IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Krisna Maulana Saputra

2. Nomor Induk : 0718

3. Tempat,Tanggal Lahir : Palangka Raya, 29 April 2006

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Pendidikan sebelumnya : TK. Rahmat Al- Falah

7. Alamat Peserta Didik : Asrama Polda Jl. Kelud Blok C No. 47

8. Nama Orang Tua :

a. Ayah : Didik Wahyudi

b. Ibu : Kartini

9. Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah : Polisi ( Brimob )

b. Ibu : Ibu Rumah Tangga

10. Alamat Orang Tua :

Jalan : Asrama Polda Jl. Kelud Blok C No. 47

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Palangka Raya

Provinsi : Kalimantan Tengah

11. Wali Peserta Didik :

a. Nama : -

b. Pekerjaan : -

c. Alamat : -

Palangka Raya, 21 Desember 2013 Kepala Sekolah,

INALILI,S.Pd.,MMNIP. 19610828 198112 2 009

Pas Foto

ukuran

3 X 4 CM