kejang dan obat anti epilepsi
TRANSCRIPT
KEJANG DAN
OBAT ANTI KONVULSAN
Etiologi Kejang
• Kejang demam• Infeksi SSP: meningitis, ensefalitis• Epilepsi • Gangguan metabolik: hipoglikemia,
hiponatremia, hipoksemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, hipokalsemia, hipomagnesemia
• Trauma kepala• Perdarahan intrakranial• Kelainan metabolik bawaan
KEJANG DEMAM
Definisi
• Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium
• Terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan-5 tahun
• Bila terdapat kejang dengan demam pada anak usia < 6 bulan atau > 5 tahun pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP atau epilepsi yang terjadi bersamaan dengan demam
Klasifikasi
• Kejang demam sederhana– Berlangsung < 15 menit– Biasanya berhenti sendiri– Kejangnya umum tonik dan/atau klonik,
tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam waktu 24 jam
– 80% dari keseluruhan kejang demam
• Kejang demam kompleks– Berlangsung> 15 menit– Kejang fokal atau parsial satu sisi atau
kejang umum yang didahului kejang parsial– > 1x dalam 24 jam
Patofisiologi-etiologi
• Bagaimana demam dapat menyebabkan kejang pada satu anak tapi tidak pada anak lain???
• Ambang kejang anak berbeda dan akan turun pada kenaikan suhu tubuh
• Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh infeksi tu, infeksi saluran respiratorius, gastrointestinal, infeksi telinga dll
Faktor risiko kejang pertama
• Riwayat keluarga dengan kejang demam
• Pemulangan neonatus > 28 hari• Perkembangan terlambat• Kadar natrium rendah• Temperatur yang tinggi Bila terdapat 2 atau lebih faktor risiko
diatas maka risiko kejang demam ± 30%
Faktor risiko berulangnya kejang demam
• Riwayat kejang demam dalam keluarga• Usia kurang dari 12 bulan• Temperatur yang rendah saat kejang• Interval yang singkat antara demam
dengan terjadinya kejang
– Kemungkinan berulangnya kejang:• 80% jika seluruh faktor diatas ada• 10-15% jika faktor tsb tidak ada
Faktor risiko terjadinya epilepsi
• Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama
• Kejang demam kompleks• Riwayat epilepsi pada orangtua atau
saudara kandung
– masing-masing faktor meningkatkan kemungkinan epilepsi 4-6%
– Kombinasi dari faktor-faktor tsb meningkatkan kemungkinan epilepsi sebesar 10-49%
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin
• Pungsi lumbal:– Bayi < 12 bulan: sangat dianjurkan– Usia antara 12-18 bulan: dianjurkan– Usia > 18 bulan: dipertimbangkan
• EEG• Radiologis (CT-Scan atau MRI):
– Kelainan neurologis fokal yang menetap– Riwayat atau tanda klinis trauma kepala– papiledema
Kejang
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-10 menit
15-35 menit
Status epileptikus
kejangPastikan jalan napas,
pernapasan dan sirkulasi baik
Diazepam
0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-10 menit
15-35 menit
Status epileptikus
Kejang (-)Ulangi dengan dosis dan cara yang sama
Diazepam:
0,3 mg/kg IV, maks 10 m
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam: 0,2 mg/kg IM
Kejang (+)
5-10 menit
Kejang
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-10 menit
15-35 menit
Status epileptikus
Kejang (-) Kejang (+)Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Kejang
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-10 menit
15-35 menit
Status epileptikusKejang (-)Kejang (+)Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam
kemudian
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit
( infus 1 mg/kgBB/menit)
Hati-hati depresi pernapasan
STATUS EPILEPTIKUS
15-35 menit
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)
Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
Kejang (+)Kejang (-)
Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.
+ konsul divisi Neurologi
perawatan di ruang intensif
15-35 menit
45-60 menit
status epileptikus refrakter
Status epileptikus
45-60 menitstatus
epileptikus refrakter
Kejang (-)
Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis,
diberikan 12 jam kemudian
Kejang (+)
Midazolam IV infus bolus
0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam •Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, •Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.+ konsul divisi Neurologi•perawatan di ruang intensif
Profilaksis intermiten
• Diazepam 0,3 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5°C menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30-60% kasus
Profilaksis jangka panjang• Pengobatan profilaksis jangka panjang
hanya diberikan bila terdapat kondisi sebagai berikut:– Kejang lama >15 menit– Adanya kelainan neurologis yang nyata
sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus
– Kejang fokal– Dipertimbangkan jika:
• Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam• Kejang demam terjadi pada bayi kurang dri 12
bulan• Kejang demam ≥ 4 x/tahun
…profilaksis jangka panjang
• Jenis antikonvulsan: – Fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis– Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3
dosis
• Lama pengobatan:– Sampai satu tahun bebas kejang, kemudian
dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan
Prognosis
• Kecacatan jarang tidak pernah dilaporkan
• Perkembangan mental dan neurologis tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal
MENINGITIS BAKTERIALIS
• Anamnesis:– Demam– Kejang– Penurunan kesadaran (kecuali pada stadium awal)– Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar)
• Pemeriksaan fisis:– penurunan kesadaran atau anak menjadi iritabel– TRM (+)– Defisit neurologis (+)– Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial
…meningitis bakterialis
• Pemeriksaan penunjang:• Pungsi lumbal: peningkatan sel 100-
10.000/uL, dominan PMN, peningkatan protein dan penurunan kadar glukosa LCS
• Pewarnaan gram• Kultur LCS
MENINGITIS SEROSA TB
• Manifestasi klinis terdiri atas 3 stadium:• Stadium I (inisial): pasien mulai tampak
iritabel atau apatis, gejala gastrointestinal
• Stadium II: mulai tampak mengantuk, terdapat TRM, peningkatan refleks fisiologi, terdapat klonus, kelumpulan N. VII,IV,VI,III
• Stadium III: koma, pupil terfiksasi, spastik, nafas ireguler, suhu tubuh meningkat
…meningitis serosa TB
• Pungsi lumbal: cairan jernih atau xantokrom, jumlah sel sekitar 200-500/uL, limfosit lebih dominan, kadar protein meningkat, kadar glukosa menurun
• CT-Scan: menunjukkan adanya tuberkel atau hidrosefalus
ENSEFALITIS
• Manifestasi klinis: demam tinggi mendadak, kejang, penurunan kesadaran, terdapat defisit neurologis
• Pungsi lumbal: warna jernih, jumlah Sel normal, protein normal, atau sedikit meningkat, glukosa normal
OBAT ANTIKONVULSAN
• TUJUAN: untuk mencapai fungsi yang maksimal dan meminimalkan efek samping
• Kapan memulai terapi:– Kapan saja jika memang terdapat
kemungkinan bahwa kejang akan berulang dan mengganggu kualitas hidup anak tersebut
• Kapan menghentikan obat antikonvulsan:– Bersifat individual– Pada anak-anak dengan ensefalopati:
dihentikan setelah ensefalopati teratasi dan tidak ada kejang
– Pada anak dengan epilepsi: terapi dihentikan setelah 2 tahun
Prinsip terapi• Mulai dengan satu obat (monoterapi)• Berikan dengan dosis yang tepat• Jika menggunakan lebih dari satu terapi
(politerapi): pilih obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda atau aktivitas yang berbeda
• Tambahkan atau kurangi obat satu per satu• Berikan obat dalam 2-3 dosis perhari
• Kekurangan penggunaan politerapi:– Berkompetisi untuk berikatan dengan protein– Obat pertama dapat meningkatkan katabolisme obat
kedua– Toksisitas kumulatif– Kepatuhan yang lebih sulit
REAKSI SIMPANG
• Reaksi toksisitas: dose related• Reaksi idiosinkrasi: not dose related, not
predictable
FENOBARBITAL
• Indikasi: kejang tonik-klonik, epilepsi parsial sederhana, status epileptikus
• Pemberian:– Dosis 3-5 mg/kg/hr dalam 2 dosis– Mencapai kadar terapeutik dalam 2 minggu– Kadar terapeutik: 15-40 μg/mL– Absorpsi oral lambat– 50% terikat protein dan 50% bebas
..fenobarbital
• Efek samping:– Hiperaktivitas (paling sering)– Perubahan tingkah laku:
• timbul pada hampir 50% anak usia 2-10 tahun• Dose related
– Tidak memiliki efek samping yang membahayakan jiwa
– Disfungsi kognitif– Reaksi idiosinkrasi: rash alergi
FENITOIN
• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks)
• Pemberian:– Absorbsi oral lambat – 70-90% terikat protein– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam
pada dewasa– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
…fenitoin
• Reaksi simpang:– Hipersensitivitas,
• Timbul 6 minggu setelah terapi, berupa rash, demam dan limfadenopati
• Dapat timbul SSJ atau lupus-like disorder
– Hipertrofi gingiva, – Hirsutisme– Dapat timbul gangguan memori,
menurunnya konsentrasi dan perubahan perilaku akan tetapi lebih jarang dan lebih ringan dibandingkan fenobarbital
ASAM VALPROAT
• Indikasi: epilepsi umum, epilepsi mioklonik, absens, kejang tonik klonik
• Pemberian:– Absorpsi oral cepat – Half life 6-15 jam– Dosis inisial10-15 mg/kg/hr dinaikkan 10 mg/kg/hr sampai
mencapai dosis rumat 30-60 mg/kg/hr – Protein binding: 90-95%
• ↑dosis 2x: kadar valproat bebas meningkat 8x• Afinitas kuat terhadap protein plasma• Menggeser ikatan protein plasma obat antikonvulsan
lain• Diabsorbsi per rektal• Konsentrasi puncak dicapai 3 jam setelah pemberian
per rektal
…asam valproatReaksi simpang:• Hepatotoksisitas:
– dose related: tidak berbahaya – Idiosinkrasi:
• nekrosis hepar fatal disebabkan oleh adanya metabolit toksik
• Risiko utama adalah anak usia < 2 tahun yang mendapat politerapi
• Trombositopenia• Pankreatitis• Hiperamonia• Bertambahnya berat badan, meningkatnya
nafsu makan
KARBAMAZEPIN
• Indikasi: epilepsi parsial, epilepsi tonik-klonik umum
• Kontraindikasi: epilepsi mioklonik dan absens
• 85% berikatan dengan protein• Dosis rumatan: 15-20 mg/kg/hari dibadi
dalam 2-4 dosis• Pada awal diberikan dosis rendah
(25%dari dosis rumatan) dinaikkan bertahap untuk mencegah reaksi simpang
…karbamazepin
• Reaksi simpang:– Idiosinkratik: ruam kulit dan diskrasia darah– Gejala intoksikasi: diplopia, vertigo, inkoordinasi,
gangguan fungsi hati, leukopenia
• Pemberian bersama INH, eritromisin dan Ca channel blocker mempercepat timbulnya toksisitas karena menghambat metabolisme asam valproat
• Pemantauan:– Pemeriksaan DPL pada 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan
setelah pengobatan dan kemudian setiap 6 bulan– SGOT/SGPT tiap 6 bulan
KLONAZEPAM
• Indikasi; spasme infantil, epilepsi mioklonik, absens dan epilepsi parsial
• Dosis: 0,05 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis dinaikkan 0,05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi
• Dosis maksimal: 0,5 mg/kg/hr• Reaksi simpang:
– Sedasi, gangguan kognitif, hipereaktif dan hipersalivasi
• Jarang terjadi reaksi idiosinkrasi
TOPIRAMATE
• Indikasi: epilepsi parsial dan umum, sindrom Lennox-gastaut
• Dosis inisial: 1-2 mg/kg/hari dinaikkan bertahap sampai mencapai 10 mg/kg/hari, dua kali/hari
• Reaksi simpang:– Pada dosis toksis: fatique, gangguan status
mental– Idiosinkrasi: glukoma
VIGABATRIN
• Indikasi: spasme infantil dan epilepsi parsial
• Dosis awal 10 mg/kg/hari di naikkan bertahap bila perlu sampai mencapi 100 mg/kg/ hari dapat diberikan dalam 1-2 dosis
• Reaksi simpang: • defek lapang pandang jarang• Perubahan tingkah laku, fatique,
bingung:
TERIMA KASIH
Kejang
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baikDiazepam 0,3-0,5mg/kg IV atau diazepam rektal: 5 mg untuk BB 5-10kg 10 mg untuk BB > 10 kg
Kejang (-) Kejang (+)
Ulangi dengan dosis dan cara yang sama
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 10-20 mg/kgBB IV/IM Hati-hati depresi pernapasan
Kejang (-) Kejang (+)
Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-15 menit
15-35 menit
Status konvulsivus
Kejang (+)Kejang (-)
Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.+ konsul divisi Neurologiperawatan di ruang intensif
45-60 menitstatus epileptikus refrakter
KONSENTRASI DALAM DARAH
• Sebagian besar obat antikonvulsan mengikuti kaidah first order enzyme kinetics yaitu kadar dalam darah meningkat secara linier sesuai dengan dosis oral
• Fenitoin: change from first to zero order kynetics jika enzimnya telah jenuh sehingga kenaikan dosis yang sedikit menyebabkan peningkatan yang besar dalam konsentrasi dalam darah
FENITOIN
• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks)
• Pemberian:– Sebisa mungkin jangan gunakan merk
generik karena konsentrasi dalam darah tidak menentu
– Absorbsi oral lambat – 70-90% terikat protein– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam
pada dewasa– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis