KARSINOMA TIROID

(Text Book Reading)

Disusun oleh:

Ponda Hernest Hadinata (0718011071)

Pembimbing:

dr. Wien Wiratmoko GTP, Sp.PA

dr. Resti Arania, Sp.PA

dr. Muhartono, M.Kes,. Sp.PA

KEPANITERAAN KLINIK PATOLOGI ANATOMI

INS. PATOLOGI ANATOMI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

OKTOBER 2012

KARSINOMA TIROID

Karsinoma tiroid relatif jarang di Amerika Serikat dan diperkirakan merupakan

1,5 % dari semua kasus kanker. Kebanyakan kasus terjadi pada orang dewasa

walaupun beberapa bentuk, terutama karsinoma papilare, mungkin terdapat pada

anak-anak. Predominasi wanita telah ditandai pada pasien yang terkena karsinoma

tiroid pada usia dewasa muda dan pertengahan usia, mungkin berkaitan dengan

ekspresi reseptor estrogen pada epitel tiroid. Sebaliknya, kasus yang terdapat pada

anak-anak dan dewasa lanjut tersebar merata pada laki-laki dan perempuan.

Kebanyakan karsinoma tiroid adalah lesi berdiferensiasi baik. Subtipe utama dari

karsinoma tiroid dan frekuensi relatifnya termasuk pada :

Karsinoma papilare (75 – 85 % kasus)

Karsinoma folikuler ( 10 -20 % kasus)

Karsinoma medulare ( 5 % kasus)

Karsinoma anaplastik (< 5 % kasus)

Kebanyakan karsinoma tiroid berasal dari epitel folikuler, kecuali karsinoma

medulare, dimana berasal dari sel parafolikuler atau sel C. Karena gambaran klinis

dan biologis yang unik dan berkaitan dengan setiap varian dari karsinoma tiroid,

subtipe tersebut dideskripsikan terpisah.

Patogenesis

Terdapat beberapa faktor genetik dan lingkungan, yang berdampak pada

patogenesis kanker tiroid.

Faktor Genetik. Faktor genetik penting pada kedua bentuk familial dan

nonfamilial (“sporadik”) dari kanker tiroid. Kanker medulare familial terjadi pada

kebanyakan kasus kanker tiroid yang didapat. Kanker tiroid non medulare familial

(variasi papilare dan folikuler) sangat jarang. Gen yang terganggu termasuk dalam

variasi histologis kanker tiroid.

Karsinoma Tiroid Folikuler. Diperkirakan setengah dari karsinoma tiroid

folikuler terjadi mutasi pada onkogen kelompok RAS (HRAS, NRAS, dan

KRAS). Mutasi NRAS umumnya banyak terjadi. Baru-baru ini translokasi unik

telah dilaporkan diantara PAXP. Ikatan gen homebox penting pada perkembangan

tiroid (lihat dibawah) dan reseptor ɤl aktivasi proliferasi proxisome, reseptor

hormon inti yang berdampak pada akhir diferensiasi sel fusi PAX8 – PPAR ɤl

terjadi pada sekitar 1/3 karsinoma folikuler tiroid, secara spesifik kanker tersebut

dengan translokasi t(2;3) (ql3;p25), dimana trerjadi penggabungan juxtaposition

dari kedua gen. Karsinoma ditingkatkan oleh setidaknya 2 pembeda dan secara

virtual pada jalur molekuler yang tidak overlap. Tumor membawa kedua fusi

mutasi RAS atau fusi PAX8-PPAR ɤl dan keduanya jarang memperlihatkan

abnormalitas pada kasus yang sama sedikitnya 10 % adenoma folikuler PAX8-

PPAR ɤl fusi transkrip dan translokasi ini tidak didokumentasikan pada data

neoplasma tiroid.

Karsinoma Tiroid Papilare. Seperti karsinoma tiroid folikuler, karsinoma

papilare juga terlihat meningkat oleh beberapa perbedaan, jalur molekuler yang

tidak overlap. Satu jalur termasuk penyusunan kembali reseptor tirosin kinase

RET atau NTRKI (reseptor tirosin kinase neutropic 1) dan yang lain termasuk

aktivasi mutasi pada onkogen BRAF jalur ketiga termasuk RAS (10 – 20 % dari

karsinoma papilare), mengarahkan bahwa beberapa kanker ini berkaitan dengan

adenoma folikuler. RET, berlokasi pada kromosom 10q11, dan NTRKI, berlokasi

pada kromosom 1q21, memiliki kelompok reseptor tirosin kinase yang

mentransduksi sinyak ekstraseluler untuk sel pertumbuhan dan diferensiasi dan

menggunakan banyak efek aliran baliknya melewati jalur sinyal MAP kinase yang

dimana-mana. Kedua reseptor normalnya diekspresikan pada permukaan sel

folikuler tiroid. Pada kanker tiroid papilary salah satu inversi parasentrik dari

kromorom 10 atau translokasi timbal balik diantara daerah kromosom 10 dan 17

daerah tirosin kinase dibawah kontrol transkripsional dari gen aktif secara

konstitusif diatas kedua kromosom ini. Fusi gen yang membentuk ini juga dikenal

sebagai ret/PTC ( ret/karsinoma tiroid papilare) dan terdapat pada kira-kira 1/50

kanker tiroid papilare. Frekuensi dari penyusukan kembali ret/PTC secara

signifikan lebih tinggi pada kanker papilare dan meningkat pada anak-anak dan

pada paparan radiasi. Hampir sama, inversi parasentris atau translokasi NTRKI

yang mengaktivasi secara kontitusif daerah tirosin kinase ini yang terdapat pada 5

% sampai 10 % kanker tiroid papiler. 1/3 – 1/5 dari karsinoma tiroid papiler

mengandung mutasi aktif pada gen BRAF, yang mana enkode sinyal perantara

pada jalur MAP kinase. Karena penyusunan kembali sinyal dari RET atau NTRKI

da mutasi BRAF memiliki efek berlebih pada epitel tiroid (menghubungkan

kembali kedua hasil mekanisme pada aktivasi jalur sinyal MAP kinase) ,

karsinoma tiroid papilare digambarkan setidaknya satu atau abnormalitas

molekuler yang lain tetapi tidak keduanya.

Karsinoma Tiroid Medulare. Karsinoma tiroid medulare dibentuk dari sel

parafolikuler C pada tiroid. Karsinoma tiroid meduler tipe familial terjadi pada

endokrin multipel tipe 2 (MEN-2, lihat dibawah) dan tekait dengan germline RET

mutasi neoplasia protonkogen yang berakibat sisa pada ekstrasel yang kaya sistein

atau daerah tirosin kinase. Mengawali aktivasi konstitusif pada reseptor. Mutasi

RET dapat dideteksi kira-kira 95 % kelompok dengan MEN-2. Sisanya pada

sedikit kasus, mutasi mungkin meningkatkan kesulitasn untuk mendeteksi

rangkaian promoter atau daerah intronik. Mutasi RET juga akan terlihat pada non

familial (sporadic) kanker tiroid medulare. Penyusunan kembali kromosom

termasuk RET, seperti translokasi ret/PTS yang dilaporkan pada kanker papilare

tidak terlihat pada karsinoma medulare.

Karsinoma Anaplastik. Tumor yang lebih agresif dan mematikan dapat

meningkatkan de novo atau oleh dedeferensiasi dan dari papilare berdeferensiasi

baik atau karsinoma folikulare. Titik mutasi inaktif pada supresor tumor gen p35

jarang pada karsinoma berdiferensiasi baik, tetapi sering pada tumor anaplastik.

Faktor Lingkungan. Faktor resiko utama yang menjadi predisposisi kanker tiroid

adalah paparan radiasi ionik. Terutama selama 2 dekade pertama kehidupan.

Dahulu, terapi radiasi secara bebas digunakan pada terapi beberapa lesi kepala dan

leher pada bayi dan anak-anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, jerawat dan

tinea capitis. Hingga 9 % orang-orang yang menerima terapi selama anak-anak

memiliki perkembangan tiroid ganas setelah itu, biasanya beberapa dekade setelah

paparan. Kepentingan radiasi sebagai faktor resiko untuk karsinoma tiroid telah

menjadi isu utama oleh karena peningkatan insiden karsinoma tiroid papilare pada

anak-anak di pulau Marshall setelah ujicoba bom atom, dan yang terakhir, secara

dramatis meningkat pada insidensi karsinoma tiroid anak-anak diantara anak-anak

yang terpapar radiasi ionisasi setelah bencana nuklir Chernobyl di Ukraina pada

1986. Lebih dari 400 kasus karsinoma tiroid anak-anak telah di observasi di

daerah Belarusia diantara waktu kecelakaan dan sekarang. Jumlah yang jauh

meningkat dari insidensi yang biasa di area ini. Lebih dari setengah anak-anak

tinggal di daerah yang memiliki paparan radiasi tertinggi.

Goiter multinodul yang panjang telah diusulkan sebagai faktor predisposisi di

beberapa kasus. Karena daerah dengan endemik goiter terkait defisiensi iodin.

Kebanyakan, tetapi tidak semua, terdapat evidensi yang tidak dapat disimpulkan

terkait tiroiditis yang berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma epitel

tiroid.

Karsinoma Papilare

Karsinoma papilare adalah bentuk tersering dari kanker tiroid (80 % kasus).

Tumor ini dapat terjadi pada usia berapa saja, dan merupakan bentuk utama

karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat radiasi ionik.

Morfologi. Karsinoma tiroid merupakan lesi soliter atau multifokal. Beberapa

tumor mungkin berbatas tegas dan kadang tidak berkapsul, yang lain mungkin

menginfiltrasi batas parenkim dengan batas yang tegas. Lesi dapat mengandung

area fibrosis atau kalsifikasi dan sering kistik. Pada permukaan yang dipotong,

dapat terlihat granul dan terkadang mengandung foci papiler yang dapat dilihat

dengan jelas.Diagnosis pasti karsinoma papiler hanya dapat ditegakkan setelah

pemeriksaan mikroskopis.Tanda karakteristik neoplasma papilare termasuk yaitu :

Karsinoma papilare dapat mengandung cabang papila yang mengandung

tangkai fibrovaskular yang dibungkus oleh lapisan multipel dari sel epitel

kuboid. Kebanyakan neoplasma, epitel pembungkus papil terdiri dari sel yang

diferensiasi baik, seragam, rapi, dan kuboid, tetapi yang lain lebih ekstrim

sangat menunjukkan variasi epitel anaplastik yang wajar pada sel dan

morfologi. Saat ini, papil dari karsinoma papilare berbeda dari area hiperplastik

tersebut. Sebaliknya lesi papilare hiperplastik, papil neoplastik lebih kompleks

dan memiliki inti fibrovbaskular yang tebal.

Nukleus sel karsinoma papilaris mengandung kromatin yang tersebar halus

sehingga sel tampak jernih secara optis dan diberi nama ground glass atau

orphan annie. Selain itu, pada potongan melintang invaginasi sitoplasma dapat

memberikan gambaran badan inklusi intranukleus (oleh karena itu diberi nama

pseudo inklusi). Yang digunakan saat ini, diagnosis karsinoma papilare

didasarkan pada gambaran inti meskipun tidak ada gambaran papilare.

Struktur kalsifikasi yang terpusat disebut psamoma bodies sering terdapat

didalam lesi, biasanya di dalam inti inti papil. Struktur tersebut hampir tidak

pernah ditemukan pada karsinoma folikuler dan medulare, karena itu, ketika

ada, hal tersebut merupakan indikasi kuat bahwa lesi tersebut adalah karsinoma

papilare. Dikatakan bahwa sewaktu-waktu psamomma body ditemukan

didalam nodus limfatikus atau jaringan peritiroid. Karsinoma papilare yang

tersembunyi harus dipertimbangkan.

Foci dari invasi limfatik oleh tumor sering timbul, tetapi keterlibatan pembuluh

darah secara relatif tidak sering, terutama pada lesi yang lebih kecil.

Metastasis ke dekat nodus limfatikus cervical diperkirakan terjadi hingga

setengah kasus.

Terdapat variasi bentuk dari karsinoma papilare yang penting untuk dikenal

karena mereka dapat menyerupai lesi lain dan memiliki gejala klinis yang unik.

Variasi tanpa kapsul terdapat sekitar 10 % dari seluruh karsinoma papilare. Hal ini

biasanya terbatas pada glandula tiroid, adalah well-encapsulated, dan jarang

terdapat penyebaran hematogen maupun limfogen, dan oleh karena itu dapat

dengan mudah terbatas pada adenoma jinak. Pada kebanyakan kasus, varian ini

memiliki prognosis yang sangat baik.

Variasi foliculer memiliki karakteristik pada inti dari karsinoma papilare tetapi

hampir seluruhnya arsitektur folikuler. Dengan nyata, tumor mungkin

encapsulated, dan secara fokal, psamomma bodies dapat terlihat. Variasi folicular

ini masih menunjukkan reaksi secara biologis seperti karsinima papilare

umumnya selama mereka menemukan kriteria inti untuk diagnosis kanker

papilare. Karsinoma folikuler yang sebenarnya, sebaliknya, kurang memiliki

gambaran inti, secara berkala menunjukkan invasi capsular dan vascular, dan

memiliki prognosis yang kurang baik. Diagnosis banding dari lesi tiroid dengan

arsitektur folikular disimpulkan pada tabel berikut :

Non Neoplastik

Nodul hiperplastik pada goiter

Neoplastik

Adenoma folikuler

Karsinoma folikuler

Variasi folikuler dari karsinoma papilare

Variasi sel yang panjang ditandai dengan sel kolumner yang panjang dengan

sitoplasma yang sangat eosinofilik melapisi struktur papilare. Secara khas, sel

setidaknya dua kali panjang lebar (karena itu disebut variasi sel panjang). Tomor

tersebut cendrung terjadi pada individu yang lebih tua dan biasanya sebagian

besar dengan invasi vaskular, pelebaran extratiroid, dan metastasis cervical dan

jauh. Dan baru saja telah ditunjukkan lebih dari setengah variasi sel panjang

mengandung translokasi ret/PTC yang memberi potensi mitogenik yang lebih

besar daripada ret/PTC yang telah diamati pada kanker tiroid papilare yang

biasanya. Adanya abnormalitas genetik ini mungkin menghasilkan perilaku yang

lebih agresif.

Variasi sklerotik difuse yang tidak biasa dari karsinoma papilare terjadi pada

individu yang lebih muda, termasuk anak-anak. Tumor ini tidak mempunyai

masa, tetapi lebih dengan goiter bilateral. Sensasi karakteristik “berpasir” ini

untuk memotong permukaan lesi berkaitan dengan adanya psamomma bodies

yang berlebih. Tumor menunjukkan pola pertumbuhan papilare yang menonjol,

bercampur dengan area solid yang mengandung sekumpulan sel skuamosa

(morula skuamosa). Sel neoplasma menunjukkan gambaran inti klasik pada

neoplasma papilare. Seperti usulan namanya, terdapat perluasan, difus fibrosis

diseluruh kelenjar tiroid, sering berhubungan dengan infiltrasi limfosit yang

menonjol, memacu tiroiditis hasimoto. Sel neoplastik memiliki kecendrungan

aneh untuk menyerang chanel limfatik intratiroid; karena itu, nodul metastasis

terdapat pada kebanyakan kasus.

Tumor trabekular berhialin. Grup yang termasuk adenoma dan karsinoma,

baru-baru ini telah dianggap sebagai varian dari karsinoma papilare, didasarkan

pada adanya penyusunan kembali gen ret/PTC pada 30 % sampai 60 % dari

tumor. Mereka dikelompokkan oleh pola pertumbuhan “organoid”, dengan

sekumpulan dan trabekula dari sel tumor yang diperpanjang dalam stroma

fibrovaskular; pada pandangan pertama, tumor dapat menyerupai paraganglioma

extraadrenal. Hialinisasi intraseluler dan extraseluler keduanya menonjol dan

membuat warna merah jambu pada tumor pada pemeriksaan mikroskom

pembesaran lemah. Gambaran inti menyerupai karsinoma papilare klasik, dan

psamomma bodies mungkin ada. Adenoma trabekular terhialinisasi merupakan

terenkapsulasi baik, ketika karsinoma menuntukan kapsul dan/atau invasi

vaskular.

Gambaran Klinis. Kebanyakan karsinoma papilare mempunyai nodul tiroid

asimtomatik, tetapi manifestasi awal mungkin berupa massa di nodus limfatikus

cervical. Yang menarik, adanya metastasis getah bening saja, tampaknya tidak

banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang umumnya baik. Karsinoma

ini, yang mana biasanya single nodul, berpindah dengan bebas selama menelan

dan tidak dapat dibedakan dari nodul benign. Serak, disfagi, batuk, atau dispnea

mengarahkan pada penyakit lanjut. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi

metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru.

Variasi tes diagnosis telah digunakan untuk menolong memisahkan yang jinak

dari nodul tiroid maligna, termasuk skening radionuklide dan FNA. Peningkatan

dalam analisis sitologi membuat FNA sitologi sebagai tes yang dapat dipercaya

untuk membedakan antara nodul maligna dan benign. Gambaran inti sering

ditunjukkan dengan baik pada spesimen aspirasi.

Kanker tiroid papilare memiliki prognosis yang sangat bagus, dengan rata-rata

masa hidup 10 tahun lebih dari 95 %. Lima persen sampai duapuluh persen pasien

memiliki kekambukan lokal atau regional, dan 10 % - 15 % memiliki metastasis

jauh. Prognosis pasien dengan kanker tiroid papilare tergantung pada beberapa

faktor termasuk usia (umumnya, prognosis kurang baik selama pasien lebih dari

40 tahun), adanya perluasan ekstratiroid, dan adanya metastasis jauh. (stage).

Karsinoma Folikulare

Karsinoma folikuler merupakan bentung tersering kedua kanker tiroid, sekitar 10

– 20 % dari semua kanker tiroid. Mereka cendrung pada wanita, dan pada usia

yang lebih tua daripada karsinoma papilare, dengan puncak insidensi pada 40 dan

50 tahun. Insidensi karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi

yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular

mungkin merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Frekuensi yang tinggi

dari mutasi RAS pada adenoma dan karsinoma folikular mengarahkan bahwa

keduanya mungkin berhubungan.

Morfologi. Karsinoma folikular merupakan single nodul yang mungkin berbatas

tegas atau berinfiltrasi luas. Lesi yang berbatas tegas mungkin sangat sulid

dibedakan dengan adenoma folikular menggunakan pemeriksaan makroskopis.

Lesi yang lebih besar dapat menembus kapsul dan berinfiltrasi dengan baik diluar

kapsul tiroid sampai mendekati leher. Mereka dapat berwarna abu-abu hingga

merah muda pada potongan bagian, dan terkadang, sedikit tembus cahaya ketika

lebar, adanya folikel yang berisi koloid. Proses degeneratif, seperti fibrosis sentral

dan foci kalsifikasi, kadang-kadang ada.

Secara mikroskopis, kebanyakan karsinoma folikular dibentuk oleh sel uniform

normal membentuk folikel kecil yang mengandung koloid, mengingatkan pada

tiroid normal. Pada kasus lain, diferensiasi folikular mungkin kurang nyata, dan

itu mungkin berkelompok atau berlapis tanpa koloid. Terkadang tumor didominasi

oleh sel dengan granular berlimpah, sitoplasma eosinofilik (sel Hurthle). Apapun

bentuknya, inti kurang menggambarkan karsinoma papilare, dan tidak ada

psammoma bodies. Penting mencatat ketidakadanya detil ini karena beberapa

karsinoma papilare mungkin terlihat hampir seluruhnya folikular. Lesi folikular

dimana gambaran inti khas pada karsinoma papilare dapat di tatalaksana sebagai

kanker papilare. Ketika gambaran inti dapat membantu membedakan papilare dari

neoplasma folikular, mereka sedikit bernilai dalam membedakan adenoma

folikular dari karsinoma folikular invasif minimal. Perbedaan ini membutuhkan

sample histologis yang luas dari tumor kapsul tiroid menghubungkan untuk

mengeluarkan invasi capsular dan/atau vascular. Patokan untuk invasi vaskular

dapat dipakai hanyak pada pembuluh capsular dan ruang vaskular diluar kapsul.

Adanya sumbat tumor di dalam pembuluh darah intratumor memiliki sedikit

signifikansi prognosis. Tidak seperti kanker papiler, penyebaran limfatik jelas

tidak biasa pada kanker folikular.

Berlawanan terhadap kanker folikular invasif minimal, perluasan invasi dekat

parenkim tiroid atau jaringan ekstratiroid membuat diagnosis karsioma jelas pada

karsinoma folikular invasif meluas. Secara histologis, kanker ini cendrung

memiliki proporsi yang lebih besar dari bentuk pertumbuhan solid atau trabekular,

kurangnya fakta bahwa diferensiasi folikular, dan peningkatan aktivitas miotik.

Gambaran Klinis. Karsinoma folikular menunjukkan nodul yang lambat

membesar dan tidak nyeri. Sering bermanifeswtasi sebagai nodul soliter yang

dingin. Walaupun pada kasus yang jarang, lesi yang berdiferensiasi lebih baik

dapat hiperfungsi, mengambil iodin radioaktif, dan menunjukkan nodul hangat.

Karsinoma folikular meniliki yang menyerang limfatik; akan tetapi, nodul limfe

regional jarang termasuk, walaupun umumnya invasi vaskular, dengan

penyebaran ke tulang, paru, liver, dll. Prognosis sebagian besar tergantung pada

luasnya invasi dan stage yang ditunjukkan. Karsinoma folikular invasi meluas

sering bermetastasis, dan hingga setengahnya meninggal selama 10 tahun. Hal ini

berlawanan dengan karsinoma folikular inv asif minimal, yang mana memiliki 10

tahun survival rate lebih besar dari 90 %. Kebanyakan folikular karsinoma di

terapi dengan tiroidektomi total, diikuti terapi iodin radioaktif, alasannya menjadi

metastasis sepertinya untuk pengambilan iodin radioaktif, yang mana dapat

digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang

berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi

dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH endogen.

Karsinoma Medulare

Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel

parafolikel, atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medular

mengeluarkan kaslsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis

dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Pada sebagian kasus, sel tumor

mengeluarkan hormon polipeptida lain, seperti antigen karsinoembrionik,

somatostatin, serotonin, dan peptida usus vasoaktif (vasoaktive intestinal peptide,

VIP). Karsinoma medular muncul secara sporadis pada sekitar 80 % kasus. Sisa

20 % adalah kasus familial yang timbul dalam kaitannya dengan sindrom

neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe 2A atau 2B atau karsinoma medular

tiroid non MEN familial. Mutasi germ line di protoonkogen RET berperan penting

pada pembentukan kanker familial MEN dan non MEN. Mutasi protoonkogen

RET somatik juga ditemukan pada kasus sporadik. Karsinoma medular sporadik,

serta karsinoma non MEN familal, terjadi pada orang dewasa, dengan insidensi

puncak pada dekade kelima sampai keenam. Kasus yang berkaitan dengan MEN

2A atau 2B, sebaliknya, terjadi pada usia lebih muda, bahkan mungkin pada anak-

anak. Sebaliknya, karsinoma medular sportadik sebaik lesi FMTC pada dewasa,

dengan insidensi yang jarang pada 40 tahun dan 50 tahun.

Morfologi. Karsinoma medular dapat trimbul sebagan nodul soliter atau lesi

multipel yang menyerang kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering

ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis dan

perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Jaringan tumor berbatas

tegas, berwarna abu-abu pucat hingga coklat, dan infiltratif. Hal tersebut mungkin

karena perdarahan dan nekrosis pada lesi yang lebih besar.

Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk poligonal

hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula, dan

bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari

molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya

dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan,

baik di dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode

imunositokimia. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan granula

elektrodense terbungkus membran dengan jumlah bervariasi dalam sitoplasma.

Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adalah adanya

hiperplasia sel C multisentrik di sekitar parenkim tiroid, suatu gambaran yang

biasanya tidak ditemukan pada tumor sporadik. Meskipun kriteria pasti untuk

menentukan apa yang dimaksud dengan hiperplasia masih berbeda-beda, adanya

kelompok sel C yang menonjoll tersebar di seluruh parenkim seharusnya

menimbulkan kecurigaan kemungkinan adanya tumor familial, bahkan juka tidak

ada riwayat keluarga. Fokus hiperplasia sel C diperkirakan mencerminkan lesi

prekursor tempat karsinoma medular berasal.

Gambaran Klinis. Kasus sporadik karsinoma medular paling sering

bermanifestasi sebagai masa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek

penekanan seperti disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi

awal disebabkan sindrom paraneoplasma, disebabkan oleh sekresi suatu hormon

peptida (misal diare karena sekresi VIP). Yang jelas, hipokalsemia bukan

merupakan gambaran, meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan

penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan

kadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus

familial. Seperti dijelaskan nanti, semua anggota keluarga MEN 2 yang memiliki

mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaksis untuk mencegah timbulnya

karsinoma medular; seringkali, satu-satunya temuan histologik pada potongan

tiroid dari karier asimtomatik ini adalah terdapatnya hiperplasia sel C atau

karsinoma “mikromedularis” kecil (< 1 cm). Penelitian terbaru telah menunjukkan

bahwa mutasi RET spesifik berhubungan dengan agresifitas karsinoma medular

dan kecendrungan pasien dengan MEN 2 untuk berkembangnya tumor endokrin

yang bersamaan.

Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor yang tidak berdiferensiasi pada epitel

folikel tiroid. Berlawanan dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma

anaplastik merupakan tumor yang agresif, dengan angka kematian rata-rata

mendekati 100 %. Tumor ini diperkirakan kurang dari 5 % dari seluruh kanker

tiroid. Pasien dengan karsinoma anaplastik lebih tua daripasda kanker tiroid tipe

lainnya, dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar setengah dari seluruh pasien

memiliki riwayat goiter multinodul, sedangkan 20 % pasoen dengan tumor ini

memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi, dan 20 – 30 % yang lain memiliki

tumor tiroid yang terjadi bersama-sama, sering karsinoma papilare. Penemuan ini

memiliki kepastian untuk menganjurkan bahwa perkembangan karsinoma

anaplastik yang disebut dedeferensiasi dari tumor berdiferensiasi lain sebagai hasil

dari satu atau lebih perubahan genetik, termasuk kehilangan p53 gen supresor

tumor.

Morfologi. Secara mikroskopis, neoplasma ini dibentuk oleh sel anaplastik besar,

yang mana mungkin memperlihatkan beberapa pola histologis: 1. Besar, sel

pleomorfik raksasa, termasuk kadang sel multinucleate raksasa seperti osteoklas;

2. Sel gelendong dengan penampakan sarkomatous; 3. Campuran sel gelendong

dan raksasa; dan 4. Sel kecil yang menyerupai itu terlihat pada sel karsinoma kecil

yang timbul di daerah lain. Hal ini tidak seperti sel karsinoma yang benar-benar

kecil yang terdapat pada tiroid, dan jumlah signifikan dari tumor “sel

kecil”akhirnya terbukti menjadi karsinoma medular atau limfoma maligna, yang

mana mungkin saja terjadi pada tiroid tetapi memiliki diagnosis yang baik. Foci

dari perbedaan papilare atau folikula mungkin terdapat pada beberapa tumor,

mengarahkan bentuk asal dari karsinoma yang berdiferensiasai.

Gambaran klinik. Karsinoma anaplastik biasanya terdapat sebagai masa leher

yang membesar dengan cepat. Pada kebanyakan kasus, penyakit telah menyebar

diluar kapsul tiroid mendekati struktur leher atau telah bermetastasis ke paru pada

waktu gambaran. Gejala kompresi dan invasi, seperti dispnea, disfagia, serak, dan

batuk. Tidak ada terapi yang ekeftif untuk karsinoma tiroid anaplastik, dan jenis

ini dapat membunuh. Walaupun metastasis pada daerah jauh sering, pada

kebanyakan kasus kematian terjadi sekurang-kurangnya 1 tahun sebagai akibat

dari pertumbuhan agresif dan membahayakan struktur vital pada leher.