kwashiorkor

LAPORAN KASUS [kwashiorkor]

BAB IPENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANGKekurangan Energi Protein (KEP) merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur lima tahun (balita) serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riskesdas 2007, 13% balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk. Pada Risdesdas 2010, 13% balita menderita gizi kurang sedangkan angka giziburuk turun menjadi 4,9%.1Kwashiorkor (dalam bahasa Afrika berarti anak yang ditolak) adalah kelainan akibat kekurangan protein akut. Ditandai dengan kelambatan pertumbuhan, perubahan warna kulit dan pigmentasi rambut, buncit, anemia dan peradangan pada kulit. Penderita biasanya mengalami perubahan warna kulit yang menggelap dan menebal di beberapa tempat, seperti tungkai dan punggung. Sering pula disertai pengelupasan kulit dan meninggalkan bekas berwarna merah muda dengan permukaan yang kasar. Kwashiorkor pertama kali ditemukan di Afrika.2Pentingnya memperhatikan asupan makanan bagi anak harus disadari oleh semua orang tua agar tidak terjadi defisit kronis yang menyebabkan kwashiorkor. Di sisi lain tidak semua orang tua paham akan nutrisi yang diperlukan bagipertumbuhan anak.Orang tuajuga perlumengetahuiciri-ciribilaanak menderita kwashiorkor dan memerlukan tindakan kuratif.1

BAB IIPEMBAHASAN

2.1DEFINISIKwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolic yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama berada di daerah industry belum berkembang. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi menghisap; dapat menjadi jelas sejak masa bayi awal sampai sekitar usia 5 tahun, biasanya sesudah menyapih dari ASI. Walaupun penambahan tinggi dan berat dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak yang secara tetap bergizi baik.3

2.2ETIOLOGIWalaupun defisiensi kalori dan nutrient lain mempersulit gambaran klinik dan kimia, gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukan protein tidak cukup bernilai biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu, seperti pada keadaan diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik.3Penyebab terjadinya kwashiorkor yang utama adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Faktor yang menyebabkan hal tersebut antara lain :1,31. Pola makanProtein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.2. Faktor SosialHidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.3. Faktor EkonomiKemiskinan keluarga/penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.4. Faktor Infeksi dan Penyakit LainTelah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara KEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya KEP walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis.

2.3PATOFISIOLOGIKEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya.1Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 SD (-2SD- -3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi di bawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai di bawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisi kronik / compensated malnutrition).1Dengan demikian pada KEP dapat terjadi: gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesis enzim.1Patofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E. Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut.Pasien juga mengalami rabun senja. Rabun senja terjadi karena defisiensi vitamin A dan protein. Pada retina ada sel batang dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin. Adaptasi ini butuh waktu. Jadi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin.4 Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi). Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn protein, Cu dan Mg seperti gangguan neurotransmitter. Sedangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein. Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein. Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL. Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar.4Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai penyakit lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen.1Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah pitting edema. Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula. Pitting edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun. Jika hal ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial. Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium. Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh. Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein juga defisiensi multinutrien. Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena posisi sel yang rapat. Edema biasanya terjadi pada ekstremitas bawah karena pengaruh gaya gravitasi, tekanan hidrostatik dan onkotik (Sadewa, 2008).4

2.5MANIFESTASI KLINISAdapun beberapa manifestasi klinis daripada kwashiorkor, antara lain :51. Edema, umumnya seluruh tubuh dan terutama pada kaki (dorsum pedis)2. Wajah membulat dan sembab3. Pandangan mata sayu4. Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok5. Perubahan status mental : cengeng, rewel, terkadang apatis6. Pembesaran hati7. Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk8. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkupas (crazy pavement dermatosis)9. Sering disertai infeksi, anemia, diare

Gambar 2.1 Kwashiorkor

2.6DIAGNOSAKeluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak kurang atau tidak mau makan, sering menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai seluruh tubuh.1Pada pemeriksaan fisik dijumpai :1. Perubahan mental sampai apatis2. Anemia3. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok4. Gangguan sistem gastrointestinal5. Pembesaran hati6. Perubahan kulit (dermatosis)7. Atrofi otot8. Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuhPada pemeriksaan laboratorium dijumpai penurunan kadar albumin serum yang mana ini adalah perubahan yang paling khas. Harga glukosa darah rendah, tetapi kurva toleransi glukosa dapat bertipe diabetik. Angka asam amino esensial plasma dapat turun relatif terhadap angka asam amino non-esensial dan dapat menambah aminoasiduria. Defisiensi kalium dan magnesium sering ada. Kadar kolesterol serum rendah, tetapi kadar ini kembali ke normal sesudah beberapa hari pengobatan. Anemia dapat normositik, mikrositik, atau makrositik. Tanda-tanda defisiensi vitamin dan mineral biasanya jelas. Pertumbuhan tulang biasanya terlambat, sekresi hormone pertumbuhan mungkin bertambah.32.7 DIAGNOSA BANDINGDiagnosa banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang menyebabkan kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja, dan keadaan ketidakmampuan metabolic untuk mensintesis protein.3Adapun beberapa diagnos bandingnya, yaitu :61. Sindroma nefrotik2. Nefritis Akut3. Payah jantung kongestif

2.8 KOMPLIKASIAnak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah :1,51. Defisiensi zat besi2. Hiperpigmentasi kulit3. Edema anasarka4. Imunitas menurun sehingga mudah infeksi5. Diare karena terjadi atrofi epitel usus6. Hipoglikemia, hipomagnesemia

2.9 PENATALAKSANAANKEP berat ditata laksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi dengan 10 langkah tindakan seperti tabel di bawah ini :

Gambar 2.2 10 Langkah Tatalaksana Gizi Buruk1. Atasi/cegah HipoglikemiaPemberian makanan yang lebih sering penting untuk mencegah hipoglikemia dan hipotermia. Bila kadar gula darah dibawah 50mg/dl berikan :1,5a. 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sendok the gula dalam 5 sendok makan air) secara oral atau sonde/pipa nasogastricb. Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam)c. Berikan antibiotikd. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam2. Atasi/cegah hipotermiaa. Segera berikan makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)b. Hangatkan anakc. Berikan antibiotikd. Periksa suhu sampai mencapai > 36,5o C3. Atasi/cegah DehidasiGunakan larutan garam khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau penggantinya) dan anggap semua anak mengalami dehidrasi, berikan :a. Cairan resomal/pengganti sebanyak 5ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastricb. Selanjutnya berikan 5-10ml/kgBB/4-10 jam berikutnya tergantung berapa banyak anak mau dan banyaknya kehilangan cairanc. Ganti resomal/pengganti pada jam ke 6 dan 10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi stabild. Selanjutnya mulai beri formula khusus4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolitKetidakseimbangan elektrolit mendukung terjadinya edema, berikan :a. Tambahan K 2-4 mEq/kgBB/hari (=150-300 mg KCl/kgbb/hari)b. Tambahan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (=7,5-15 KCl/kgBB/hari)c. Siapkan makanan tanpa diberi garam5. Obati/cegah InfeksiBerikan antibiotic spectrum luas dengan pilihan :a. Bila tanpa komplikasi, Cotrimoksazole 5ml, suspense pediatric secara oral, 2 kali sehari selama 5 hari (2,5 ml bila BB 1 tahun: 200.000 SI7. Mulai pemberian makanPrinsip pemberian nutrisi pada fase inisial/stabilisasi adalah :a. Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosab. Oral atau nasogastricc. Energi 100 kkal/kgBB/harid. Protein 1-1,5 g/kgBB/harie. Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100ml/kgBB bila edema berat)f. Bila anak mendapat ASI, teruskan tetapi beri formula khusus dahulu

Ada beberapa contoh susu formula dan cara pembuatannya, antara lain:a. Formula WHO 75Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare persisten.1b. Formula WHO 100Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit.18. Fasilitasi tumbuh kejarAwal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya minggu 1-2 setelah dirawat. Pada periode transisi dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan. Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :a. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makanb. Setiap minggu, kenaikan BB dihitungBila kenaikan berat badan :a. Kurang (