kuliah 3.1 dr yuli kuliah dhf 1.ppt

04/27/23 Kuliah Tropik Infeksi 1


Dengue Hemorrhagic Fever

Yuli Hermansyah,

dr, SpPD

150806


DF is an acute disease that may induce severe hemorrhage by multifactorial pathogenesis with spontaneous recovery

Introduction

Skin hemorrhages: petechiae, purpura, ecchymosesGingival bleeding, nasal bleedingGastro-intestinal bleeding : hematemesis, melena, hematocheziaHematuria, increased menstrual flow

Hemorrhagic Manifestations of Dengue


Global DistributionGlobal Distributionof Dengue Virus Serotypes, 2001of Dengue Virus Serotypes, 2001


0

100

200

300

400

500

600

1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999

908 15,497

122,174

295,591

492,820

Average no. cases reported annually

(in thousands)

Rapid increase of Dengue andDengue Hemorrhagic Fever

Sumber : WHO, 2002


DATA KASUS DBD DI INDONESIA1992 - 2005

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

BULAN

JML

KA

SUS

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Depkes, 2005


Single-stranded RNA, four serotypes (DEN-1, 2, 3, 4)Some genetic variants within each serotype appear

to be more virulent Each serotype provides specific lifetime immunity,

and short term cross-immunity The main vector is Aedes aegypti Envelope protein :

host receptor binding, stimulate neutralizing Ab , stimulate protective immune response

Dengue Viruse


• Secondary infection theory

• Viral virulence theory

• Other hypothesis :

- Infection enhancement antibody theory

- Mediator theory

- Thrombocyte endothelia theory

- Apoptosis theory

Immunopathogenesis of DHF


Immunopathologi Theory (secondary infection)

In a subsequent infection the pre-existing heterologous antibodies form complexes with the new infecting virus serotype, but do not neutralize the new virus

Persons who have experienced a dengue infection develop serum antibodies that can neutralize the dengue virus of that same (homologous) serotype


Viral Virulence Theory Viral replication in the human or in mosquito

Phenotype expression genetically changes in viral genome viral replication, viraemia

Viral virulence increasing clinical manifestation change more severe

Epidemic data in South-East Asia region support this theory Risk of severe DHF : Thailand by DEN-2 Filipina by DEN-3

Indonesia by DEN-3


C3aC5a

IL-2TNF-αIFG-


Dengue infection

Antibody formation

Re-infection (secondary heterologous dengue infection)

Augmentation of viral multiplication

Reduced platelets

Coagulopathy

DIC

Severe bleeding

Death

Increased vascular permeability

Plasma leakage

hypovolemia

Shock

Complement activation(C3a, C5a)


Manifestation of dengue virus infections

WHO,1997


Clinical Case Definition forDengue Hemorrhagic Fever

• Fever, or recent history of acute fever• Hemorrhagic manifestations• Low platelet count (100,000/mm3 or less)• Objective evidence of “leaky capillaries:”

– elevated hematocrit (20% or more over baseline) – pleural or other effusions

4 Necessary Criteria4 Necessary Criteria


Diagnosis of DHF ( WHO criteria,1997 )

CRITERIA

Clinical Criteria :• Fever (acute febrile for 2-7 days)

Bleeding manifestation (ptechiae, purpura, ecchymosed, epitasis, gingival bleeding, HM, etc)

Liver enlargement Shock

Laboratory Criteria :• Thrombocytopenia (< 100,000/mm3)

Hemoconsentration (PCV ↑ > 20%)DIAGNOSIS : 2 of clinical criteria + laboratory criteria

Pleural effusion or hypoalbumine strengthen the Dx


CRITERIA

Grade 1 :* Fever and nonspecific constitutional symptoms* (+) Tourniquet test Grade 2 :* Grade 1 manifestations + spontaneous bleedingGrade 3 :* Signs of circulatory failure (rapid / weak pulse, narrow pulse pressure, hypotension, cold skin)Grade 4 :* Profound shock (undetectable pulse and BP)

Four Grades of DHF ( WHO, 1997 )


Uji Tourniquet

Positif bila petekie 10/ inchatau diameter 2,8 cm

Manset 2/3 lengan atas Pertahankan antara sistolik & diastolik,

maksimal 100 mmHg Tunggu 5 menit


DIAGNOSIS LABORATORIUM• Lab spesifik

- Isolasi virus Dengue kultur - RNA virus Dengue PCR- Pemeriksaan serologi ( HI, ELISA, Rapid test/ICT)

deteksi antibodi Dengue • Lab tidak spesifik

Hematokrit/HtTrombosit LeukositLimfosit plasma biru

- Albumin - Analisis Gas Darah/BGALain-lain : - SGOT, SGPT - Ureum, Kreatinin - PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer


Kelainan laboratorium pada DBD

- trombositopenia - paling sering ditemukan - hemokonsentrasi - biasanya hari ke 3-4 - leukopenia - trombosit < 100.000 /µL

- beratnya hemokonsentrasi = beratnya syok

- hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma- kenaikan serum transaminase ( SGOT, SGPT )

- PT & APTT memanjang Resiko- pe kadar F. II, V, IX dan XI perdarahan- D-dimer

- Hipofibrinogenemia ditemukan selama fase- pe FDP hipovolemik


PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIAGNOSIS INFEKSI DENGUE

• Diagnosis pasti:• Kultur selisolasi viruspengambilan

spesimen dalam 3-5hari demam rumit, waktu lama, peralatan mahal dan kurang cocok untuk negara berkembang

• Teknik RT-PCRdeteksi RNA virus dengue


Isolasi Virus Dengue/kultur

• Gold standard ideal, dpt ketahui serotipe• Bahan : serum, plasma, buffy-coat• Pengambilan bahan dalam 3-5 hari

sesudah onset penting tentukan onset penyakit.

• Serum harus segera dipisahkan dari clot simpan 4C

• Waktu pemeriksaan lama :1-3minggu


DETEKSI RNA DENGUE DENGAN TEKNIK RT-PCR

REVERSE TRANSCRIPTASE-POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)

• Dengue merupakan virus RNA reverse transcription cDNA, selanjutnya dilakukan nested PCR

• Prinsip : teknik nested PCR 3 tahap PCR: o denaturasi untai ganda DNA 94Co annealing 57Co primer extension 72C


Pemeriksaan serologis• Uji HI ( hemaglutination inhibition test) standar

WHO• Dengue blot/Dengue Stick/Dot imunoasai Dengue• Uji Indirect ELISA, uji Captured ELISA Dengue :

IgM Captured-ELISA ( MAC-ELISA ) maupun IgG Captured - ELISA

• Uji ICT (Immunochromatographic Test) sedangkan uji fiksasi komplemen & uji netralisasi sudah lama ditinggalkan karena rumit dan tidak praktis.


Infeksi primer

• IgM anti-dengue : 3 - 5 hari setelah timbulnya demam, meningkat tajam 1-3 minggu, bertahan selama 30-90 hari, beberapa kasus ada yang masih dapat dideteksi hingga delapan bulan.

• IgG anti-dengue : 2 minggu sesudah infeksi. Titer IgG ini meningkat amat cepat, lalu menurun secara lambat dalam waktu yang lama dan biasanya bertahan seumur hidup


Infeksi sekunder

• IgG anti-dengue : Hari ke-2 sudah meningkat tajam kemudian akan diikuti dengan timbulnya IgM anti-

dengue

penting untuk waspada adanya DBD


PEMERIKSAAN LABORATORIUM DEMAM DENGUEHARI

DEMAMJENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI

1-2 HEMATOLOGI :• Hemoglobin (Hb)• Hematokrit (Ht)• Hitung Leukosit• Hitung Trombosit

Biasanya normal

3 HEMATOLOGI :• Hemoglobin (Hb)• Hematokrit (Ht)

• Hitung Leukosit

• Hitung Trombosit

- Hemoglobin meningkat- Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20%)

- Leukopenia- Limfositosis relatif (>45% dari total leuko)- Limfosit plasma biru/LPB (>15% dari total leuko /4%dari total limfosit)

- Trombositopeni (<100.000/µL)penurunan serial- Trombosit < 2/100eri/Lap pandang besar (min dilihat 10 lapang pandang)


HARIDEMAM

JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI

4-7 HEMATOLOGI :• Hemoglobin (Hb)

• Hematokrit (Ht)• Hitung Leukosit• Hitung Trombosit• Hapusan darah tepi

IMUNOSEROLOGI• Anti-Dengue IgM-IgG

• Uji HI-1

•KIMIA

• Waspadai DIC (PT>, APTT>, D-dimer+, atau Fibrin Monomer+, Fibrinogen<)

• Indikasi pemberian darah : - FFP : perdarahan masif, APTT > 1,5 X N - TC( Thrombocyte Conc) : bila perdarahan masif

• Peningkatan IgM dan atau IgGIgM+, IgG - : Infeksi PrimerIgM+, IgG+ : Infeksi SekunderIgM -, IgG+ : Riwayat terpapar / Dugaan Infeksi SekunderIgM -, IgG - : Bukan Inf Flavirus, ulang 3-5 hari bila curiga

• ≥ 1:2560 Inf Sekunder Flavirus

• SGOT/SGPT , albumin • AGD (syok> : asidosis metabolik)• Ureum , kreatinin ( acute tubular necrosis)


HARIDEMAM

JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI

8-10 HEMATOLOGI :• Hemoglobin (Hb)• Hematokrit (Ht)• Hitung Leukosit• Hitung Trombosit• Hapusan darah tepi

• Normal pada fase penyembuhan

11-12 IMUNOSEROLOGI• Uji HI-2 • Peningkatan titer > 4 X

≤ 1 : 1280 Inf Flavirus Akut Primer ≤ 1 : 2560 Inf Flavirus Akut Sekunder

(Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2004)


50.000

100.000

150.000

200.000

1 2 3 4 5 6 7

KAPAN TROMBOSIT MENURUN ?

Jumlah Trombosit (/l)

Gambar trombosit menurun pada hari ke 3, 4, 5, 6, (7)

8


KAPAN HEMATOKRIT MENINGKAT ? (Sutaryo)

0 21 43 5 876

10

20

30

40

50

60

70

Hematokrit ( %)

Gambar Hematokrit meningkat mulai hari ke 4, 5, 6, 7

1


• The pathophysiological hallmarks of DHF are plasma leakage and abnormal homeostasis

• Symptomatic & supportive treatment

• Fluid replacement therapy the total volume needed is approximately maintenance plus 5-6% deficit

Principal Treatment of DHF


PenatalaksanaPenatalaksanaananKasus tersangka DBD dewasa tanpa Kasus tersangka DBD dewasa tanpa

syoksyokKeluhan

DBD

Hb, Ht, tromb (n)

Hb, Ht (n), tromb 100000-150000

Hb, Ht (n) tromb <100000

Hb, Ht tromb (n)/

Observasi, rawat jalan, periksa Hb, Ht, leuko, tromb tiap 24 jam

Observasi, rawat jalan, periksa Hb, Ht, leuko, tromb tiap 24 jam

PProtokol 2rotokol 2

RawaRawat t

RawaRawat t

((Protokol 1Protokol 1))


Perdarahan spontan pada kasus DBD Perdarahan spontan pada kasus DBD dewasadewasa(protokol 4)(protokol 4)

DBD, perdarahan spontan masif (+), syok (-)

Hb, Ht, tromb, leuko, hemostasis (KID), gol.darah, uji cocok serasi

KID (+)KID (+) KID (-)KID (-)Transfusi komponen darah:* PRC (Hb < 10g/dl)

* FFP* TC (tromb < 100000)** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip* Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam* Ulangi pemeriksaan hemostasis

24 jam kemudian, cek APTT tiap hari, target 1.5-2.5 kontrol

Transfusi komponen darah:PRC (Hb < 10 g%)FFPTC (tromb < 100000)Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jamUlang pemeriksaan homeostasis 24 jam kemudian


Syok pada kasus Syok pada kasus DBDDBD(protokol 5)(protokol 5)

Airway Breathing: oksigenasi kanul nasal (O2 1-4l/men)Circulation: cairan

- ICU: kristaloid* &/ koloid**- non-ICU: kristaloid

10-20 ml/kgBB secepatnyaPerhatikan tanda-tanda

hipovolemia/overload & respons pemberian cairan

TETAP SYOKTETAP SYOK

Kristaloid, guyur 20-30

ml/kgBB, 20-30 men.

TETAP TETAP SYOKSYOK

Ht Ht

MEMBAIKMEMBAIK********

Kristaloid* 7ml/kgBB/jam dalam 1

jam MEMBURUMEMBURUKK

MEMBAIKMEMBAIK

Kristaloid 5ml/kgBB/jam dalam 1

jamMEMBAIKMEMBAIK

Kristaloid 3ml/kgBB/jam dalam 1 jam

Kristaloid 10-20ml/kgBB tetes cepat 10-15 men.

Transfusi darah 10ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan

MEMBAIKMEMBAIK TETAP TETAP SYOKSYOK

Koloid*** sampai maksimal 30ml/kgBB


Kristaloid 3ml/kgBB/jam dalam 1 jam

Koloid*** sampai maksimal 30ml/kgBB

Perhitungan nutrisi setelah 12 jam (dextrose 5% bila tidak ada kontraindikasi)

24-48 jam setelah syok teratasi, tanda viral/Ht stabil, diuresis cukup

Stop infus

MEMBAIKMEMBAIK TETAP TETAP SYOKSYOK

Pasang kateter vena sentral*****

Koloid** bila sebelumnya belum dipakai atau kristaloid/gelatin (bila koloid sebelumnya telah mencapai dosis maksimal) 10ml/kgBB dalam 10 men, dapat diulang sampai 30ml/kgBB. Target tek.vena sentral 15-18 mmH2O; 8-12 mmHg

Hipovolemik Normovolemik

TETAP TETAP SYOKSYOKKoreksi gangguan

asam basa, elektrolit,

hipoglikemia, anemia, KID, infeksi

sekunder

Koreksi gangguan asam basa, elektrolit,

hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder

Kristaloid dipantau 10-15

men.

Inotropik, vasopresor, vasodilator

MEMBAIKMEMBAIK

Kombinasi koloid kristaloid

Perbaikan bertahap vasopreso

r


Keterangan:* : RL, RA, NS** : HES BM 130000, HES BM 200000, HES BM 40000, gelatin, dextran*** : dosis maksimal koloid sintetik

**** : mengikuti prosedur teratasi

- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kgBB/hari- HES (pentastarch) 10% 20 ml/kgBB/hari- HES (tetrastarch, voluven) 50 ml/kgBB/hari

***** : pasang kateter vena sentral di ICU - CVP dipertahankan 15-18 cmH2O / 8-12

mmHg- Jila CVP sudah tinggi tapi tanda-tanda syok masih ada, diberikan inotropik

- Jika ditakutkan timbul perdarahan akibat pemasangan kateter vena sentral, dapat dipakai vena perifer untuk memasukkan kateter vena sentral- Indikasi kontra pemberian zat inotropik:

hipovolemik


Catatan:

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

1500 + 20 x (BB dalam kg – 20)1500 + 20 x (BB dalam kg – 20)

Contoh: BB pasien 55 kg1500 + 20 x (55 – 20) = 2200cc

** pemantauan disesuaikan dengan fase /; hari perjalanan penyakit & kondisi klinis, awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan


Improving clinical condition No fever for 24 hours (without antipyretic) No shortness of breath (associated with

pleural effusion or acidosis) Stable hematocrite Trombocyte count tend to increase (>50.000)Three days of shock threatening Increase of appetite

Criteria to refer at outpatients Clinics :

(Depkes, 2004)


Thank you


Peran Aktivasi Komplemen

Aktivasi Komplemen jalur klasik


Peran dan pengaruh Endothel dalam mekanisme Plasma Leakage

Apoptosis Endothel karena TNF alfa

04/27/23 Kuliah Tropik Infeksi 43 Peran Interferon Gama pada sel Imun


Mekanisme Kebocoran Plasma (Plasma Leakage)

Proses inflamasi yang dihasilkan oleh infeksi virus dengue dapat berdampak pada berbagai organ yang ada dalam tubuh hospes. Salah satunya adalah timbulnya kebocoran plasma. Penyebab dan mekanisme kebocoran plasma pada infeksi dengue adalah permeabilitas kapiler yang meningkat disertai peran sentral endotel yang mengalami injuri akibat sitokin, kemokin komplemen , mediator inflamasi ataupun karena infeksi virus dengue sendiri secara langsung.

Peran Sitokin

04/27/23 Kuliah Tropik Infeksi 45 Efek Anafilatoksin pada Pembuluh darah


Profile of the Progression of IllnessMean Days from Onset of Symptoms, andMean Days from Onset of Symptoms, and

Mean Value (± 2 SD) of Selected Clinical TestsMean Value (± 2 SD) of Selected Clinical Tests

5 6 7 8DAYS AFTER ONSETAverage admission - day 4.5

Average discharge - day 11Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 patients)

MaximumHematocrit

(%)

45.2

57

34

Lowest Diastolic(mm Hg)

88

42

65.6

Plateletsper mm3

99,000

45,980

9,000

MinimumHematocrit (%)

44

36.3

23

kuliah 3.1 dr yuli kuliah dhf 1.ppt

Documents