KASUS UJIAN

• IDENTITAS PENDERITANama : An. F.AUmur : 5 TahunJenis Kelamin : Laki - Laki Agama : IslamSuku : JawaAlamat : Bangsal : No. CM : Masuk RS :

Nama Ayah : Tn. SUmur : Pekerjaan : Karyawan PerusahaanPendidikan : S1

Nama Ibu : Ny. S Umur : Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMA

• DATA DASAR• Anamnesis ( Alloanamnesis )

Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu penderita dan Autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada tanggal 28 Mei 2014 pukul 10.00 WIB di ruang isolasi bangsal dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : DemamKeluhan tambahan : lemas, batuk, pilek, mata merah, mual, muntah, mencret, bintik-bintik merah di wajahRiwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :• 5 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam mendadak.

Demam tinggi sepanjang hari. Menggigil dan kejang disangkal. Ibu mengaku mata anak terlihat merah berair, kotoran mata tidak banyak dan berwarna

putih. Pasien mengeluh nyeri pada mata, pengelihatannya tidak kabur dan silau bila membuka mata. Riwayat luka pada mata maupun penyakit mata pada anak disangkal. Batuk (+) tidak berdahak disertai pilek. Ingus berwarna bening, nyeri tenggorok (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-). Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-).Anak tampak lemas. BAB (+) dalam batas normal. BAK (+) dalam batas normal. Nyeri maupun pegal pada tangan dan kaki disangkal. Nafsu makan dan minum anak baik. Bintik maupun ruam merah disangkal. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas, demam turun sebentar setelah meminum obat lalu demam akan kembali naik.

• 4 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam tinggi. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek (+). Mual (+), muntah (+),1x berisi makanan yang dimakan kira-kira ¼ gelas belimbing, nyeri perut (-).Anak tampak lemas. BAB (+) 4x, lembek, berwarna coklat, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing. BAK (+) dalam batas normal.

• 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam namun tidak tinggi seperti kemarin. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-).Anak masih tampak lemas. BAB (+) 4x, lembek, berwarna coklat, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing. BAK (+) dalam batas normal. Nafsu makan dan minum anak baik. Ruam merah diakui muncul pada leher dan wajah. Ruam tidak gatal dan permukaannya meninggi.

• Saat sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam dan terlihat lemas sehingga ibu langsung membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Demam tidak tinggi. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek (+). Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). BAB (+) 4x, warna kecoklatan, lembek, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing. BAK (+) dalam batas normal. Nafsu makan dan minum anak menurun. Ruam merah muncul pada seluruh tubuh pasien.

Setelah masuk rumah sakit :• Pada saat masuk rumah sakit melalui IGD pasien mengalami demam tinggi

dan lemas.• Setelah 3 hari di rawat di rumah sakit, pasien sudah terlihat aktif, demam

turun. Mata sudah tidak merah. BAB dalam batas normal, kencing seperti biasa. Nafsu makan dan minum sudah membaik. Ruam merah masih terlihat

pada seluruh tubuh. Ruam merah pada wajah terlihat kemerah kehitaman.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Morbili : belum pernah Diare : pernahPertusis : belum pernah Disentri basiler : belum

pernahVarisela : belum pernah Disentri amuba : belum pernahDifteri : belum pernah Demam tifoid : belum

pernahMalaria : belum pernah Cacingan : belum pernah Tetanus : belum pernah Operasi : belum pernah Fraktur : belum pernah Faringitis/tonsilitis : belum pernah Pneumonia : belum pernah Tuberkulosis : belum pernah Bronkitis : belum pernah Alergi obat/makanan : belum pernah Kejang : belum pernahHepatitis : belum pernah Batuk (+) dan pilek (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Anak laki-laki lahir dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan saat lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :Pertumbuhan :Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Ibu pasien mengaku pertumbuhan anak selalu baik. Tidak pernah ada masalah saat jadwal pengisian KMS di posyandu. Berat badan sekarang 18 kg, tinggi badan sekarang 85 cm

Perkembangan :• Senyum : ibu lupa• Miring : ibu lupa• Tengkurap : 4 bulan• Duduk : ibu lupa• Gigi keluar : ibu lupa• Merangkak : ibu lupa• Berdiri : 12 bulan• Berjalan : 12 bulan• Lari : ibu lupa• Bicara : 15 bulan

Saat ini anak berusia 5 tahun. Anak sudah menduduki bangku TK besar. Anak mampu mengikuti pelajaran dengan baik di kelasnya. Bahkan anak termasuk anak yang berprestasi dan selalu mengerjakan pekerjaan rumahnya dengan rajin. Anak selalu semangat saat berangkat ke sekolahnya. Anak juga termasuk anak yang mudah bergaul dengan teman-teman di kelasnya. Ibu pasien menyatakan anak tidak pernah mengeluh tentang pelajaran maupun tentang guru dan teman-temannya di sekolah. Anak dapat bergaul dengan saudara sebaya maupun tetangga-tetangga yang seumuran.Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :• ASI diberikan sejak lahir sampai umur 6 bulan.

• Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu.• Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan tambahan susu formula. • Mulai usia 1 tahun sampai sekarang,anak makan nasi, lauk pauk, dan sayur

Jenis Makanan Frekuensi dan JumlahNasi 3x/hari @ 1 piring habisSayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur habisTempe/tahu 1x/hari @ 1 potong habisTelur 1-2x/hari, porsi tidak teratur habisDaging 3-4x/minggu, porsi tidak teratur

habis

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atasDPT : 3x (2, 4, 6 bulan)Polio : 4x (0, 2, 4, 6 bulan)Hepatitis B : 4x (0,2,4,6 bulan) Campak : 1x (9 bulan)Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu. Imunisasi booster belum dilakukan.

Riwayat Lingkungan PasienAnak tinggal di rumah dengan ayah dan ibunya. Anak dirawat oleh kedua orang tuanya namun anak lebih sering bersama ibunya karena ayah bekerja dari pukul 7.00 hingga pukul 17.00. Anak lebih dekat kepada ibunya. Anak lebih sering berada di rumah. Anggota keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama dengan pasien. Anak sering bermain dengan tetangga sebayanya di sekitar rumahnya. Ibu pasien mengaku banyak tetangga yang menderita batuk pilek serta demam. Di lingkungan sekolah anak, banyak teman-temannya yang sakit demam, batuk dan pilek.Kesan : Penularan penyakit belum jelas

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai karyawan perusahaan, menanggung 1 istri dan 1 anak. Ibu penderita adalah ibu rumah tangga dengan total penghasilan ±2.000.000 . Biaya pengobatan ditanggung BPJS.Kesan : Sosial ekonomi cukup

Riwayat Keluarga Berencana :Ibu penderita tidak menggunakan KB. Keluarga masih berencana menambah anak lagi.

Data KeluargaAYAH IBU

Pernikahan ke I IUmur saat menikah 26 tahun 23 tahunPendidikan terakhir S1 SMAKeadaan kesehatan/ penyakit Sehat Sehat

Data PerumahanKepemilikan rumah : rumah sendiri Keadaan rumah : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng. Sumber air minum berasal dari PAM. Sumber air mandi dan cuci menggunakan air PAM.

Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya. Saluran pembuangan air lancar. Jarang ada genangan air. Jarang ada sampah berceceran.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Mei 2014, pukul 10.00 WIB di ruang isolasi bangsal Kesan umum :

Compos mentis, tampak lemas, gizi baik, ruam merah pada wajah, tangan dan kaki

Tanda-tanda vital • Tekanan Darah : 100/70 mmHg

• Nadi : 104 x / menit, isi dan tegangan cukup• Pernapasan : 28x / menit• Suhu : 37,90C (axilla)

Status Internus• Kepala : Mesocephale, lingkar kepala 51 cm.• Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut.• Mata : mata cekung -/-, injeksi konjungtiva +/+, secret -/-, lakrimasi +/+,

edema palpebral -/-• Hidung : nafas cuping hidung (-/-), secret +/+, epistaksis -/-• Telinga : Discharge (-/-)• Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-),stomatitis (-), mukosa hiperemis (+),

lidah strawberry (-), bercak koplik (-) • Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)• Tenggorok : T1-T1, hiperemis (+), detritus melebar (-)• Thorax

• Jantung • Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis• Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm medial

linea midclavicularis sinistra.• Perkusi : Redup

• Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra• Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra• Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra• Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru-paru • Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)• Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.• Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru• Auskultasi : Suara Dasar : vesikuler +/+

Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)• Abdomen

• Inspeksi : datar• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

• Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defance muskular (-), turgor kembali cepat

Hepar : dalam batas normal Lien : dalam batas normal

• Genitalia : Laki – Laki, phimosis (-)• Anorektal : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior InferiorAkral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-CRT <2’’ <2’’

• Kulit : bercak makulopapular eritem pada seluruh tubuh yang konfluens. Bengkak dan kemerahan pada palmar dan plantar tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Mei 2014 pukul 12.00 WIB Darah

Hb : 12,3 gr/ dlLeukosit : 5.400/ mm3

Trombosit : 210.000/mm3

Hematokrit : 35,9 %

V. PEMERIKSAAN KHUSUS Data Antropometri :

Status Gizi• Anak laki-laki usia 5 tahun• Berat badan : 18 kg• Tinggi badan : 85 cmPemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 18 – 17,4 = 0,07 (Normal) SD 8,40

HAZ = TB – median = 85 – 84,3 = 0,1 (Normal)SD 6,80

WHZ = BB – median = 18 – 17,5 = 0,08 (Normal) SD 6,1

Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal

VI. RESUME

Telah diperiksa anak laki-laki berusia 5 tahun, berat badan 18 kg dengan keluhan utama demam mendadak.

5 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam mendadak. Demam tinggi sepanjang hari. Ibu mengaku mata anak terlihat merah berair, kotoran mata tidak banyak dan berwarna putih. Pasien mengeluh nyeri pada mata, pengelihatannya tidak kabur dan silau bila membuka mata. Riwayat luka pada mata maupun penyakit mata pada anak disangkal. Batuk (+) tidak berdahak disertai pilek. Ingus berwarna bening, nyeri tenggorok (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-). Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-).Anak tampak lemas. BAB (+) dalam batas normal. BAK (+) dalam batas normal. Nyeri maupun pegal pada tangan dan kaki disangkal. Nafsu makan dan minum anak baik. Bintik maupun ruam merah disangkal. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas, demam turun sebentar setelah meminum obat lalu demam akan kembali naik.

4 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam tinggi. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek (+). Mual (+), muntah (+),1x berisi makanan yang dimakan kira-kira ¼ gelas belimbing.Anak tampak lemas. BAB (+) 4x, lembek, berwarna coklat, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing.

2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam namun tidak tinggi seperti kemarin. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-).Anak masih tampak lemas. BAB (+) 4x, lembek, berwarna coklat, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing. Ruam merah diakui muncul pada leher dan wajah. Ruam tidak gatal dan permukaannya meninggi.

Saat sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam dan terlihat lemas sehingga ibu langsung membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Demam tidak tinggi. Keluhan pada mata masih sama. Batuk (+) pilek (+). Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). BAB (+) 4x, warna kecoklatan, lembek, lendir (-), ampas (-), darah (-), satu kali BAB kira-kira 1/3 gelas belimbing. Nafsu makan dan minum anak menurun. Ruam merah muncul pada seluruh tubuh pasien.

Ibu pasien mengaku tidak ada keluarga yang tinggal satu rumah yang menderita panyakit yang sama dengan pasien, namun banyak teman sekolah dan tetangga pasien yang menderita demam, batuk dan pilek tetapi tidak tahu apakah terkena campak atau tidak.

Pasien sudah mendapatkan imunisasi campak pada usia 9 bulan. Bahkan ibu pasien mengaku sudah mendapat sertifikat imunisasi dasar.

Setelah masuk rumah sakit :• Pada saat masuk rumah sakit melalui IGD pasien mengalami demam tinggi dan lemas.• Setelah 3 hari di rawat di rumah sakit, pasien sudah terlihat aktif, demam turun. Mata

sudah tidak merah. BAB dalam batas normal, kencing seperti biasa. Nafsu makan dan minum sudah membaik. Ruam merah masih terlihat pada seluruh tubuh. Ruam merah pada wajah terlihat kemerah kehitaman

Pemeriksaan fisik:Kesan umum :

Compos mentis, tampak lemas, gizi baik, ruam merah pada wajah, tangan dan kaki

Tanda-tanda vital • Tekanan Darah : 100/70 mmHg• Nadi : 104 x / menit, isi dan tegangan cukup• Pernapasan : 28x / menit• Suhu : 37,90C (axilla)

Status Internus• Mata : injeksi konjungtiva +/+, secret -/-, lakrimasi +/+, edema palpebra -/-• Hidung : nafas cuping hidung (-/-), secret +/+, epistaksis -/-• Mulut : mukosa hiperemis (+), bercak koplik (-)• Abdomen

• Inspeksi : datar• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat• Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defance muskular (-), turgor kembali cepat

• Kulit : bercak makulopapular eritem pada seluruh tubuh yang konfluens.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Mei 2014 pukul 12.00 WIB Darah

Kesan : dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN KHUSUS Data Antropometri :

Status Gizi• Anak laki-laki usia 5 tahun• Berat badan : 18 kg• Tinggi badan : 85 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal

VII. DIAGNOSIS BANDINGDemam kurang dari 7 hari

• Morbili• ISPA• Tersangka infeksi virus dengue

• Demam dengue• Demam Berdarah Dengue grade I

• ChikungunyaDiare

• Virus• Bakteri• Parasit• Jamur

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARAMorbili Status Gizi Baik

IX. THERAPI

Inf. RL 15 tpm

Po/ paracetamol 1 ½ cth/4 jam bila t ≥ 37,80

Vitamin A 200.000 IU

Zink 1 x 20 mg

Oralit 100 cc/diare

Program : Evaluasi KU, TTV dan dehidrasi

X. PROGNOSA• Quo ad vitam : Ad bonam• Quo ad fungsionam : Ad bonam• Quo ad sanationam : Ad bonam

XI. USULAN• Feses Rutin (atas indikasi)• Urin rutin (atas indikasi)• GDT (atas indikasi)

XII. NASEHAT• Bila anak sakit segera minta pertolongan ke dokter.• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyaki anak, karena penyakit anak sangat

menular sehingga anak tidak boleh keluar rumah untuk sementara waktu hingga sembuh.• Edukasi kepada orang tua untuk mengawasi kondisi anak dan memastikan anak istirahat• Edukasi kepada orang tua pasien untuk membatasi orang-orang yang menjenguk pasien,

anak kecil tidak boleh menjenguk, orang sakit juga tidak boleh menjenguk.• Edukasi kepada orang tua pasien untuk memastikan pasien makan teratur dan makan

makanan bergizi serta mengurangi minum dingin untuk sementara.• Edukasi kepada orang tua pasien untuk senantiasa menjaga kebersihan anak mulai dari

membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan setelah dari kamar mandi, memotong kuku dan kebersidah diri lainnya.

• Edukasi kepada orang tua bila anak boleh mandi seperti biasa.• Edukasi kepada orang tua untuk meminumkan obat penurun panas bila anak demam.