PENDAHULUAN

Penyakit/sindroma

Gangguan pada ganglia basalis

Penurunan atau tiadanya dopamin

dari substansia nigra ke globus pallidus.

Striatal dopamine deficiency

James Parkinson, 1817 :

Paralysis agitans atau Shaking palsy

Jean Martin Charcot, 1887 :

Penyakit Parkinson

Ada pada segala bangsa – frekuensi 1-5/1000

Onset usia 40 – 50 tahun

Laki : Perempuan = 5 : 4

Di bawah usia 40 tahun :

Faktor genetik banyak berperan

(Parkinsonismus juvenilis)

PENDAHULUAN

DEFINISI

• PARKINSONISM Sindroma : tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan

hilangnya refleks postural

Sindroma Parkinson

• PENYAKIT PARKINSON

Penyakit

- k l i n i s : tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia,

dan hilangnya refleks postural

- patologis : degenerasi neuron-neuron bergpigmen

neuromelanin, terutama di pars kompakta substansia nigra,

yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik

(Lewy bodies)

Parkinsonisme idiopatik atau primer

ETIOLOGI

Banyak hipotesa – 4 proses yang menonjol

1. Accelerated Aging Theory

Kematian neuron dopaminergik yang lebih cepat

2. Toxin

Toksin intrinsik dan ekstrinsik yang merusak neuron

dopamin secara selektif (pestisida, logam berat, dll)

3. Genetic

Pola herediter yang dominan pada beberapa keluarga

4. Peroxidation of free radical

Banyak dianut.

Oksidasi dopamin radikal bebas (Fe)

Mekanisme proteksi menurun kematian sel

Treatment Update on Parkinson’s Disease

Thamrin Syamsudin

Department of Neurology

Faculty of Medicine

Padjadjaran University / Hasan Sadikin Hospital

Bandung 2004

PATOLOGI

Charles Foix, 1921 : substrat penyakit

Parkinson di ganglia basalis dan mesensefalon

Pemeriksaan makroskopis : depigmentasi pars

compacta pada substansia nigra sel neuron

melanin

Pemeriksaan mikroskopis : Lewy bodies,

destruksi sel, sel menciut dan bervakuola

Lewy bodies : khas untuk penyakit Parkinson;

bisa pula pada hasil otopsi orang normal dan

penderita Alzheimer

PATOFISIOLOGI

Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit

motorik ganglia basalis-talamokortikal

Konsep sederhana penyakit Parkinson :

Traktus nigrostriatum untuk fungsi gerakan halus

Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang

meransang dan komponen dopaminergik yang

menghambat

Gejala timbul karena disproporsi fungsional kedua

komponen di atas : kolinergik yang meningkat atau

dopaminergik melemah

KLASIFIKASI

1. Primer atau idiopatik Penyebab tidak diketahui

Sebagian besar kasus penyakit Parkinson

Ada peran toksin asal lingkungan

2. Sekunder atau akuisita Timbul setelah terpapar penyakit atau zat

Paparan kronis dari Mn, CO, reserpin,

antipsikotik

Penyakit seperti ensefalitis, trauma kepala

berat/berulang, hipoparatiroid, ,stroke

Obat/toksin – parkinsonisme

KLASIFIKASI

3. Sindroma parkinson plus Gejala parkinson timbul bersamaan dengan kelainan

neurologis lain

Paling sering, gejala parkinson bersamaan dengan

gejala penyakit Alzheimer

GEJALA KLINIS

TRIAS gejala – dalam kombinasi

Tremor

Rigiditas

Akinesia/bradikinesia

Gangguan Refleks Postural T R A P

Tremor Resting tremor – saat emosi bertambah

Kasar 3-7 x/detik

Pola : pill rolling

Berawal dari tangan, dapat meluas ke bibir, seluruh

badan, kaki

GEJALA KLINIS

Rigiditas

Hipertoni pada seluruh gerakan

Fenomena roda bergigi (cog-wheel phenomena)

Akinesia/bradikinesia – hipokinesia

Gerakan volunter – lambat dan sulit (t.u gerakan halus)

seperti bicara, menulis, mengancing baju, dll

Gerakan asosiatif berkurang – posisi jalan khas

Gerakan spontan berkurang – wajah topeng

Manifestasi lain, seperti :

Hipomimia, hipofonia

Kedipan mata berkurang

GEJALA KLINIS

Gangguan Refleks Postural

Langkah dan gaya jalan

Marche a petit pas

Retropulsion atau lateropulsion

Sulit/tidak dapat berbalik dengan cepat

Lain

Tanda MYERSON positif

Sukar mengosongkan kandung kemih

Obstipasi kronis

Nyeri otot (t.u. betis) pada malam hari

GEJALA KLINIS

Manifestasi lain, seperti :

Gangguan konvergensi, up-ward gaze

Perlambatan mengawali perintah gerak

Amplitudo makin berkurang

Mikro-grafia

Sulit bangun dari kursi atau berbalik di

tempat tidur

Sulit melakukan dua aktifitas sekaligus

VIDEO

STADIUM KLINIS (Hoehn and Yahr)

Stadium I

Unilateral

Ekspresi wajah kurang

Posisi fleksi pada lengan yang terkena, tremor,

ayunan

Stadium II

Bilateral

Postur bungkuk ke depan

Gaya jalan lambat dengan langkah kecil

Sukar membalikkan badan

STADIUM KLINIS (Hoehn and Yahr)

Stadium III

Gangguan gaya jalan menonjol

Ketidak-stabilan postural, jarang jatuh

Stadium IV

Disabilitas jelas

Berjalan terbatas tanpa bantuan

Lebih cenderung jatuh

Stadium V

Hanya berbaring atau duduk di kursi roda

Tidak mampu berdiri/berjalan meski dibantu

Bicara tak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip

DIAGNOSA

Sulit pada stadium awal

Kriteria diagnosa Klinis

Menurut Koller

Menurut Gelb

Menurut Hughes

Klinis Dua dari 3 tanda (kardinal gangguan) motorik : tremor,

rigiditas, bradikinesia, ATAU

Tiga dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia,

ketidakstabilan postural

Kesalahan diagnosa : 25% (London Brain Bank Study)

DIAGNOSA

Kriteria Koller Ada dua dari 3 tanda kardinal gangguan motorik

: tremor istirahat atau postural, rigiditas,

bradikinesia, yang berlangsung satu tahun atau

lebih

DAN

Respon terhadap terapi levodopa (mis. minimal

1000 mg/hari selama satu bulan) yang diberikan

sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan

satu tahun atau lebih.

DIAGNOSA

Kriteria Gelb Dasar kelompok gejala klinis

Gejala klinis A (khas untuk penyakit Parkinson) :

Tremor waktu istirahat

Bradikinesia

Rigiditas

Permulaan asimetris

DIAGNOSA

Kriteria Gelb Dasar kelompok gejala klinis

Gejala klinis B (gejala dini tak lazim), diagnosa

alternatif : Instabilitas postural menonjol pada tiga tahun

pertama

Fenomena tak dapat bergerak sama sekali

(freezing) pada tiga tahun pertama

Halusinasi yang tak ada hubungan dengan

pengobatan dalam tiga tahun pertama

Demensia sebelum gejala motorik atau pada

tahun pertama

DIAGNOSA

Kriteria Gelb

Diagnosa POSSIBLE

Paling sedikit 2 dari kelompok A atau

Paling sedikit 1 dari kelompok A adalah tremor

atau bradikinesia, dan atau tak terdapat gejala

kelompok B

Gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas

terhadap levodopa atau dopamin agonis

DIAGNOSA

Kriteria Gelb

Diagnosa PROBABLE

Paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A dan

tidak terdapat gejala dari kelompok B

Lama penyakit paling sedikit 3 tahun

Respon jelas terhadap levodopa atau dopamin

agonis

Diagnosa DEFINITE

Memenuhi SEMUA kriteria probable DAN

kepastianHISTO-PATOLOGIS waktu otopsi

DIAGNOSA

Kriteria Hughes

Diagnosa POSSIBLE

Terdapat salah satu dari gejala utama :

Tremor istirahat

Rigiditas

Bradikinesia

Kegagalan refleks postural

Diagnosa PROBABLE

Kombinasi dua gejala utama ATAU

Satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris

(dua dari empat tanda motorik)

DIAGNOSA

Kriteria Hughes

Diagnosa DEFINITE

Kombinasi tiga empat gejala utama ATAU

Dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak

simetris (tiga tanda kardinal)

Bila semua tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan

pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian

DIAGNOSA BANDING

Gejala klinis Tremor : DD/ tremor oleh sebab lain

(senilitas, esensial, atau serebelar) –

istirahat hilang, bergerak timbul

Rigiditas : DD/ spastisitas –

fenomena pisau lipat

Bradikinesia :DD/ gait apraxia – pada

Normal Pressure Hydocephalus (NPH)

Penyakit-penyakit parkinsonisme yang lain

Penatalaksanaan

Penyakit Parkinson

Perbaikan keluhan/simtom

Kurangi disabilitas fungsional

Turunkan/hambat komplikasi jangka panjang :

fluktuasi motor dan diskinesia

Perlambat progresi penyakit: neuroproteksi.

Tujuan Terapi

Terapi preventif

Yang definitif, belum ada/tersedia

Terapi simtomatik

Farmakologis

Bedah

Penanganan keluhan non-motor

Restoratif — hanya eksperimental

Transplantasi

Faktor neurotropik

Terapi Penyakit Parkinson

Terapi neuroprotektif definitif tak ada

Waktu untuk terapi simtomatis bersifat

individual

Beratnya kerusakan fungsional

Gaya hidup penderita

Kapan mulai terapi

Gejala predominan Pilihan klinis

Tanpa gangguan fungsi Tunda terapi Gejala ringan Amantadine, selegiline Gejala diskret Tremor—antikolinergik Depresi—antidepresan Cemas—ansiolitik Geja/gangguan fungsi Levodopa, dopamine agonist, COMT inhibitor

Terapi Awal: Apa keluhan utama?

PP

Dukungan

Edukasi

Farmakologis Non-farmakologis

Olahraga

Nutrisi

Gangguan fungsional

Neuroproteksi

? Selegiline

Ya Tidak

Terus monitor

Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson

Ya

↑ Dosis

?Antikolinergik

?Amantadine

Agonis Dopamin Levodopa

Deteriorasi

Terapi kombinasi

Agonis dopamin

+

Levodopa

↑ Dosis

Deteriorasi

Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson

Terapi kombinasi

Agonis dopamin

+

Levodopa

Tak dapat dikontrol

Terapi Medis

Efek samping

+/-

Penghambat COMT

Komplikasi Motorik

Pertimbangkan

Tindakan Bedah

Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson

Pendidikan penderita/caregiver

Terapi fisik

Latihan/Olahraga

Terapi Okupasi

Terapi Bicara

Diet dan nutrisi

Intervensi psikososial

Terapi Non-farmakologis

Levodopa, biasanya dikombinasi dengan

obat penghambat dekarboksilase

Agonis dopamin: Bromokriptin, Pramipeksol,

Pergolide, Ropinirol

Penghambat COMT: Entacapone

Antikolinergik: Triheksifenidil

Amantadine

Penghambat MAO: Selegiline

Terapi Farmakologis Disetujui FDA

Paling efektif bagi gejala2 parkinson

Pertama dikembangkan tahun 1960an; cepat menjadi

terapi pilihan PD

Asam amino netral besar; perlu transport aktif melewati

barier usus dan barier otak

Dekarboksilasi cepat di perifer menjadi dopamin (bila

tanpa penghambat dekarboksilase (carbidopa,

benserazide)

Efek samping: mual, hipotensi postural, diskinesia,

fluktuasi motorik.

Levodopa

Stimulasi langsung reseptor dopamin

Tanpa konversi metabolik; bypass neuron nigrostriatal

Tanpa hambatan absorpsi

Waktu lebih panjang dari LD

Terapi ajuvan atau monoterapi

Perlambat fluktuasi motor dan diskinesia

Mungkin neuroprotekstif

Agonis Dopamin

Kelas terbaru obat anti-PD: tolcapone, entacapone

Potensiasi LD: cegah degradasi perifer dengan

menghambat catechol O-methyl transferase

Membantu baik pada PD awal dan fluktuasi

Penghambat COMT

Deplesi dopaminergik – overaktif kolinergik

Pertama digunakan tahun 1950-an

Efektif terutama mengatasi tremor dan rigiditas

Agen yang sering dipakai: Trihexyphenidyl: 2-15 mg/day

Benztropine: 1-8 mg/day

Ethopropazine: 10-200 mg/day

Efek samping: Mulut kering, sedasi, delirium, confusion, halusinasi,

konstipasi, retensi urin.

Antikolinergik

Agen antivirus; PD? Kebetulan

Tremor, bradikinesia, rigiditas & diskinesia

Mekanisme pasti: ?, mungkin:

Meningkatkan pelepasan dopamin

Hambat reuptake presinaptik

Agonis reseptor dopamin.

Blok reseptor NMDA

Efek samping — otonom, psikiatris

Dosis 200-300 mg/day

Amantadin

Penghambat MAO-B ieversibel

Hambat metabolisme dopamin di otak.

Mungkin bersifat neuroprotektif

Dosis: 5 mg saat pagi dan siang

Efek samping: insomnia, halusinasi, mual

Interaksi potensial dengan trisiklik dan antidepresan

Selegilin

DIAGNOSIS

GEJALA DINI

“Lost Paradise”

“honeymoon period”

Komplikasi selama terapi dan Progresi penyakit

Perjalanan Penyakit Parkinson

Ablatif

thalamotomy

pallidotomy

Stimulasi elektrik

VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-thalamic nucleus

Transplan

autologous adrenal, human fetal, xenotransplants, genetically engineered transplants

Terapi Bedah pada Parkinson