4.1. IDENTITAS PASIEN

4.1. IDENTITAS PASIENNama pasien : M RaskamUmur: 40 hariJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku: JawaAlamat : Jl. Pukat II Gg Melati Senja No.2 MedanTgl. Masuk : 11 12 2014 Pukul : 09.00 WIBNo. RM : 22 49 04

IBUNama:Ny. SrimuliantiUmur: 27 TahunPekerjaan : IRTPendidikan: SMAAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Jl. Pukat II Gg Melati Senja No 2 Medan

AYAHNama : M. Utuk RuruUmur : 30TahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan : SMAAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Jl.Pukat II Gg Melati Senja No 2 Medan

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan orangtua pasien di bangsal anak ruangan III pada tanggal 11 Desember 2014.Keluhan Utama : Sesak Nafas.

Telaah :Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD pada tanggal 11 Desember 2014. Ibunya mengatakan pasien mengalami sesak nafas. Sesak nafas dirasakan 2 hari sebelum di bawa kerumah sakit. Sesak nafas yang di alami os tidak ada hubunan dengan cuaca dan tidak ada bunyi mengi ataupun mengorok. Ibu os mengeluhkan bahwa anaknya juga mengalami batuk. Batuk dirasakan sang anak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu os juga mengatakan bahwa sang anak mengalami demam sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB dan BAK pasien normal. Os juga ada riwayat tersedak.

Riwayat kesehatan keluarga :Dalam keluarga tidak ada yang merasakan penyakit sepeti ini

Riwayat kehamilan dan persalinan :Bayi dalam kandungan selama 38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan setempat.

Keadaan bayiBerat lahir : 2800 gramPanjang badan: 45 cmLingkar kepala: Ibu tidak tahuMenurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah. Tidak ada cacat.

Riwayat Nutrisi :Pasien masih minum ASI sejak lahir. Riwayat ImunisasiBCG: belum dilakukanPolio: belum dilakukanDPT: belum dilakukanCampak: belum dilakukan Hepatitis: belum dilakukan Kesan : imunisasi belum lengkap

Pemeriksaan fisikStatus Generalisata pada tanggal 11 Desember 2014,Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisBerat badan: 3300 gramPanjang badan: 49 cm

Tanda-tanda VitalNadi: 140 kali/menit,Laju Pernapasan: 68 kali/menitSuhu Tubuh: 38C

Kepala :Bentuk dan ukuran : Normochepal, deformitas (-)Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva dan sklera dalam batas normalHidung : Sekret -/-, napas cuping hidung (-), perdarahan (-)Mulut : sianosis (-)Lidah : Tidak kotorTenggorokan : Tonsil T1/T1 tidak hiperemis.Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax:JantungI : iktus kordis kuat angkat tidak terlihat.P : iktus kordis kuat angkat tidak teraba.P : redup, batas jantung tidak melebar.A : bunyi jantung murni I dan II, tidak ditemukan gallop atau murmur.

Paru-paruI: simetris kanan dan kiri, terlihat retraksi subcostalP: vokal fremitus kanan dan kiri normal.P: sonor di kedua lapang paru.A : vesikuler normal, Ronkhi +/+, wheezing - /-

AbdomenInspeksi: datar, tidak ada benjolan.Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.Perkusi : Timpani dikeempat kuadran abdomen.

Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Differential DiagnosisBronkopneumoniaBronkiolitisAspirasi Pneumonia

Pemeriksaan Laboratorium11 Desember 2014

Darah LengkapHemoglobinLeukositLaju endap darahJumlah trombositHematokritEritrositMCVMCHMCHCLimfositMonositNeutrofilEusinofilBasofil6,4731.50069945.00013,91,5788,641,246,513,17,4376,50,2292,749,6 12,8 g/dl6.000 - 17.500 /mm3P: 0 10 w: 0 20 mm/ 1 jam229.000 553.000 /uL31 43 %3,10 4,70 juta/ mm377 113 fl23 36 pg26 34 g/dl23 50 %1 6 %25 60 %1 5 %0 1 %

Pemeriksaan Laboratorium 19 Desember 2014

Darah Rutin HemoglobinLeukositEritrositJumlah trombositHematokritIndeks EritrositMCVMCHMCHCHitung Jenis LeukositLimfositMonositNeutrofil batangNeutrofil segmenEusinofilBasofil11,356.6003,8294.00033,989,029,633,3209069209,6 12,8 g/dl6.000 - 17.500 /mm34,5 6,5 juta /mm3229.000 553.000 /uL31 43 %77 113 fl23 36 pg26 34 g/dl23 50 %1 6 %2 6 %53 75 %1 3 %0 1 %RadiologiHasil foto Thoraks tgl 11 desember 2014Sinus costoprenicus normal. Diafragma normal.Jantung: Besar dan bentuk dalam batas normalParu: Terlihat konsolidasi luas di paru kiri terutama lapangan atas

Kesan:Bronkopneumoni

Susp. Aspirasi Hasil Foto Thoraks 19 Desember 2014Cor =Terdorong ke kananPulmo = Tampak perselubungan di paru kiriKesan = Pneumonia + efusi pleura kiri

Diagnosis Kerja Pneumonia

G. PenatalaksanaanO2 liter/menitIVFD D5 /Nacl 0,025 13gtt/menitInj. Cefotaxime150mg/8jam Inj. Ampicillin150mg/6jamInj. Ranitidine5mg/12jamInj. Dexamethasonamp/8jamInj. Novalgin40mg/8jam

FOLLOW UP1. Follow up Tanggal 12 Desember 2014S : demam + , batuk +, sesak +, muntah

Suhu: 37,9 oC Nadi: 140 x/menit RR: 60 x/menit

Kepala : UUB tidak cekung Nafas cuping hidung -Bibir sianosis -

Paru : simetris, retraksi +/+, ronki+/+, wheezing -/-

Cor : dbn Abdomen : dbn A : Pneumonia P : O2 liter/menitDiet asi dengan NGTIVFD D5 /Nacl 0,025 13gtt/menitInj. Cefotaxime150mg/8jam Inj. Ampicillin150mg/6jamInj. Ranitidine5mg/12jamInj. Dexamethasonamp/8jamInj. Novalgin40mg/jamFollow up Tanggal 13 Desember 2014S: demam + , batuk +, sesak +Suhu: 37,7 oC Nadi: 130 x/menit RR : 58 x/menit

Kepala :UUB tidak cekung Nafas cuping hidung Bibir sianosis -

Thorax : Paru : simetris, retraksi +/+, ronki +/+, wheezing -/-, Cor : dbn

Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : O2 liter/menitDiet asi dengan NGTIVFD D5 /Nacl 0,025 13gtt/menitInj. Cefotaxime150mg/8jam Inj. Ampicillin150mg/6jamInj. Ranitidine5mg/12jamInj. Dexamethasonamp/8jamInj. Novalgin40mg/jam

Follow up Tanggal 14 Desember 2014S: demam - , batuk +, sesak -Suhu: 37 oC Nadi: 128 x/menit RR : 46 x/menit KepalaUUB tidak cekung Nafas cuping hidung Bibir sianosis -

Thorax : Paru : simetris, retraksi -/-, ronki -/-, wheezing -/-Cor : dbn Abdomen : dbn

Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : O2 liter/menitIVFD D5 /Nacl 0,025 13gtt/menitInj. Cefotaxime150mg/8jam Inj. Ampicillin150mg/6jamInj. Ranitidine5mg/12jamInj. Dexamethasonamp/8jam

Follow up Tanggal 15 Desember 2014S: demam - , batuk +, sesak -Suhu: 38,6 oC Nadi: 120 x/menit RR : 88 x/menit Kepala : UUB tidak cekung Nafas cuping hidung Bibir sianosis -

Thorax : Paru : simetris, retraksi -/-, ronki -/-, wheezing -/-Cor : dbn Abdomen : dbn

Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : O2 liter/menitIVFD D5 /Nacl 0,025 13gtt/menitInj. Cefotaxime150mg/8jam Inj. Ampicillin150mg/6jamInj. Ranitidine5mg/12jamInj. Dexamethasonamp/8jam