penatalaksanaan karsinoma tiroid

23

Upload: divika-shilvana

Post on 06-Nov-2015

207 views

Category:

Documents


17 download

DESCRIPTION

ca parotis

TRANSCRIPT

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:1. Operatif (pembedahan)1. Non operatif, yaitu dengan:1. Radioterapi1. Kemoterapi1. Hormonal terapi

1. Operatif (pembedahan)Bila tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma. Untuk melakukan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan, jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor.1Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa :1 Tiroidektomi totalis Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya Tiroidektomi subtotalPengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid. Near total tiroidektomiPengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid. Lobektomi totalisPengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan Subtotal lobektomiPengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan 3 gram IsmolobektomiPengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus Radical Neck Dissection (RND)Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas: Batas atas : margo inferior mandibula Batas belakang : M. Trapezius Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum Batas Medial : garis tengah leher Dasar : M. ScalenusYang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis.Macam-macam RND :1. RND modiifikasi 1 RND dengan mempertahankan N. Accessorius1. RND modiifikasi 2RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna1. RND modiifikasi 3 RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M. Sternocleidomastoideus Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher.Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri. Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries, vena yang juga ikut diangkat.1Operasi ini merupakan operasi utama. Terdapat beberapa bentuk dari radical neck dissection ini, tergantung dari berapa sel sel yang diangkat pada waktu operasi. Biasanya, jumlah sel sel yang diangkat pada waktu operasi cukup banyak.1Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan leher.).Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot otot seperti pada regular Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi. Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid. Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.1Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang terkena sebaran tumor yang diangkat.1Hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walauun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti / rata rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang melakukan neck dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien tersebut.2Adapun resiko dan komplikasi dari RND dan tiroidektomi total adalah hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walaupun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti/rata-rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang mlakukan Radical Neck Dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien tersebut. Operasi ini juga dapat menyebabkan pasien mempunyai keterbatasan dalam pergerakan kepala dan leher yang diakibatkan oleh pemotongan otot-otot dan sel-sel pada waktu operasi. Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang direseksi Supra-omohyoid type (SOHND) Lateral type Posterolateral type Anterior compartment type Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2

Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu : Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler. Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna untuk mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan untuk memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.2Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti dengan radiasi eksterna, apabila ditemukan secara kebetulan pada waktu operasi tiroid, terapi potong beku menunjukan jenis anaplastik. Umumnya jenis anaplastik ini datang dengan tumor yang masif besar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, dan melekat ke jaringan sekitarnya. Pada keadaan ini trakeostomi perlu dilakukan segera untuk life saving dan sekaligus biopsi untuk pembuktian histopatologi, kemudian dilakukan terapi radiasi eksterna. Namun apabila sebelum operasi diagnosa anaplastik sudah ditegakkan maka sebaiknya diradiasi saja.3Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah : Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar. Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar tiroid terkena. Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.1Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat mengenai karsinoma tiroid dengan focus unilateral soliter. Sebagian menganjurkan lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total dengan pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan timbulnya komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya sepakat untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya hanya mengenai 1 lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis total/near total dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens terhindar dari kerusakan.3Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena terapi lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap iodium.3Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai keadaan eutiroid.2

Minimally- invasive endoscopic thyroidectomyBeberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu, kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil, nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkatAdapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah: Pasien dengan adenoma folikular Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran 45 tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul limfatik multipel Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi pembedahan.Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau adanya metastase ke tulang, otak, dll0. KemoterapiTidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.50. Hormonal TerapiSifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.5

B. Karsinoma Tiroid Jenis MedulareTiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.4Ada 3 rangkaian yang diteruskan :4 Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

III.12. PrognosisFaktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut adalah sebagai berikut :AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size.) Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th. Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal atau dengan invasi mayor. Size : 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah :1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis1. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko rendah.Risiko tinggi :1. Setiap pasien dengan metastasis, atau 1. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)AMES risiko rendah + DNA euploid: risiko rendahAMES risiko rendah + DNA aneuploid: risiko sedangAMES risiko tinggi + DNA aneuploid: risiko tinggiKeadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua.AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size)Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter maksimum).*Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh),Skala prognostik : 0 - 11,65.Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6.MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local), +3 (jika metastasis jauh).5Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik bergantung pada :1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk1. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %1. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan 90 % pada tanpa metastase1. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate 70 % dan 95 % untuk yang < 4 cm1. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis folikuler 20 years survival rate 83 %.5

Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibedakan pada :51. Low risk : usia < 45 tahun T 4 cm Intratiroidal Tidak ada tumor di kontralateral Metastase negatif1. High risk usia > 45 tahun T > 4 cm Jenis folikuler Metastase positif

Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak ada perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi.

Daftar Pustaka1. Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 312. Risk Factor for Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com3. Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.4. Subekti, Imam. 2000. Pendekatan Pasien dengan Nodul Tiroid dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 1 85. Subekti, Imam. 2006. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1959 1963