laporan kasus 1 morbili

Upload: fikar-axlroses

Post on 10-Oct-2015

100 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS 1 MORBILI

LAPORAN KASUS 1MORBILIZULFIKAR NOOR NALENDRA2009730063Dokter Pembimbing : dr. Hj. Roito Elmina G.H, Sp. AIDENTITAS PASIENNama: An. QTempat & tanggal lahir: Jakarta, 29 Juni 2008Usia: 5 tahunJenis kelamin: Perempuan Agama: IslamAlamat: Jl. Pahlawan Revolusi JakartaTimur.Anak ke: 2 dari 2 bersaudaraNama orang tua: Tn. Y / 45 tahun/Ny. S / 42 tahunTanggal MRS: 4 Agustus 2013 /Pukul 10.55 wibNo. rekam medis: XX.XX.XX

ALLO ANAMNESIS ( Oleh Ibu Pasien ) tanggal 6 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB7 HARI SMRSHARI MRS1 HARI SMRS3 HARI SMRSDemam (+) tinggi , terus menerus, batuk (+) kering, pilek(+)Masuk RS dengan keluhan timbul bercak kemerahan di wajah, leher, dada, batuk (+) berdahak, pilek (+), nafsu makan berkurang karena nyeri menelan, mual (-), muntah (-) mata telihat merah dan berair, BAB cair 2x lendir (-), darah (-)Demam (+), Batuk (+), Pilek (+), Obat tidak di mnum lagi.Keluhan lain masih sama seperti keluhan saat datang ke RSDemam (+), Batuk (+), Pilek (+),Nyeri menelan (+) , berobat ke klinik diberikan obat namun tidak membaik4Sudah berobat ke Puskesmas, diberikan obat berupa sirup dan puyer tetapi keluhan tidak berkurang.

Alergi obat disangkalAlergi makanan disangkalAlergi debu disangkalKESAN : Tidak ada alergi

Riwayat PengobatanRiwayat AlergiASI diberikan selama 4 bulan dengan tambahan berupa susu formula, MP-ASI mulai diberikan pada usia 4 bulan berupa bubur tim,pisang dan biskuit diberikan 3x dalam sehari.

Riwayat Pemberian MakanRiwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar:Dapat melompat dengan satu kaki ,bisa berjalan dari tumit ke tumitMotorik halus : Dapat menggambarkan objek.Bahasa : Dapat mengartikan 7 kata sifat.Personal sosial : Dapat berpakaian dan menggosok gigi tanpa bantuan

Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda Vital Suhu: 38,2 0C di aksilaTekanan darah: 90/60 mmHgDenyut nadi: 100x/menit, irama teratur, kuat angkatFrekuensi napas: 24 x/menit, irama normalAntropometri :BB = 17 kgTB = 114 cmStatus Gizi : BB/U = 17x18 x 100% = 94 % Gizi baik TB/U = 114x108 x 100% = 105% Baik.18x19 x 100% = 94 % Baik.KESAN : Gizi Baik

NCHS 2000STATUS GENERALISKepala: Normochepal, ruam makulopapular, batas tidak tegas di seluruh wajah

Rambut: Warna hitam, Distribusi merata

Mata: Cekung (-/-), Sklera ikterik (-/-), sklera kemerahan dan berair, konjungtiva hiperemis (+/+), konjungtiva anemis (-/-), refleks pupil (+/+)

Hidung: Deviasi septum (-), sekret (+/+), Perdarahan (-),Tanda peradangan (-)

Telinga: Serumen (+/+), Sekret (-/-), hiperemis (-/-), nyeri tekan tragus(-/-)

Mulut: Bibir kering (+) stomatitis (-), lidah kotor (-), bercak koplik (+)

Faring: hiperemis (+)

Tonsil: T1/T1,Hiperemis (-)

Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar, ruam makulopapular

Thorax:ParuInspeksi: Gerakan dinding dada simetris, otot bantu pernapasan (-)Palpasi: Vokal fremitus sama antara kanan dan kiri paru, fremitus taktil sama antara kanan dan kiri paru, ruam makulopapular, batas tidak tegasPerkusi: tidak dilakukan.

Auskultasi: Vesikuler pada seluruh lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS VPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS VPerkusi:Tidak dilakukan.Auskultasi: Bunji jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

AbdomenInspeksi: Perut tampak datar.

Auskultasi: Bising usus (+) @8x/mnt

Palpasi: Nyeri tekan (-), Turgor kulit kembali cepat

Perkusi: Timpani di ke 4 kuadran abdomenUrogenital: , tidak tampak kelainan ,nyeri saat berkemih disangkal.EkstremitasAtas: Akral hangat (+/+), Edema (-), CRT < 2 detikBawah: Akral hangat (+/+), Edema (-), CRT < 2 detik

LABORATORIUMTanggal 6 Agustus 2013Pemeriksaan HasilRujukanHb12,9 g/dl11,3 14,1 g/dlLeukosit7.000 sel/mm36,0-17,5 (10)Ht38,7 % 37- 47%Trombosit107 ribu/mm3150 450 (10 )LABORATORIUMTanggal 7 Agustus 2013Pemeriksaan HasilRujukanHb12,4g/dl11,3 14,1 g/dlLeukosit6.700 sel/mm36,0-17,5 (10)Ht39,7 % 37- 47%Trombosit133 ribu/mm3150 450 (10 )RESUMETujuh hari SMRS pasien mengalami demam tinggi. Demam terus menerus dan kadang menggigil. Pasien juga mengeluhkan batuk kering, disertai pilek dan nyeri menelan namun tidak disertai sesak. Satu hari sebelum masuk RS timbul bercak kemerahan di wajah, leher, dada, serta tangan warnanya kemerahan, ibu mengaku awalnya timbul pertama kali di wajah pasien dan menyebar ke leher, dan dada, semakin lama bercak timbul semakin banyak. buang air besar cair 2x namun masih berampas. anak masih mau minum. Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Keponakan ibu pasien sedang mengalami sakit campak saat anak berkunjung 2 minggu yang lalu. Anak belum diimunisasi campak,tumbuh kembang sesuai usia,status gizi baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ruam kemerahan merata ke seluruh tubuh,konjungtiva hiperemis,faring hiperemis,dan terdapat bercak koplik. Dari Pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Leukosit yang berada di ambang batas terendah yaitu 6000 sel/mm.Terapi yang diberikanTirah BaringKaEN3A 600ml/hari 8 tetes/mntParacetamol syr (jika suhu > 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 1 cthProtexin 1 sachet perhariPycin 3x250mg iv

Tanggal/JamSOAP6 Agust 2013Pkl 08.00Terlihat bercak kemerahan pada seluruh ,pharink hiperemis(+)Mata kemerahan(+)Batuk(+),Pilek(+),BAB cair(+)Suhu: 37,2oCDenyut nadi: 96x/ menitFrek. napas: 26x/ menitLAB-Hb : 12,9 g/dl-Leukosit : 7.000 sel/mm3-Ht : 38,7 %-Trombosit: 107 ribu/mm3Morbili stadium konfalesens.KaEN3A 600cc/hariParacetamol syr (jika suhu > 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 1-2 cthProtexin 1x1Pycin 3x250mg iv6 Agust 2013Pkl 17.00Terlihat bercak kemerahan pada seluruh tubuh ,pharink hiperemis(+)Mata kemerahan(+)Batuk(+),Pilek(+),BAB cair dan mulai berampas.Suhu: 37,1oCDenyut nadi: 100x/ menitFrek. napas: 26x/ menitMorbili stadium konvalesensKaEN3A 600cc/hariParacetamol syr (jika suhu > 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 1-2 cthProtexin 1x1Pycin 3x250mg iv7 Agust 2013Pkl 08.00Terlihat bercak kemerahan dan mulai menghitam pada seluruh tubuh ,pharink hiperemis(+)Mata kemerahan(-)Batuk mulai berkurang ,Pilek(+),BAB cair (-)Suhu :36,7oCDenyut nadi: 96x/ menitFrek. napas: 24x/ menitLABHb : 12,4g/dl-Leukosit : 6.700 sel/mm3-Ht : 36,7 %-Trombosit: 133 ribu/mm3Morbili stadium konvalesensKaEN3A 600cc/hariParacetamol syr (jika suhu > 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 1-2 cthProtexin 1x1Pycin 3x250mg ivCAMPAKCampak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus yang umumnya menyerang anak.EPIDEMIOLOGIDi Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%) dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%).Usia pasien adalah 5 tahun, Faktor resiko terjadinya campak pada anak adalah terdapat kontak fisik pada penderita campak.PATOGENESIS

TRIAS MORBILIPada pasien ini ditemukan trias gejaala morbili yaitu batuk berdahak, Pilek dan konjungtiva hiperemis dan mata berair yang merupakan trias morbili.MANIFESTASI KLINISPada pasien ini dilihat dari gejala klinisnya anak termasuk dalam stadium konvalesens karena didapatkan ruam yang mulai kehitaman.PENYULITDiare dapat diikuti dehidrasiOtitis mediaLaringitis akutBronkopneumonia (75,2%)Kejang DemamEnsefalitis akut, terjadi pada 2-10/10.000 kasus dengan angka kematian 10-15% (6,7%)Dan lain-lain (7,9%)

Pada pasien tidak ditemukan adanya komplikasi dan diberikan penyobatan berdasarkan gejala dan mengalami perbaikan.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Rutin LeukopeniaUji HI (Hemaglutinasi-Inhibisi) Peningkatan kadar/titer antibodi 4xPemeriksaan sitologik ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipiPemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifikPada pasien ini pemeriksaan yang dilakukan hanya pemeriksaan darah rutin karena melihat dari tanda dan gejalanya sudah dapat mendiagnosis bahwa anak terkena campak. Pada pemeriksaan darah rutin yang didapatkan adalah jumlah leukosit anak berada pada ambang batas terendah yaitu Leukosit : 7.000 sel/mm3,Trombosit: 107 ribu/mm3. Jumlah trombisit yang menurun dikarnakan infeksi virus menekan pembentukan trombosit pada tubuh.

PENATALAKSANAANPembahasan PenatalaksanaanPada pasien ini pengobatan yang diberikan sudah tepat untuk mengobati gejala klinis yang ada seperti Paracetamol syr (jika suhu> 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 1 cth untuk antipiretik, Untuk BAB cair diberikan Protexin 1 kali perhari, untuk mengobati infeksi saluran pernafasan pada pasien diberikan Pycin 3x250mg IV. Selain itu juga pasien diberikan infuse KaEN3A 600ml/hari guna memenuhi kebutuhan cairan tubuh pasien. Jumlah kebutuhan cairan pasien seharusnya adalah 1350ml/hari. Dikarnakan pasien dapat makan dan minum seperti biasanya maka cairan yang diberikan sebesar 600ml/hari guna memenuhi kebutuhan cairan harian pasien.

Paracetamol syr (jika suhu> 38,50C) 3 x (10-15mg/kgBB/x) = 3 x 2 cthDiberikan jika suhu anak > 38,5C. Pada pasien diberikan paracetamol sebanyak 2 cth sesuai berat badan anak yaitu 250mg.ProtexinProtexin diberikan untuk pasien yang mengalami BAB cair yaitu 1 sachet / hari. Pada pasien sebaiknya tidak perlu diberikan karena pada hari kedua di rawat pasien sudah tidak mengalami BAB cair lagi. PycinPycin adalah antibiotik yang diberikan untuk pasien yang mengalami infeksi bakterial. Pada pasien seharusnya tidak perlu diberikan karena melihat dari pemeriksaan laboratorium (leukosit:6000-7000sel/mm3)tidak menunjukan adanya infeksi bakterial sehingga antibiotik tidak perlu diberikan.KaEN3A 600ml/hariKaEN3A kadar natriumnya tinggi yaitu lebih efektif untuk pasien dengan demam. KaEN3B kadar kaliumnya lebih tinggi sehingga pemberian KaEN3B lebih tepat diberikan pada pasien diare untuk menggantikan eksresi harian.Pada kasus pasien tidak mengalami diare sehingga pemberian jenis cairannya cukup menggunakan RL atau NaCl 0,9% sebanyak 1500ml/hariUntuk pemberian Vitamin A 100.000 IU pada pasien ini tidak diberikan karena stadium pasien sudah memasuki stadium konvalesen,dimana pemberian Vitamin A tidak berpengaruh terhadap proses terjadinya penyembuhan. Pemberian Vitamin A lebih efektif pada saat stadium Prodormal. Pada pasien tidak didapatkan adanya komplikasi sehingga pengobatan bedasarkan komplikasi tidak diberikan.

PencegahanImunisasi aktif Imunisasi campak awal dapat diberikan pada usia 12-15 .untuk memberikan vaksin morbili tersebut pada anak berumur 10 15 bulan karena sebelum umur 10 bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu.Akan tetapi dianjurkan pula agar anak yang tinggal di daerah endemis morbili dan terdapat banyak tuberkulosis diberikan vansinasi pada umur 6 bulan dan revaksinasi pada umur 15 bulan.

Pada pasien ini telah dilakukan imunisasi campak pada usia 9 bulan, namun anak terserang penyakit campak pada usia 5 tahun. Terjadinya penyakit morbili pada pasien yang telah diberikan imunisasi dapat terjadi karena berbagai hal yaitu suhu penyimpanan yang kurang tepat. Selain itu jangka waktu pemakaian yang lebih dari Sembilan jam dapat mengurangi keefektifitas dari imunisasi campak.

PencegahanImunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum konvalesens, globulin plasenta atau gamma globulin kumpulan plasma adalah efektif untuk pencegahan dan pelemahan campak. Campak dapat dicegah dengan menggunakan imunoglobulin serum dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara intramuskuler dalam 5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin.

Pencegahan IsolasiPenderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang terkena penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar.

PrognosisAd vitam: ad bonam Ad sanationam: ad bonam Ad fungsionam: ad bonam

Diagnosis BandingRubela

Etiologi : Rubivirus (fam. Togaviridae), virusRNA.

Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris, malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan,koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan limfadenopati.Munculnya ruam pada hari ke tiga demam seiring dengan terjadinya demam.

Diagnosis Banding Roseola Infantum (Exanthem Subitum)

Etiologi : Human herpes virus tipe 6 (HHV 6)

Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak mencapai 40-40,60C, anak tampak iritabel, anoreksia, biasanya terdapat koriza, konjungtivitis dan batuk. Demam menetap 3-5hari dan menurun secara mendadak ke suhu normal disertai timbulnya ruam.Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke leher, ekstremitas atas muka, dan ektremitas bawah.

REFERENSISoedarmo Sumarmo S. Poorwo,Garna Herry,Hadinegoro Sri Rezeki S.,Satari Hindra Irawan,Penyunting.Campak.Jakarta: Badan Penerbit IDAI ; 2010Soegeng Soegijanto. 2002.Campak. dalam: Sumarmo S. Poorwo Soedarmo, dkk. (ed.) Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi & Penyakit Tropis.EdisiI.Jakarta. Balai Penerbit FKUI. Hal. 125-33

T.H. Rampengan, I.R. Laurentz. 1997.Penyakit Infeksi Tropik pada Anak.Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 90Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillian JA, In: American Academy of Pediatrics, editor. Red Book: Report of the committee in infectious diseases ;2006.p. 441-52.Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, in: Measles, editor Nelson textbook of pediatrics, edition 17. philadelphia; 2004.p.1026-32TERIMAKASIH&TETAP SEMANGAT PEDIATRI PONKOP !