dr. TW. Yuliati Sp.S, M.Kes

ASPEK NEUROLOGI

CEDERA KEPALA dan TULANG BELAKANG

CEDERA KEPALAHEAD INJURY

DENISI : Setiap perubahan fungsi mental dan fisik

akibat benturan kepala

Klasifikasi cedera kepala

mekanisme severitas morfologi

1. Tertutup 2. Penetrans

1. Ringan : GCS 13-152. Sedang : GCS 9-123. Berat : GCS <= 8

1 Fraktura tengkorak 2 Lesi intrakranial

a Kalvaria a.1. Linear / stelata a.2.Depressed / nondepressed

b. Basilara Fokal 1 Epidural 2 Subdural 3 Intraserebral

b Difusa 1 Konkusi ringan 2 Konkusi klasik 3 Cedera akson difusa 

(Saanin,2000)

Klasifikasi Severitas Cedera Kepala

(York, 2000)

Severity level(% of head

injuries)

Characteristics

Minor headinjury (80%)

Transient loss of consciousnessGenerally followed by full recovery

Moderate headinjury (10%)

Impairment of consciousness.Recovery is more prolongedFocal deficits are more common.

Severe headinjury (10%)

Patient in coma for 24 hours or more.Mortality rate is about one-third.Most will recover with some permanentdeficit

Klasifikasi Lain:A. Tanpa Defisit neurologis

– Comotio Cerebri: pingsan sejenak, dengan atau tanpa amnesia retrograd, tanpa kelainan neurologis

B. Dengan Kelainan Neurologis– Contusio Cerebri: Perdarahan permukaan

otak, berupa bintik perdarahan besar atau kecil, tanpa kerusakan duramater, dengan defisit neurologis yang reversibel

– Laseratio Cerebri:terputusnya/diskontinuitas jaringan otak, defisit neurologis berat, sembuh dg gejala sisa.

– EDH, SDH, ICH (Marjono, 2000)

Tanpa memperdulikan nilai GCS, digolongkansebagai penderita cedera kepala berat bila :

• 1. Pupil tak ekual • 2. Pemeriksaan motor tak ekual. • 3. Cedera kepala terbuka dengan bocornya

CSS atau adanya jaringan otak yang terbuka. • 4. Perburukan neurologik. • 5. Fraktura tengkorak depressed

(Saanin,2000)

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALE

ASPEK BIOKIMIAWI

TraumaIschemia

•Edema sitotoksik•Ggn membran•Ggn sintesis protein

Energi turun Depolarisasi Sel

Fe lepas

Disrupsi Ca Glutamat lepas

Radikal bebas

Destruksi sel Asidosis

Pathophysiology of Secondary Brain Injury (Cohadon, 1995)

Hipoksia/ Iskemia/ Trauma

Pelepasan neurotransmiter Penurunan ATP

Depolarisasi selKegagalan pompa

Ca intrasel naik Nekrosis

Ca mitokondria naik

Fx apoptogenik lepas Tranduksi signal abnormal

Pembentukan ReactiveOxygen Species

Apoptosis

Zauner, 2002

Mechanism of Cytotoxic edema in brain injury (Stamp, 2000)

Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)

ASPEK MEKANIK

AKSELERASI-DESELERASI

Kepala yang sedang bergerak tiba - tiba berhenti, tetapi otak tetap

bergerak karena inersia sehingga otak dapat cedera oleh permukaan

dalam dari kranium

Coup

Contra-coup

Shearing

Biomechanics of Traumatic Head Injury

Biomechanics of Traumatic Head Injury

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.

Closed Head Injuries

Open Head Injuries

Shearing strainsthroughout thebrain

Subdural veinstorn as brainrotates forward

Swelling ofbrain stem

Damage to temporal lobes from rough bones at skull base

Compressionfracture

Types of Damage in a Closed Head InjuryTypes of Damage in a Closed Head Injury

DIAGNOSIS - CEDERA KEPALA

ANAMNESIS RIWAYAT STATUS PREMORBID

PEMERIKSAAN FISIKPENGGUNAAN PROSEDUR DIAGNOSTIK

ANAMNESIS :

• Riwayat - cedera kepala : self-evident - koma yg tak tahu sbbnyatrauma dg patologi cerebral ? - keadaan akut : pasien tak sadar/bingungsaksi kejadian - tipe dan mekanisme injury prognostik• Hilang kesadaran severe neurological injury• Amnesia - Retrograd (tak mampu hubungkan yg trjd sblm cedera) - Anterograd (gagal mengingat yg trjdisetelah kejadian) Hati2 pd pengguna alkohol atau obat dan malingering• Adanya cedera kepala terdahulu• Pemakai obat2an & alkohol risiko perdarahan

intrakranial & mengaburkan penilaian st. mental • Pemakaian terapi antikoagualan• Pertimbangan penyakit psikiatrik sebelumnya• Riwayat premorbid nyeri kepala

Pemeriksaan Fisik:

• Pem. Neur. Dasar - skor awal & perburukan GCS • Pemeriksaan tanda trauma eksternal • Perdrhn telinga/blkg m. timpanioccult brain inj• Co-existent cervical spine & trauma sistemik lain • Ada gjl motorik focalcontusi focal/herniasi awal• Sikap flexor/extensorpatologi intrakranial,TIK• Pd fase kronik : spastisitas , akinesia dan rigiditas• Tremor & distonia dgn waktu• Refleks primitif : bila multipel defisit kognitif• Pemeriksaan Nervi cranialis : ………………

• Anosmia: n. olfactorius trpotong pd plate cribiform• Rx pupil abnormal post resusitasi px jelek. • Pupil anisokor dg/tanpa parese n.III ipsilateral

impending herniasi • Ophtalmoplegi internuklear sekunder krn cedera

brainstem prognostik relatif baik• Kelumpuhan n.VI TIK• N.VII lumpuh dgn pendengaran # tlg temporal• Disfagia : risiko aspirasi & nutrisi inadekuat

Pemeriksaan Fisik : ( cont…. )

Bedside Cognitive Test• Akut - pengukuran tingkat kesadaran perhatian orientasi• Aphasia - localized pathology

Pemeriksaan Fisik : ( cont…. )

Pemeriksaan penunjang

• Foto kepala• Head CT scan• MRI• Angiografi

1. Computed tomography (CT) memvisualisasikan otak, korda spinalis, struktur tlg 2. Elektroensefalografi (EEG) menilai kemungkinan epilepsi 3. Elektromiografi (EMG) & penilaian konduksi saraf memeriksa cedera saraf / nerve root 4. Elektronistagmografi (ENG) menilai disfungsi vestibuler 5. Evoked potentials menilai integritas lintasan visual, auditorius,

somatosensori 6. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menilai integritas otak, korda spinalis, dan jaringan lunak 7. Tomografi emisi positron (PET) menilai aliran darah / aktivitas metabolik serebral regional8. Single photon emission computed tomography (SPECT) menilai aliran darah serebral regional9. Film sinar-X menilai vertebral alignment, arthritis, # leher / tengkorak,

sinusitis

Laboratorium• Perubahan kadar Na - 50% pd cedera kepala yg tidak sadar - Hiponatremia cerebral salt wasting - kadar Na : simple dehydration,diabetes insipidus• Magnesium : pd fase akut CK ringan - berat - Mg memblok respon eksitotoksik/fx. antioksidan monitoring kadar Mg outcome• Pemeriksaan koagulopati• Kadar alkohol & obat dlm darah • Tes fx. Renal&CPKrigidity,exclude rhabdomyolisis • Neuron-specific enolase dan protein : S-100B dlm 24

jam persistent cognitive impairment dlm 6 bl

Linear Fracture

Depressed Fracture

Hemorrhagic contusion and diffuse axonal injury

Terapi• CK tertutup

– CKR: 1. Risk rendah bila NK, nausea, dizzness ringan-sedang perlu observasi minimal2. risk sedang bila NK berat, nausea dan vomiting yg persisten, seizure, otorhoe, rhinorhoe, perubahan st. mental - diobservasi min 8 jam

- CKS dan CKB 1. Stabilkan kardiopulmoner utk cegah hipotensi/hipoksia 2. Pertimbangan pembedahan :

Hematoma extra aksial, pergeseran midlineshift >5 mm

Hematoma intra aksial Vol >30 cc Fraktur tengkorak terbuka Fraktur depressed >1cm

Farmakoterapi CK• Prinsip : cegah defisit neurologi menetap

akibat iskemik dan cegah TIK meninggi• Obat : neuroprotektif / serebroprotektif /

ensefalotropik / neurotropik otak

FungsiFungsi• Aktivasi metab seluler otak ok cedera

iskemik• Pemacu metab yg mampu melindungi otak

dari perub fungsi yg dipengaruhi trauma spt : iskemik, anoksia, defisiensi nutrisi.

CDP-cholin, Pirasetam, Nimodipin, Piritinol

• CDP-cholin : meningkatkan neurotransmiter dopaminergik, mengurangi asam radikal bebas, memperbaiki kerusakan metab lipid mitokondria di serebral akibat hipoksia

• Pirasetam : meningkatkan cholinergik dan neurotransmiter eksitatori amin (glutamat dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, mengurangi radikal bebas, memproteksi metab neuron

Piritinol

• Aktifasi metab neuron dan uptake glukosa serebral dan metab protein

• Memacu pengeluaran asetilkolin kortikal dan transmisi kolinergik, meningkatkan fungsi dan struktur membran trtm dlm kead bahaya spt defisiensi glukosa, hipoksia, iskemik, protein dan gangguan sintesis protein

• Mengikat radikal bebas

Nimodipin

• Vasoaktif yg bekerja pd otot polos vaskuler• Efek proteksi pd neuron & sel glia dg

blokade L-type voltage dependent calcium channels

• Menghambat influks kalsium yg berlebihan yg akan mengurangi beratnya iskemik

Manfaat Metilprednisolon:1. Antioksidan2. Mengurangi kerusakan akibat radikal bebas3. Mengurangi udema traumatik4. Mengurangi kemungkinan vasospasm

Manfaat Surgiccal decompresion: 1. Mengurangi kompresi akibat udem pada N II, 2. Memperbaiki supply darah dlm kanalis

optikus

PROGNOSIS

• Bartel indeks • Glasgow Outcome Scale (GOS)

Barthel Index : FeedingBathing

GroomingDressing

BowelBladder

Toilet useTransfersMobilityStairs

Total 0-100

Glasgow Outcome Scale : • Full Recovery, leads good and

independent live4 Moderate Disability,

independent but has neurological or intelectual impairment

5 Severely disabled, conscious but totally dependent

6 Vegetative survival1 Dead

2

Disability Rating Scale1. Eye opening2. Communication ability3. Motor response4. Feeding5. Toileting6. Grooming7. Level of functioning8. Employability

Neurobehavioral Functioning Inventory

1. Somatic Difficulties,2. Memory/Attention Difficulties,3. Communication Deficits, 4. Aggressive Behaviors, 5. Motor Impairment, 6. Depression.Respondents are asked to rate items as

occurring

"never", "rarely", "sometimes", "often", or "always."

SHORT FORM-36

Outcome measure of clinical practice and research1. Physical functioning : 102. Role limitation due to physical health problems : 43. Bodily pain : 24. Social functioning : 25. General mental health, covering psychological distress &

well being : 56. Role limitation due to emotional problems : 37. Vitality, energy or fatigue : 48. General health perception : 59. Health status over past year : 1

CEDERA TULANG BELAKANG

PENATALAKSANAAN

• 10-25% defisit neurologis tindakan prehospital tdk adekuat• Curiga CMS jika ada cedera pd :

– kepala, wajah, leher, bahu /pantat– nyeri atau spasme leher, ggn sensibilitas /

motorik– ggn kesadaran dan disfungsi miksi/defekasi– trauma dgn gejala penyerta spinal shock;

hipotensi, bradikardi dan reflek-reflek (-)• Fiksasi• Intubasi nasogastrik atau tracheostomi

Penatalaksanaan CMS ..(2)• Awasi hipotensi akibat :– hipovolemi tx NaCl 0,9%– efek simpatetik tx supresor phenylephrine 10% per 500ml atau dopamine 400mg/250ml, utk jaga MAP>70, hipotensi sering disertai bradikardia, hindari phenylephrine.

• Bila Dx tegak dalam 3 jam pasca trauma– Tx metilprednisolon 30mg/kgBB, iv bolus dilanjutkan dgn infus 5.4mg/kgBB selama 23 jam

• Lakukan RJP (bila perlu)• Bila Dx tegak antara 3-8 jam infus diteruskan sampai 48 jam• Cegah decubitus kasur khusus/mobile bed• Cegah DVT• Pasang NGTdekompresi lambung (hati-hati pd cedera leher)• Pasang foley kateter.

Airway Management• High concentration of 02 will prevent bradycardia or asystole for patients exhibiting signs of neurogenic shock

Rehabilitasi

Tujuan :1. Penerangan & pendidikan kepada pts dan keluarga2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi & “self-care” dan / atau latih langsung jika diperlukan.3. Latih miksi defekasi rutine.4. Cegah komorbiditi (kontraktur, dekubitus, infeksi paru, dll)5. Nilai psikologis semangat hidup & hubungan komunitas.6. Tentukan tujuan jangka panjang berdasarkan beratnya cedera dan sumber keluarga/komunitas.7. Mendorong untuk semaksimal mungkin mandiri.8. Waspada : atelektase paru atau pneumonia9. Cegah DVT10. Cegah dekubitus

PROGNOSIS

Prognosis penyembuhan tergantung 2 faktor :

a. Beratnya defisit neurologis yg timbulb. Lamanya defisit neurologis sebelum dilakukan dekompresi

DAFTAR PUSTAKA :

1. Appleton R.E, Demellweek C - POST TRAUMATIC EPILEPSY IN CHILDREN REQUIRING INPATIENT REHABILITATION FOLLOWING HEAD INJURY - J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:669-672

2. J R de Kruijk, P Leffers, S Meerhoff, J Rutten and A Twijnstra - Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain injury: a randomised trial of no versus six days of bed rest . Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002 73:167-172

3. Lynne P. Taylor, Sandi E. Lemming - NECK AND BACK PAIN. Memorial Family Practice Residency Program Houston, T Virginia Mason Clinic

4. Richard Greenwood - HEAD INJURY FOR NEUROLOGISTS. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002;73:i8-i16© 2002 Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry

5. Anonim - Early Management of Patients with a Head Injury SIGN Publication No. 46ISBN 1899893 27 X. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Last modified 8/1/01 © SIGN 2001

Semoga

Bermanfaat

Jazakumullah

Khoiron