OKULAR MOTILITAS BINOKULARITAS

VISUAL DEVELOPMENTAL Oleh : dr. Linda Trisna, SpM(K)Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK UNSRI / RSMH Palembang

PERKEMBANGAN VISUS DAN BINOKULAR PADA ANAK

VISUS : Rangkaian proses stimulasi cahaya, sensasi dan persepsi.

Sistem Penglihatan : Monokular & Binokular.

VISUS :

- Visus sentral makula- Visus perifer ekstra makula

- Berbeda struktur & fisiologi dari tingkat retina “visual pathway” sampai ke tingkat kortek.

- Berbeda kematangan pada tingkat usia.- Sistem makula secara anatomis belum matang pada waktu lahir & mulai

berfungsi pada usia 2 -3 bulan.

KETAJAMAN PENGLIHATAN MONOKULER tergantung 3 faktor :

- Kematangan refleks fiksasi yang nomal pada aspek sensoris & motoris.- Stimulasi yang tepat.- Perhatian yang penuh terhadap aspek yang dilihat.- Refleks fiksasi mulai usia 5 – 6 minggu - Bayi akan mengikuti obyek yang terang & berpaling bila terputus.- Pada usia 3 bulan fiksasi lebih stabil & kembali setelah terputus.

Sensoris Motor Refleks memelihara fiksasi.

- Bila terjadi gangguan fiksasi pada usia 3 bulan pertama fiksasi tidak akan berkembang

- Koreksi gangguan fiksasi pada 6 bulan pertama- Refleks fiksasi berkembang & matang pada usia 9 tahun- Gangguan sensoris dapat pada retina / “visual pathway”

VISUSDengan optokinetik nystagmus Visus anak - anak :

- 2 minggu : 20/400- 5,5 bulan : 20/100- 3 tahun : >/20/50- 5-6 tahun : 20/30 – 20/20.

Perkembangan tajam penglihatan :

- bayi baru lahir :1/~- 4 bulan : 6/768 - 6 bulan : 6/288 - 9 bulan : 6/72 - 1 tahun : 6/36 - 1,5 tahun : 6/28 - 2 tahun : 6/24 - 2,5 tahun : 6/18 - 3-4 tahun : 6/9 - 6 tahun : 6/6

Penglihatan Binokular Tunggal :- Fusi dari sensoris yang di hasilkan simulasi cahaya pada tiap mata

menjadi satu kesatuan persepsi.- Derajat Penglihatan Binokular Tunggal :

1. Persepsi Simultan Binokular2. Fusi3. Stereopsis.

1. Persepsi Simultan Binokular : - adalah saling tumpang dua obyek tidak sama yang dilihat oleh kedua mata

2. Fusi :

- Fusi Sensoris : kemampuan menggabungkan menjadi satu kesatuan bayangan yang sama dari 2 mata.- Fusi Motoris : kemampuan untuk mempersatukan fusi sensoris melalui pengaturan Vergence

3. Stereopsis : - Pandangan 3 Dimensi : adalah fusi dari bayangan obyek yang berada dalam area “Panum”.

AMBLIOPIAAmbliopia : - amblyos : - kabur / suram & -opia : - penglihatan.

Ambliopia : Penurunan ketajaman penglihatan tanpa ditemukannya kelainan secara oftalmoskopik maupun pada jalur visual aferen penglihatan.

- Dapat terjadi pada 1 atau ke 2 mata

- Tujuan Pengobatan Ambliopia :

1. Memperoleh visus normal pada ke 2 mata2. Memperoleh posisi bola mata yang sempurna3. Memperoleh kemampuan stereoskopis yang sempurna.

Visus yang baik akan membantu mempertahankan posisi bola mata sejajar.

Stereoskopis baik mempertahankan bola mata sejajar.

Posisi bola mata sejajar akan mencegah rekurensi Ambliopia

● DASAR PENGOBATAN AMBLIOPIA :

1. Menjernihkan media optik

2. Koreksi terhadap kelainan refraksi

3. Menggunakan cara/tehnik yang memaksa penderita melihat dengan mata

ambliopia

4. Meluruskan posisi bola mata sebaik mungkin

FAAL PENGLIHATAN MATAASPEK2 Penglihatan Mata yang terpenting :

1. Visus2. Fiksasi3. Proyeksi

- ACIES VISUS : Ukuran bagi seseorang untuk membeda2kan bentuk benda

- PENGLIHATAN :

a. Penglihatan Warna : kemampuan seseorang untuk membedakan warna (color sense)

b. Penglihatan Cahaya : kemampuan untuk membedakan kekuatan cahaya (light sense)

c. Penglihatan Bentuk : kemampuan seseorang untuk dapat melihat dua buah titik sebagai titik – titik yang terpisah (form sense)

Visus adalah sempurna atau 100% --- > apabila 2 buah titik yang berjarak 1 menit (one minute of arch) bisa dilihat sebagai 2 buah titik yang terpisah sebelum/sesudah koreksi.

Penglihatan sempurna --- > bayangan benda jatuh tepat di atas fovea.

FIKSASI : - kemampuan untuk menempatkan bayangan benda yang menjadi

pusat perhatian tepat diatas fovea.

- Fiksasi Monokular & Fiksasi Binokular (Bifoveal Fixation).

- Conjugate Fixation ---> Bifoveal fiksasi terdapat pada setiap jurusan/arah

pandangan.

- Conjugate Fixation --- > Common Denominater : - penting karena yang

menjadi dasar dari setiap keadaan strabismus tidak adanya ini.

PROYEKSI : - Seseorang mampu melempar batu & tepat mengenai sasaran

disebabkan karena orang normal mampu memproyektir rangsang2 cahaya

yang jatuh pada retina-nya kembali dalam ruang bebas (space) secara tepat.

- Proyeksi secara tepat --- > dipengaruhi tonus otot2 mata luar & impuls

syaraf.

POSISI & PERGERAKAN MATA- Optic Axis : Adalah garis lurus yang menghubungkan polus posterior bola mata

dengan polus anterior bola mata.

- Visual Axis : Adalah garis lurus yang melewati fovea dan benda yang menjadi

perhatiannya.

- Nodal Point : Adalah titik persilangan antara visual antara visual axis dengan

optic axis

- Pupillary Axis : Adalah garis yang melewati nodal point dengan titik

pertengahan pupil.

- Angle Kappa : Adalah sudut yang terbentuk antara visual axis dan pupillary

axis.

Posisi bola mata adalah normal apabila bayangan benda yang menjadi perhatiannya jatuh tepat pada kedua fovea bersamaan . Dan posisi ini harus terus menerus dipertahankan dalam semua arah pandang. (Posisi fungsionali)

Position of complete rest : Terjadi apabila seseorang berada dalam narcosis yang dalam atau coma.

Position of rest : Adalah posisi bola mata dalam keadaan tidur. Posisi bola mata dipengaruhi oleh faktor anatomis dan tonus otot2. Posisi binokular terutama dipengaruhi oleh keadaan refleks2 sensori – visuil. Pergerakan bola mata : Pergerakan bola mata dimungkinkan adanya

koordinasi otot2 luar bolamata (6 untuk masing2 mata). Hukum2 dalam pergerakan bolamata.

1. Hukum Sherrington2. Hukum Hering.

OTOT EKSTRAOKULAR YANG MENGONTROL PERGERAKAN MASING-MASING MATA ADA 6 YAITU :

NO NAMA OTOT NK PRIMER SEKUNDER TERSIER1 REKTUS MEDIAL III ADUKSI2 REKTUR LATERAL VI ABDUKSI3 REKTUS SUPERIOR III ELEVASI INTORSI ADUKSI4 REKTUS INFERIOR III DEPRESI EKSTORSI ADUKSI5 OBLIKUS

SUPERIORIV INTORSI DEPRESI ABDUKSI

6 OBLIKUS INFERIOR III EKSTORSI ELEVASI ABDUKSI

● ASPEK MOTORIK

Fungsi masing – masing otot :

- Tunggal

- Sekunder Tergantung posisi bola mata

- Tersier

● GERAK SATU MATA

● HUKUM SHERINGTON :

Pada setiap gerakan satu otot mata terjadi hambatan setengah beban kerja pada otot antagonis dari otot yang berkontraksi.

● PERGERAKAN DUA MATA (BINOKULAR)

● HUKUM HERING :

Pada setiap arah gerakan mata secara sadar terdapat rangsangan simultan dan seimbang pada setiap otot luar kedua bola mata sehingga gerakan lancar dan tepat.

● YOKE MUSCLES :

- Pada setiap gerakan mata yang terkoordinasi otot dari satu mata akan berpasangan dengan otot mata yang lain untuk menghasilkan gerakan mata dalam 6 arah kardinal.

- Otot yang berpasangan ini YOKE MUSCLES mendapat intervasi sama kuat (Hukum Hering).

YOKE MUSCLES

ARAH GERAKAN YOKE MUSCLESKANAN ATAS REKTUS SUPERIOR DAN OBLIKUS

INFERIOR KIRIKANAN REKTUS LATERAL KANAN DAN REKTUS

MEDIUS KIRIKANAN BAWAH REKTUS INFERIOR KANAN DAN OBLIKUS

SUPERIOR KIRIKIRI ATAS OBLIKUS INFERIOR KANAN DAN REKTUS

SUPERIOR KIRIKIRI REKTUS MEDIUS KANAN DAN REKTUS

LATERAL KIRIKIRI BAWAH OBLIKUS SUPERIOR KANAN DAN REKTUS

INFERIOR KIRI

RS OI RS

RL RM RL

RI OS RI

OD OS

Pasien menghadap ke pemeriksa

EVOLUSI GERAKAN BINOKULAR & VISUS PADA ANAK

WAKTU LAHIR IREGULER DAN TAK TERKOORDINASI :

VISUS 1/~

UMUR 2 MINGGU VISUS 3/60 (DENGAN OPTOKINETIK

DRUM)

UMUR 5-6 MINGGU WONDERING EYE MOVEMENT MULAI

FIKSASI PADA OBJEK TERANG

(FIKSASI MATANG USIA 9 TAHUN)

UMUR 5,5 BULAN VISUS 6/30

UMUR 6 BULAN JIKA WONDERING EYE MOVEMENT (+)

STRABISMUS

PERLU PEMERIKSAAN

UMUR 3 TAHUN VISUS > 6/15

UMUR 5-6 TAHUN VISUS 6/9 – 6/6

GANGGUAN GERAKAN :

●BILA 1/> OTOT PENGGERAK MATA TIDAK SEBANDING GERAK OTOT LAINNYA, TERJADI :

- Gangguan keseimbangan

- Gerak kedua mata

- Sumbu penglihatan menyilang

- Strabismus

- Diplopia

● DIPLOPIA : Melihat ganda

- Diplopia ada dua :

1. Diplopia Monokular : Disebabkan oleh efek media refraksi atau retina, yang menyebabkan pecahnya bayangan.

2. Diplopia Binokular : Disebabkan kelainan pasangan bola mata. Dan diplopia ini akan hilang bila salah satu mata ditutup.

Diplopia Homonim : Diplopia tidak menyilang

Diplopia Heteronim : Diplopia bersilang

● GANGGUAN GERAKAN MATA DAPAT BERUPA :

1. Tonus yang berlebihan

2. Paretik / Paralitik

3. Hambatan Mekanik (Otot terjepit, tertekan)

● ASPEK SENSORIK- Penglihatan Binokular :

1. Penglihatan binokular yang normal bayangan objek yang menjadi perhatian jatuh pada kedua fovea mata

2. Impuls akan berjalan sepanjang optik pathway menuju korteks oksipitalis dan diterima sebagai bayangan tunggal proses ini disebut FUSI

● SAAT LAHIR : - Perkembang penglihatan masing-masing mata belum normal, karena perkembangan anatomi dan faal mata belum sempurna.

- Demikian juga dengan BINOKULAR VISION

● Dalam perkembang diperlukan rangsangan normal tidak ada hambatan masuknya cahaya sampai di fovea / makula

● Bila ada hambatan perkembangan penglihatan tidak sempurna & bila tidak segera diperbaiki AMBLIOPIA STRABISMUS● HAMBATAN DAPAT BERUPA :

1. Kelainan Organik :

- katarak kongenital

- Sikatrik kornea

- Ptosis yang berat

2. Gangguan Fungsional

- Perbedaan hipermetropia kiri dan kanan lebih dari

2 D.

- Perbedaan refraksi yang menimbulkan anisokonia

STRABISMUSSTRABISMUS :

Keadaan dimana sumbu penglihatan kedua mata tidak ber-sama2

menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.

STRABISMUS = SQUINT = MATA JULING

STRABISMUS = VISUAL SENSORY MOTOR ANOMALY

Syarat Penglihatan Binokular Yang Normal :

1. Visus ke 2 mata sebelum/sesudah koreksi anomali refraksi

tidak terlalu berbeda, tidak ada aniseikonia.

2. Otot2 ekstrinsik ke 2 bola mata seluruhnya dapat bekerja

sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan ke 2 mata

sehingga ke 2 sumbu penglihatan menuju pada benda yang

menjadi pusat perhatiannya.

3. Susunan saraf pusat baik, yakni sanggup

memfusi/mensintesa 2 bayangan yang datang dari ke 2

retina menjadi 1 bayangan tunggal.

Tujuan Pengobatan Strabismus :

1. Membangun/mengembalikan penglihatan binokular yang

normal.

2. Segi kosmetik adalah persoalan kedua.

● TERMINOLOGI

Angle Kappa : Sudut yang dibentuk antara sumbu penglihatan

( Visual Axis dan Central Pupillary Line)

Duksi : Gerakan pada 1 mata ( mata sebelah ditutup )

- Aduksi : Gerakan ke nasal

- Abduksi : Gerakan ketemporal

- Supraduksi : Gerakan keatas

- Infraduksi : Gerakan kebawah

● HETEROFORIA : Strabismus Laten

● HETEROTROPIA : Strabismus Manifes

- Eksotropia : Strabismus Devergen

- Esotropia : Strabismus Konvergen

- Hipertropia : Juling keatas

- Hipotropia : Juling kebawah

● ORTOFORIA : Tidak Juling

● PRISMA DIOPTRI : Besarnya sudut deviasi

● TORSI : Gerakan mata mengelilingi sumbu antero-posterior

● VERGEN : Gerakan mata kearah yang berlawanan

● VERSI : Gerakan mata kearah yang sama

● KONVERGEN EKSES : Esotropia lebih besar waktu melihat dekat

● DIVERGEN EKSES : Eksotropia lebih besar waktu melihat jauh

● KONVERGEN INSUFISIENSI : Eksotropia lebih besar waktu melihat

dekat

● DIVERGEN INSUFISIENSI : Esotropia lebih besar waktu melihat

jauh

PENYEBAB STRABISMUS1. Faktor keturunan

2. Kelainan anatomi :

- Kelainan otot ekstra okuler dan tendon-tendonnya

- Kelainan fascial structure

- Kelainan tulang-tulang orbita

3. Kelainan sensoris ( sensory anatomical defect ) Defek yang

mencegah pembentukan bayangan di retina dengan baik, yaitu :

- Kekeruhan media

- Lesi di retina

- Ptosis berat

- Anomali refraksi terutama yang tidak dikoreksi

4. Kelainan inervasi

A. Gangguan proses transisi dan persepsi menyebabkan prose

fusi gagal

B. Ganguan inervasi motorik

Kelainan diatas dapat berupa :

- Insufisiensi atau eksesive tonik inervasi dari bagian

supranuklear atau salah satu ataupun beberapa otot.

MENENTUKAN VISUS / TAJAM PENGLIHATAN● VISUS Harus dievaluasi meskipun secara kasar atau

membandingkan kedua mata

● PEMERIKSAAN DENGAN : E-CHART Pada umur 3-3,5 tahun

SNELLEN CHART (Alfabet/Angka) umur 5-6 tahun

● UNTUK ANAK < 3 TAHUN DAPAT DENGAN CARA :A. Obyektif Dengan Oftalmoskop, Retinoskop ( Streak )

B. Observasi perhatian anak terhadap sekelilingnya

C. Oklusi satu mata Bila anak berusahan membuka tutup mata

mata yang terbuka visusnya jelek.

MENENTUKAN ANOMALI REFRAKSI● Sampai usia 5 tahun ditentukan secara obyektif dengan

retinoskop setelah atropinisasi

● >5 tahun secara subyektif

MENENTUKAN ADANYA / BESARNYA DEVIASI1. Secara kualitatif dengan :

A. Cover Test : Menentukan Heterotropia

B. Cover Uncover Test : Menentukan Heteroforia

2. Secara kuantitatif dengan :

A. Hischberg Test

B. Krimsky Test

C.Prisma + Cover Test

D.Synophtophore

PEMERIKSAAN GERAKAN MATA1. Pemeriksaan pergerakan monokular ( Tes Duksi )

2. Pemeriksaan pergerakan binokular ( Tes Versi, Tes Hess

Screen )

PEMERIKSAAN LAIN UNTUK BINOKULAR VISION :1. Tes Worth Four Dots

2. Tes Maddox Rod

3. Tes Stereo

4. Tes Synoptophore

Klasifikasi Strabismus :1. Menurut Status Fusi :

a. Foria : Deviasi laten dimana kontrol fusi selalu ada

b. Foria Intermitten : ada kontrol fusi tetapi tidak terus menerus

c. Tropia : deviasi manifes dimana kontrol fusi tidak ada

2. Menurut variasi dari deviasi dengan arah posisi memandang atau

mata fiksasi

a. Komitan : deviasi tidak berubah dengan arah pandang atau mata

fiksasi

b. Inkomitan : deviasi berubah dengan arah pandang atau mata fiksasi

( kebanyakan adalah paralitik, bila akuisita boleh jadi neurologic atau penyakit orbita)

3. Menurut Fiksasi

a. Alternan : ganti berganti secara spontan

b. Monokular : fiksasi hanya dengan satu mata saja

4. Menurut usia terjadinya

a. Kongenital : usia kurang dari 6 bulan

b. Didapat (Akuisita) : usia lebih dari 6 bulan

5. Menurut jenis deviasinya

a. Horizontal : esodeviasi atau eksodeviasi

b. Vertikal : hyperdeviasi atau hypodeviasi

c. Torsional : insiklodeviasi atau eksiklodeviasi

d. Kombinasi : horizontal, vertikal, dan atau torsional

6. Menurut hubungan jarak jauh – dekat

a. AC / A ratio normal : deviasi jarak jauh sama dengan jarak dekat

b. AC / A ratio tinggi :

1. Esodeviasi : jarak dekat > jauh

2. Eksodeviasi : jarak jauh > dekat

c. AC / A ratio rendah :

1. Esodeviasi : jarak jauh > dekat

2. Eksodeviasi : jarak dekat > jauh

KOMPLIKASI STRABISMUSDAPAT BERUPA :

1. Supresi

2. Ambliopia

3. Anomalous retinal correspondence

4. Defek pada otot

5. Adaptasi posisi kepala

Contoh Kasus strabismus beserta Penatalaksanaanya

1.Esotrofi

Gambar atas. Pre op : Esotropia associated with High Myiopa

Gambar bawah. Post Op Reses - Resek - Transposisi atas

indikasi Esotropia Associated with High Myopia

2.

Gambar 1 dan 2. Pre Op : Large exotropia Divergen Excess AlternanGambar 3. Pos Op Bilateral Reses atas Indikasi Large exotropia Divergen excess Alternan

3.

Gambar 1. Pre op : Large exotropia Divergen Excess

Gambar 2. Post Op Bilateral Reses + Resek Rectus Medius OD atas indikasi Large Exotropia Divergen Excess

4

Gambar atas : Exotropia akomodatif

Gambar Bawah : Penatalaksanaan Kacamata untuk exotropia akomodatif

5.

Gambar 1 dan 2 . Pre Op : Large exotropia Divergen excess Alternan ( Pre Op)

Gambar 3. Pos Op bilateral Recess atas indikasi Large exotropia Divergen Excess Alternan.