STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

No. Med. Rec. : 14979373

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 43 th

Status Martial : Menikah

Pendidikan Terakhir : S2

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru Honorer

Penghasilan : Pasien = Rp. 1.500.000,-

Alamat : Perum Batara Tasikmalaya Jawa Barat

Tanggal Periksa : 13 Oktober 2015

Kebenaran Anamnesis : Auto Anamnesa

No. Kontak (Pasien/Keluarga): 085223613962

Penanggung : -

Pengantar / Pengasuh : -

B. ANAMNESA

Keluhan Utama

Gelisah dan Cemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :

Os datang dengan keluhan gelisah dan merasa cemas. Os mengaku banyak

masalah di rumah tangganya. Os merasa tidak betah di rumah dan lebih

banyak jalan – jalan keluar rumah, karna jika sedang berada di rumah os

suka terbawa emosi dan memarahi anak – anaknya. Os juga mengaku suka

melamun jika sedang ada dirumah dan terkadang menangis sendiri. Dalam

bergaul os merasa orang – orang sekitarnya seperti tidak suka pada os. Os

juga mengeluh susah tidur dan sering terbangun pada tengah malam karna

mimpi buruk. Os menyangkal adanya bisikan. Os mengaku pada tahun

2008 os mengalami masalah rumah tangga dan tahun 2010 os bercerai.

Dan os memendam sendiri masalah yang ia hadapi. Tak lama setelah os

bercerai ke 3 anak os mengalami gangguan mental emosional seperti

marah – marah, mengurung diri, sering pingsan dan susah diatur. Pada

tahun 2012 os menikah lagi dengan pria berbeda, namun sebenarnya os

belum menginginkan hal tersebut. Setelah menikah ternyata suami os tidak

dapat menerima kondisi ke 3 anak os sehingga memilih tinggal di rumah

berbeda, dan hal tersebut membuat os merasa semakin terbebani. Namun

os tetap saja memendam masalahnya tersebut sendirian.

Os mengaku memiliki riwayat penyakit kolestelor.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Gangguan psikiatri

Tidak ada

2. Penyakit medik

Riwayat kolesterol.

Riwayat Keluarga

- Ke 3 anak os memiliki keluhan gangguan mental emosional.

- Anak pertama suka marah – marah tanpa sebab dan terkadang

membanting – banting barang. Dan terkadang mengurung

dirinya.

- Anak ke 2 mendadag sering pingsan bila menghadapi suatu

permasalahan ataupun diberikan tekanan.

- Anak ke 3 susah diatur, sering membantah dan menjadi tidak

mau sekolah.

S1 OS

A2A1 A3

S2

Riwayat Hidup Pasien

1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan

- Os tidak mengetahuinya

2. Masa Bayi

- Os tidak mengetahuinya

3. Masa Pra Sekolah

- Os tidak ada keluhan yang aneh soal kepribadiannya.

4. Masa Remaja

- Os tidak ada keluhan yang aneh soal kepribadiannya.

5. Masa Dewasa

- Os tidak ada keluhan yang aneh soal kepribadiannya.

6. Riwayat Perkawinan

- Os sudah menikah 2x.

- Pernikahan pertama mulai bermasalah tahun 2008 dan akhirnya

bercerai pada tahun 2010.

- Tahun 2012 os menikah lagi, namun suami os tidak mau

tinggal 1 rumah dengan ke 3 anak os.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

- Tidak ada.

8. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

- Tidak ada.

Genogram

C. STATUS FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Vital Sign : - Tensi = 120/70 mmHg

- Nadi = 94 kali/menit

- Respirasi = 17 kali/mnt

- Suhu = 36,5o C

4. Kepala : - Bentuk = Normochepali

- Rambut = Hitam, pendek

- Mata = Sclera ikterik (-),conjunctiva

hiperemis (+/+)

- Telinga = Massa (-), Nyeri tekan auricular

(-/-)

- Hidung = Septum Deviation (-)

- Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial,

Pembesaran Tonsil (-) (T1/T1)

5. Leher : - JVP = normal

- Tiroid = Pembesaran (-)

- KGB = Pembesaran (-)

6. Thorax : - Thorax

a) Thorax Anterior

- Inspeksi : Massa (-), Bentuk dan

Gerak Simetris, Retraksi Interkostal (-)

- Palpasi : Massa (-), Nyeri Tekan (-),

ICS Tidak Melebar, Vokal Fremitus

Normal (Dextra = Sinistra)

- Perkusi : Sonor Seluruh Lapang Paru

(Dextra = Sinistra)

- Auskultasi : Vesiculer Normal (Dextra =

Sinistra), Ronki (-/-)

b) Jantung

- Inspeksi : Iktus Cordis Tidak Tampak

- Palpasi : Iktus Cordis Teraba

- Perkusi : Batas Jantung Kanan (Linea

Sternalis Dextra), Batas Jantung Kiri (ICS

4 Linea Midclavikularis Sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung I,II dan

Reguler, Gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Tidak Tampak Massa

Auskultasi : BU Normal

Palpasi : Nyeri Tekan (-), Distensi

Otot Perut / Defense

Muscular (-), Hepar Tidak

Teraba, Lien Tidak Teraba

Perkusi : Timpani Seluruh Lapang

Perut

- Genitalia = Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Ekstremitas = Dalam batas normal

7. Status Neurologis :

- Refleks Fisiologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUS

Penilaian Umum

1. Roman Muka : Apek sesuai

2. Sikap terhadap pemeriksa : sikap kooperatif saat menjawab

pertanyaan kontak mata baik

Gangguan Kognitif/Kognisi

1. Gangguan Persepsi

a) Ilusi : (-)

b) Halusinasi dengar : (-)

c) Pseudohalusinasi : (-)

2. Gangguan Perhatian

a) Distractibility : (-)

b) Hipovigility : (-)

c) Aproseksia : (-)

d) Hiperproseksia : (-)

3. Gangguan Ingatan

a) Amnesia : - Dini : (-)

- Lanjut : (-)

- Retrograde : (-)

- Anretrograde : (-)

b) Paramnesia : - De Javu : (-)

- Jamais Vu : (-)

- Konvabulasi : (-)

4. Gangguan Kesadaran

Kesadaran Composmentis

Twilight state : (-)

5. Gangguan Orientasi

a) Waktu : (-)

b) Tempat : (-)

c) Personal : (-)

6. Gangguan Pikiran

a) Bentuk : Neologisme (-), word salad (-), Flight of Ideas

(+), Bloking (-)

b) Jalan : (-)

c) Isi : (-)

Gangguan Konasi

- Hipoaktivitas (-)

- Kompulsi (-)

Gangguan Emosi

- Melamun

- Menangis sendiri

Penilaian

1. Norma Sosial : Baik

2. Waham : Tidak ada

3. Insight Of Ilness : Baik

4. Emosi : Afek tumpul

5. Tingkah Laku & Bicara : Aktivitas normal, biaca kooperatif

6. Decorum : - Sopan Santun = Baik

- Kerapihan = Baik Baik

- Kebersihan = Baik

E. USULAN PEMERIKSAAN

Usulan Lab : - Tidak Ada

F. PSIKODINAMIKA

Sejak SD, SMP, SMA dan saat kuliah os tidak pernah ada keluhan apapun

soal kejiwaanya. Saat awal – awal pernikahannya pun os baik – baik saja.

Dan telah memiliki 3 orang anak. Namun pada tahun 2008 rumah tangga

os mulai di terpa masalah yg akhirnya pada tahun 2010 berakhir dengan

perceraian. Hal ini menjadi beban pikiran os, namun os hanya

memendamnya sendiri. Sehingga os mulai sering cemas dan gelisah.

Bahkan sering melamun dan mendadag menangis sendiri. Os susah tidur

dan sering mimpi buruk. Kemudian hal ini juga berdampak pada ke 3 anak

os, yang mengalami gangguan seperti mudah marah, mengurung diri,

membantah dan kekemahan fisik bila mendapat tekanan dan masalah.

Kemudian pada tahun 2012 os menikah lagi namun hal ini juga dilakukan

os dengan setengah hati. Setelah menikah ternyata suami baru os tidak

betah tinggal satu rumah dengan anak – anak os, sehingga memilih untuk

tingggal berbeda rumah. Hal ini memberikan tekanan yang berat pada os,

namun os tetap memendamnya sendiri. Os mulai tidak betah dirumah dan

sering jalan – jalan untuk menjernihkan pikirannya. Namun os sering

merasa bahwa orang – orang sekitarnya seperti memandang tidak suka

terhadap os.

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 41.2 Gangguan campuran anxietass dan depresi

DD

F.32.2 Episode depresi berat tanpa gejala psikotik

Aksis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependent

Aksis III : Tidak Ada

Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)

Aksis V : GAF Scale 60 – 51 gejala sedang ( moderate ),

disabilitas sedang.

H. PENATALAKSANAAN

- Usulan Terapi :

- Clozapin 25 mg 2 x 1 / hari

- Deptral 50 mg 1 x 1 / hari

I. KONSUL

Usulan Konsul :

- Tidak ada

J. PROGNOSA

Que Ad Vitam : Dubia ad bonam

Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam

Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam