomy is not performed in a patient with a

potentially resectable tumor. 

Understaging will lead to an unnecessary laparotomy with all the associated risks. 

To withhold the chance for curative resection from as few patients as possible, it is important

to determine unresectability with a very high specificity, even if this means a lower

sensitivity. 

Some patients will therefore get the benefit of the doubt and undergo a negative exploratory

laparotomy. 

In some series the unresectability rate at laparotomy may be as high as 30%.

Page 38: Referat CA Pankreas Finish

The pancreatic head is surrounded by the portal vein, SMA, mesenteric root, duodenum, IVC

and aorta

Local Tumorspread

Since the pancreas has no capsule, pancreatic tumor will easily spread into adjacent structures

(figure).

Because the confluens of the portal and superior mesenteric vein is in direct continuity with

the pancreatic head, ingrowth into this vessel will often be the first sign of tumor extension

outside the pancreas. 

Ingrowth into the celiac axis or superior mesenteric artery is always considered a criterium

for unresectability.

Although partial resection of the portal vein or superior mesenteric vein are technically

possible and are being performed, ingrowth into these vessels is considered a criterium for

unresectability by most oncologic surgeons in the Netherlands. 

Some centers in the US and Japan will resect part of the portal vein in case of tumor

ingrowth.

Page 39: Referat CA Pankreas Finish

Resectable

Although associated with a worse prognosis, the presence of peripancreatic lymphnode

metastases does not constitute a definite contraindication for resection.

Limited ingrowth into the peripancreatic fat, ingrowth into the duodenum or the

gastroduodenal artery does not render a tumor unresectable as this vessel and the duodenum

can be resected en-bloc with the tumor. 

When there is contiguity between the tumor and the portal or superior mesenteric vein, but

the vessel is surrounded by tumor for less than half the circumference (

On the left two cases of pancreatic tumors with tumor-vessel contiguity These patients

generally will be given the benefit of the doubt and will be sceduled for operation.

Page 40: Referat CA Pankreas Finish

Peritoneal metastases (arrowheads) in a patient with a pancreatic tumor

Not resectable

Tumor ingrowth into stomach, colon, mesocolon, inferior vena cava or aorta constitute

definite criteria for unresectability. 

Also the presence of hepatic metastases, peritoneal metastases or para-aortic lymfnode

metastases is an absolute sign of unresectability. 

Mesenteric lymph node metastases, not immediately adjacent to the pancreas usually also

indicate unresectability. 

Liver metastases and distant lymph node metastases should allways be proven by means of

cytologic or histologic biopsy before refraining from exploratory laparotomy. 

Ingrowth into the celiac axis, hepatic artery or superior mesenteric artery also preclude

resection.

Vessel ingrowth

When a fatplane or normal pancreatic parenchyma is visible between the tumor and the

vessel, the tumor is usually locally resectable.

When there is tumor-vessel contiguity, but the vessel is surrounded by tumor for less than

Page 41: Referat CA Pankreas Finish

half the circumference ( This group of patients will usually get the benefit of the doubt and

undergo exploratory laparotomy.

Tumor in direct contiguity with the confluens >180?

On the left a pancreatic tumor in direct contiguity with the confluens of the portal and

superior mesenteric vein.

The tumor surrounds the confluens for more than half the cirumference (>180?).

This tumor was regarded as unresectable.

LEFT: Irresectable tumor surrounding the AMS >180?.RIGHT: Irresectable tumor totaly

surrounding the AMS.

When the tumor surrounds the vessel for more than half the cirumference (>180?), the tumor

will nearly allways be unresectable. Most surgeons will consider this a solid criterium for

unresectability [13-16]. Flattening of the vessel or irregular vascular contours are also

indicative of ingrowth. When the tumor surrounds the portal vein or superior mesenteric vein

completely (360?) or occludes the vessel, the tumor is allways unresectable [13-16].

Page 42: Referat CA Pankreas Finish

Other criteria for vascular ingrowth have been described, such as dilatation of the gastrocolic

trunk (a sidebranch of the superior mesenteric vein) and the 'mesenteric teardrop sign'. 

These signs are not more sensitive or specific than the abovementioned criteria and therefore

probably do not have much additional value as other criteria for unresectability are usually

also present in these cases[17,18]. 

Tumor thrombus is present in the lumen of the superior mesenteric vein

On the left a tumor thrombus is present in the lumen of the superior mesenteric vein.

This is also a sign of unresectability.

Page 43: Referat CA Pankreas Finish

On the left a pancreatic carcinoma with encasement of the hepatic artery.

The pancreatic duct is obstructed with subsequent atrophy of pancreatic tail.

This tumor is not resectable.

Differential diagnosis

The differential diagnosis of a pancreatic head tumor includes carcinoma, focal pancreatitis,

lymphoma and metastasic disease.

Sometimes it is difficult to differentiate between a pancreatic head tumor and focal

pancreatitis in the pancreatic head. 

There are no solid imaging criteria to decide this with certainty in all cases. 

Although a double duct lesion may be seen in cases of pancreatitis, this finding should always

lead to a strong suspicion for pancreatic carcinoma.

Imaging guided biopsy has a limited value in these cases because false-negative results

frequently occur and can therefore not be used to rule out cancer. 

PET has currently not proven it?s use in the differentiation as tumor and inflammation may

both show increased uptake of the radiofarmacon. In cases where differentiation is

impossible, laparotomy or imaging follow-up may be performed, depending on the specific

clinical circumstances.

Most large surgical series show, that in about 5% of the patients, who undergo resection for

suspicion of pancreatic head cancer only pancreatitis is eventually found in the resected

specimen. [22].

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

Practice Essentials

Pancreatic cancer is the fourth leading cause of cancer deaths among men and women, being

responsible for 6% of all cancer-related deaths. Approximately 75% of all pancreatic

carcinomas occur within the head or neck of the pancreas, 15-20% occur in the body of the

pancreas, and 5-10% occur in the tail.

Essential update: Pancreatoduodenectomy may be done without biopsy proof in select

cases

Page 44: Referat CA Pankreas Finish

According to a consensus statement from the International Study Group of Pancreatic

Surgery (ISGPS), pancreatoduodenectomy may be performed in the absence of positive

histology in patients with a solid mass suspicious for malignancy.[1, 2] Pancreatoduodenectomy

can also be recommended for patients with chronic pancreatitis without histologic proof of

malignancy.

The ISGPS states that a positive biopsy for malignancy is mandatory if neoadjuvant

chemotherapy is administered before exploration is performed.[2] In patients with suspected

autoimmune pancreatitis, biopsy and testing of serum levels of immunoglobulin G4 (IgG4)

should be performed. If no malignancy is found, corticosteroid treatment may eliminate the

need for surgery.

Signs and symptoms

The initial symptoms of pancreatic cancer are often quite nonspecific and subtle in onset.

Patients typically report the gradual onset of nonspecific symptoms such as anorexia, malaise,

nausea, fatigue, and midepigastric or back pain.

Patients with pancreatic cancer may present with the following signs and symptoms:

Significant weight loss: Characteristic feature of pancreatic cancer

Midepigastric pain: Common symptom of pancreatic cancer, sometimes with radiation of

the pain to the midback or lower-back region

Often, unrelenting pain: Nighttime pain often a predominant complaint

Onset of diabetes mellitus within the previous year

Painless obstructive jaundice: Most characteristic sign of cancer of head of the pancreas

Pruritus: Often the patient's most distressing symptom

Depression

Migratory thrombophlebitis (ie, Trousseau sign) and venous thrombosis: May be the first

presentation

Palpable gallbladder (ie, Courvoisier sign)

Developing, advanced intra-abdominal disease: Presence of ascites, a palpable abdominal

mass, hepatomegaly from liver metastases, or splenomegaly from portal vein obstruction

Advanced disease: Paraumbilical subcutaneous metastases (or Sister Mary Joseph nodule or

nodules)

Possible presence of palpable metastatic mass in the rectal pouch (Blumer's shelf)

Page 45: Referat CA Pankreas Finish

Possible presence of palpable metastatic cervical nodes: Nodes may be palpable behind the

medial end of the left clavicle (Virchow's node) and other areas in the cervical region

See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis

Pancreatic cancer is notoriously difficult to diagnose in its early stages.

Testing

The laboratory findings in patients with pancreatic cancer are usually nonspecific. Patients

with advanced pancreatic cancers and weight loss may have general laboratory evidence of

malnutrition (eg, low serum albumin or cholesterol level).

Potentially useful tests in patients with suspected pancreatic cancer include the following:

CBC count

Hepatobiliary tests: Patients with obstructive jaundice show significant elevations in

bilirubin (conjugated and total), ALP, GGT, and, to a lesser extent, AST and ALT

Serum amylase and/or lipase levels: Elevated in less than 50% of patients with resectable

pancreatic cancers and in only 25% of patients with unresectable tumors

Tumor markers such as CA 19-9 antigen and CEA: 75-85% have elevated CA 19-9 levels;

40-45% have elevated CEA levels

Imaging studies

Imaging studies that aid in the diagnosis of pancreatic cancer include the following:

CT scanning

Transcutaneous ultrasonography

Endoscopic ultrasonography

Magnetic resonance imaging

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Positron emission tomography scanning

See Workup for more detail.

Management

Surgery is the primary mode of treatment for pancreatic cancer. However, an important role

exists for chemotherapy and/or radiation therapy.

Page 46: Referat CA Pankreas Finish

Surgical options

Curative resection options include the following:

Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure), with/without sparing of the pylorus

Total pancreatectomy

Distal pancreatectomy

Chemotherapy

Antineoplastic agents and combinations of agents used in managing pancreatic carcinoma

include the following:

Gemcitabine monotherapy: For symptomatic patients with metastatic or locally advanced

unresectable disease with poor performance status[3]

GTX regimen (gemcitabine, docetaxel and capecitabine)[3]

Gemcitabine and nab-paclitaxel[3]

FOLFIRINOX (LV5-FU [leucovorin/5-fluorouracil] plus oxaliplatin plus irinotecan):

National Comprehensive Cancer Network recommends as first-line treatment for patients

with metastatic or locally advanced unresectable disease with good performance status[3, 4]

Paclitaxel protein bound 125 mg/m2 plus gemcitabine 1000 mg/m2 IV over 30-40 min on

Days 1, 8, and 15 of each 28-day cycle[5, 6]

5-FU

Erlotinib plus gemcitabine

Capecitabine monotherapy or capecitabine plus erlotinib: May provide second-line therapy

benefit in patient's refractory to gemcitabine[7]

Adjuvant therapy with gemcitabine is accepted as standard therapy for surgically resected

pancreatic cancer.[8]

Neoadjuvant therapy

The use of chemotherapy and/or radiation therapy in the neoadjuvant setting has been a

source of controversy. The rationale for using neoadjuvant therapy includes the assertions

that (1) pancreatic cancer is a systemic disease and should be treated systemically from the

start, (2) patients will be able to tolerate the toxic effects of chemotherapy more readily

before undergoing major pancreatic resection than after, and (3) the tumor will shrink with

neoadjuvant therapy, and the resection will be less cumbersome, leading to an improved

overall survival.

Page 47: Referat CA Pankreas Finish

Palliative Therapy

Palliative therapy may be administered for the following conditions associated with

pancreatic cancer:

Pain: Pain relief is crucial for patients not undergoing resection for pancreatic cancer;

narcotic analgesics should be used early and in adequate dosages

Jaundice: Obstructive jaundice warrants palliation if the patient has pruritus or right upper

quadrant pain or has developed cholangitis

Duodenal obstruction secondary to pancreatic carcinoma: Can be palliated operatively with

a gastrojejunostomy or an endoscopic procedure