Karsinoma Tiroid pada Laki Laki 60 TahunIvon Indriyanti SantosoNIM : 102012220. Kelompok : C6Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012, Jl. Arjuna Utara No.6Jakarta 11510, Telp : 021-56942061, Fax : 021-563173, E-mail : ivonsantosoo@gmail.comSkenarioSeorang laki laki, 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak akhir akhir ini dan berat badannya menurun.Pendahuluan Saat ini kanker masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Masyarakat masih berpendapat bahwa kanker merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Meskipun organisasi kesehatan dunia WHO telah menyatakan bahwa sepertiga penyakit kanker dapat disembuhkan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan usaha pencegahan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan pengurangan penderitaan.1Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi. Meskipun demikian, kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.1

PembahasanAnamnesisAnamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya, yang mempunyai tujuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masi berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.2Anamnesis sendiri terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat mengarahkan kita untuk dapat mendiagnosa penyakit apa yang diderita oleh pasien. Pertanyaan tersebut meliputi:3a. Identitas Menanyakan nama, umur, dan jenis kelamin pemberi informasi (misalnya adalah pasien, keluarga, dll)3b. Keluhan utama Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapi yang membawanya untuk datang berobat ke dokter.3c. Riwayat penyakit sekarang (RPS)d. Riwayat penyakit dahulu (RPD) e. Riwayat keluargaMenanyakan umur, status anggota keluarga ( hidup / meninggal), dan apakah ada masalah kesehatan pada anggota keluarga.3f. Riwayat psychosocial (sosial)Stressor (lingkungan kerja / sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan / tidak)3

Pemeriksaan Fisik1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkatkesadaran dibedakan menjadi : Compos Mentis(conscious),yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.4 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.4 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.4 Somnolen(Obtundasi, Letargi),yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu ucleu jawaban verbal.4 Stupor(ucle koma),yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.4 Coma(comatose),yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 4

2. Tanda-tanda vital Salah satu pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah memeriksa tanda-tanda vital yang terdiri dari suhu, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Suhu tubuh yang normal adalah 36-37oC. Pada pagi hari suhu mendekati 36oC, sedangkan pada sore hari mendekati 37oC. Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter dengan angka normalnya 120/80 mmHg. Pemeriksaan nadi biasa dilakukan dengan melakukan palpasi a. Radialis. Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 60-80 kali permenit. Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali per menit.4

3. Pemeriksaan leher Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor, keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.1 Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang ucle, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan. 1 Palpasi anterior approach Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan penderita kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan benjolan terbesar pada leher pasien. Apabila teraba nodul laporkan kira-kira pembesarnya, adakah nyeri tekan.1 Palpasi posterior approach Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada belakang penderita, kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi.1 AuskultasiDengarkan suara bising tiroid pada leher atau di pembesaran (benjolan) leher pasien 1Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.5

2. Pemeriksaan Radiologi Tujuan pemeriksaan ini tidak hanya dapat mendeteksi morfologi tiroid, ukuran, jumlah, namun juga dapat menentukan jenis tumor massa kistik atau massa solid.5Saat menemukan ada nodul tiroid makanodul tersebut perlu dievaluasi. The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan USG sehingga bisa diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, karateristik nodul bisa diketahui dengan lebih jelas sehingga bisa dibedakan apakan nodul itu jinak atau ganas.5USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan cukup murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut.5Ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, batas yang ireguler, aliran darah meningkat, hypoechoic. USG merupakan pemeriksaan yang cukup baik dan akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid. 5Pemeriksaan CT scan dan MRI.Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.5

3. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preopreatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.1Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini.1Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu : Ketidakmampuan biopsy aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.1Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

a. JinakSel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.1b. CurigaSel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.1c. Ganas Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi biopsi, nuclear grooves dan/atau bentuk palisading.1 Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.1 Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.1Kategori Bajah

Sitologi

THY 1

Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodul goiter)( Benign (nodular goiter)

THY 3

Curiga suatu neoplasma(Suspicious of neoplasm (follicular)

THY 4Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))

THY 5

Positif ganas(Definite malignancy)

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

Untuk meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud dengan terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon, dan kelompok terakhir ini lebih lebih besar kemungkinan ganasanya.1

Diagnosis KerjaCa TiroidSebagian besar pasien kanker tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang terdiagnosa pada saat melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi paling sering ditemui adalah massa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia, dispneu, dan hemoptisis yang sebabkan karena adanya invasi pada struktur anatomi sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi pada kanker stadium lanjut, dan kadang-kadang pasien juga datang dengan keluhan pembesaran kelenjar getah bening di leher. Pada pasien di Indonesia keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah bertahun-tahun adanya goliterdan kemudian berubah sifat dengan pertumbuhan yang cepat dan tanda invasi ke jaringan sekitar.5Anamnesa yang baik serta pemeriksaan fidik yang teliti merupakan langkah penting dalam menentukan diagnosis. Penting tanyakan apakah terdapat anggota keluatga yang menderita kanker tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi natau paparan radiasi dibagian leher, serta adanya gejala akibat invasi lokal seperti sesak napas dan sebagainya.5Adanya nodul tunggal yang dominan dan terfiksasi pada struktur sekitar dengan ukuran diameter lebih dari 1 cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening yang membesar dengan diameter 1-2 cm serta adanya hubungan nodul pada kelenjar getah bening berhubungan dengan kanker. Limfadenopati paling sering terletak pada pertengahan ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada daerah lateral otot sternokledomastoideus pada bagian bawah dari segitiga servikal posterior.5Penemuan lain adalah kelumpuhan pita suara, fiksasi nodul tiroid, deviasi trakea atau invasi ke trakea. Pemeriksaan flesibilitas leher harus dilakukan untuk memastikan hiperekstensi yang adekuat selama pembedahan.5Pemeriksaan lain dilakukakan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas untuk menghindari pembedaha yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk pasoen dengan ndul tunggal tiroid adalah pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan pengukuran TSH/ Thyroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin serum yang spesifik untuk karsinoma meduler.5

Adapun stadium klinik pada kanker tiroid berdasarkan TNM :5 T (Tumor primer) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue) T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, atau recurrent laryngeal nerve T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau pembululuh darah mediastinum5

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4T4a Karsinoma anaplastik intratiroid surgically resectableT4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable5

N (Kelenjar getah bening regional) Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal, paratracheal, dan relaryngeal/Delphian) N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau mediastinum posterior5

M (Metastasis jauh) Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh5

Diagnosis Banding1. Karsinoma tiroid PapilareKarsinoma tiroid tipe papiler merupakan karsinoma tiroid paling sering, meliputi hampir 80% dari seluru kasus. Usia pasien biasanya pada decade ke 3 sampai ke 5. Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi. Sebagian besar karsinoma papilaris bermanifestasi sebagai nodul tiroid asimptomatik tetapi bermanifestasi pertama di kelenjar limfe leher. Karsinoma, yang biasanya berupa nodul tunggal bergerak bebas sewaktu menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul jinak. Suara serak, disfagia, batuk atau dispnea muncul apabila sudah pada penyakit tahap lanjut.6Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari epitel flikuler. Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Adanya metastasis pada kelenjar getah bening leher didapatkan pada 30-80% kasus. Prognosis keseluruhan pada keganasan ini sangat baik, tingkat survival 10 tahun mencapai 95%.6Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola. Abnormalitas nucleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar dari pada sel-sel folikular. Gambaran nucleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nucleus terdorong ke pinggir dan nucleus kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostic adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nucleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.6Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel tumor. 6

Gambar 1 Karsinoma Tiroid papiler2. Karsinoma tiroid folikulerKarsinoma jenis ini merupakan keganasan tiroid kedua yang paling sering, bermanifesatasi sebagai nodul tidak nyeri, konsistensi lunak dan jarang menyebar ke kelenjar getah bening meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Keganasan ini sering muncul pada dekade yang lebih lambar dari pada karsinoma tiroid papiler. Sering ditemukan pada dekade 5 sampai 6. Angka kejadian ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Tumor biasanya sudah besar pada saat diagnosis ditegakkan, sering penderita sudah menderita pembesaran kelenjar gondok bertahun-bertahun. Diagnosis terkadang sulit ditegakkan. Diagnosis sitologi terkadang sulit karena karsinoma secara sitologi sangat mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan akan terlihat nyata dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukan adanya invasi kapsuler atau ke vaskuler. Biasanya karsinoma ini bersifat unifokal dan metastasis ke kelanjar getah bening jarang ditemukan, hanya diperkirakan 10% kasus.6Karsinoma tiroid folikulare cenderung bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih seperti kalvaria) dan paru. Sekitar 93% kasus sudah mengalami metastasis jauh pada saat diagnosis ditegakkan. Karsinoma ini sering terjadi bersamaan dengan kelainan jinak tiroid seperti goiter endemic. Kemungkinan hal ini disebabkan karena stimulasi TSH jangka panjang. Angka survival 10 tahun pada karsinoma ini berkisar 70-95% sedikit lebih buruk jika dibandingkan dengan karsinoma tipe papiler, hal ini mungkin disebabkan karena karsinoma ini lebih sering ditemukan pada keadaan yang lebih lambat. Jika dilakukan klasifikasi berdasarkan umur, stadium tumor, maka tidak dapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok keganasan ini. 6Morfologi Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalamkelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel inimirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicularcarcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign. Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut: Selular, biasanya smear banyak darah Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping Mikrofolikel dan rosette Sedikit atau tidak ada koloid6Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular. 6

Gambar 2 Karsinoma Tiroid Folikulare

3. Karsinoma AnaplastikKarsinoma anaplastik tiroid adalah tumor epitel folikel yang tidak berdiferensiasi. Berbeda dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma anaplastik merupakan tumor agresif dengan angka kematian mendekati 100%. Tumor ini membentuk kurang dari 5% dari semua kanker tiroid. Pasien karsinoma anaplastik berusia lebih tua dibandingkan mereka yang mengidap kanker tiroid jenis lain dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar separuh pasien memiliki riwayat gondok multinodular sedangkan 20% pasien memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi dan 20% sampai 30% lainnya sedang mengidap tumor tiroid berdiferensiasi, sering kali berupa adenoma papilar. Karsinoma anaplastik ini biasanya bermanifestasi sebagai massa yang cepat membesar di leher, nyeri tekan dan terfiksir (sukar bergerak). Pada sebagaian besar kasus, penyakit telah menyebar keluar kapsul tiroid ke struktur leher sekitar atau bermetastasis ke paru pada saat pasien datang. Gejala penekanan dan invasi misalnya dispneu, disfagia, suara serak, dan penurunan berat badan sering dijumpai. Belum ada terapi efektif untuk karsinoma tiroid anaplastik dan penyakit ini hampir selalu mematikan. Meskipun metastasis ke tempat jauh sering terjadi pada sebagian besar kasus, kematian terjadi dalam kurun waktu kurang 1 tahun akibat pertumbuhan agresif dan gangguan pada srtuktur struktur vital di leher.6Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen. Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.6

Gambar 3 Karsinoma Tiroid Anaplastik

Etiologi Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan seperti : Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum Faktor Genetik 7

Epidemiologi Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia contohnya saja di Amerika. American Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Sedangkan di Indonesia sendiri insidens karsinoma tiroid belum diketahui hingga sekarang disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang terpadu dari Badan Litbang Depatemen Kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan kanker diberbagai rumah sakit di Indonesia yang bervariasi dari satu angka ke angka lain. Penelitian terakhir yang dilakukan adalah pada tahun 1980-1984 di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta yang menemukan 10,7% keganasan 964 tumor tiroid selama rentang tahun tersebut. 7Berdasarkan distribusi seks,didapatkan wanita lebih banyak dari laki-laki yaitu 9:2. Dan menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada usia 40 diatas 50 tahun.7Menurut jenis karsinoma dari tiroid sendiri juga dibagi dalam presentasi seperti : Karsinoma papilaris (75 % sampai 85% dari kasus) Karsinoma folikularis (10% sampai 20% dari kasus) Kasinoma medularis ( 5% dari kasus) Kasinoma anaplastik ( 4 cm dan terdapat diare persisten apabila jenis karsinoma tiroid jenis medular. Berdasarkan usia yang sering terkena adalah sekitar < 20 tahun dan diatas 60 tahun.5KomplikasiKomplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :1. PerdarahanResiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain pada pasien setelah operasi.2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara.3. Trauma pada nervus laringeus rekurensIni dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.4. Sepsis yang meluas ke mediastinumSeharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.55. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah. 6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.7. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ-organ lain.5

PenatalaksanaanOperasi Prinsip terapi pada kanker tiroid adalah operasi (reseksi). Tindakan reseksi itu bervariatif mulai dari ismolobektomi sampai total tiroidektomi dan diseksi kelenjar getah bening leher berdasarkan level yang terkena. Luasnya reseksi tiroid pada jenis kanker tiroid yang berdiferensiasi baik masih dipertentangkan ole para ahli. Consensus yang sering dipakai dalam menentukan luasnya reseksi adalah sistem AMES (age, metastasis,extent,size) yang membagi pasien ke dlaam faktor resik tinggi dan rendah. Sistem lain adalah AGES (age, grade,extent,size) dan MACIS (Metastasis, age, completeness of resection,invasion,size).5Namun sebagai pegangan pada karsinoma tiroid dengan faktor resiko rendah dapat dilakukan bedah konservatif (lobektomi atau isthmolobektomi), sedangkan pada faktor resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Untuk karsinoma tiroid meduler dan anaplastik terapi pilihan adalah tiroidektomi total. 5Diseksi leher hanya diindikasikan jika terdapat metastasis pada kelenjar getah bening leher. Lokasi metastasis yang paling sering adala pada kelenjar getah bening daerah pre tracheal, terutama pada karsinoma papiler (80% kasus). Karena itu diseksi pada daerah ini harus dilakukan pada karsinoma papilare. Lokasi 1/3 tengah muskulis sternocleidomastoideus. Karena metastasis kelenjar getah bening yang terbatas, maka tidakan diseksi leher paling sering dilakukan adalah diseksi leher radikal modifikasi.5Karsinoma tiroid bilateral (kedua lobus) terjadi sekitar 85% dan 5-10% rekurensi terjadi pada lobus kontra lateral, adanya jaringan tiroid sisa lebih jarang terjadi pada total tiroidektomi sehingga mengurangi pengguanan asityroglobulin sebagai marker pada penyakit yang persisten atau rekuren. Iodum radio aktif biasa digunakan untuk mendeteksi dan mengobati adanya jaringan tiroid sisa dan yang rekuren setelah tiroidektomiu dengan kemungkinan komplikasi operasi yang lebih besar.5Tiroidektomi merupakan operasi yang aman jika dikerjakan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan, cedera nervus laringeus rekuren, terangkatnya kelenjar paratiroid.5

Terapi adjuvantPenggunanan radisi interna (radioaktif 1311) pada keganasan tiroid masih kontroversial. Radioblasi dikerjakan pada kasus kanker tiroid dengan faktor resiko tinggi yang sudah dilakukan tiroidektomi total. Indikasi lainya adalah untuk mematikan lesi metstasis karsinoma tiroid. Tujuan terapi adalah memaksimalkan angka benas penyakit. Terapi adjuvan utama adalah TSH, tapi kriteria dari penggunaan adjuvant tersebut berbeda dari satu center ke center yang lain.5Penggunaan radiasi eksterna / external-beam radioterapi (RBRT) sebagai adjuvant karsinoma tiroid hanya diberikan pada karsinoma anaplastik. Namun pada saat ini fungsinya terbatas pada terapi paliatif. EBRT juga lebih sering digunakan dalam terapi paliatif karsinoma tiroid yang bermetastase jauh atau stadium lokal advance. Seperti metastase ke tulang atau rekuren pada bed tyroid. Pasien dengan kanker tiroid tipe meduler yang termasuk resiko tinggi untuk terjadinya rekuransi lok regonal invasi ekstra glandular dan metastase ke KGB sehingga di anjurkan mendapat RBRT post operasi.5Penggunaan kemoterapi tidak begitu bermanfaat dalam penatalaksanaan kanker tiroid. Kemoterapi di gunakan terbatas untuk karsinoma tiroid anaplastik, namun hasilnya mengecewakan.5Pemakaian levothyroxine dalam dosis subtoksik tetap masih kontrovesial. Tujuan terapi ini adalah untuk menekan TSH yang diduga merupakan perangsang/faktor pertumbuhan karsinoma tiroid.5Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko rekurensi dan metastasis jauh, dalam hal ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita kanker. Banyak modalitas terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna.5

Pencegahan Program pencegahan kanker tiroid dilakukan dengan cara : Program pencegahan yang dilakukan sebelum terdeteksi menderita tiroid Program pencegahan kanker tiroid setelah terdeteksi menderita kelainan tiroid non kanker Pola hidup yang sehat Program konsumsi makanan sehat

PrognosisPrognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20 tahun hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium IV angka harapan hidup 5 tahunnya hanya 25%. Pada sebagian kecil karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk hal ini belum ada system staging terbaru yang cocok.5Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini dibandingkan tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor ini berada satu kelompok yaitu karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik memilikiki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.5 KesimpulanKarsinoma tiroid adalah jenis kanker ganas yang harus mendapatkan perhatian khusus untuk para penderitanya. Mulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik serta dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu ketepatan diagnosa. Penatalaksanaan yang cepat dan tepat sangat diperlukan untuk penyakit ini agar tidak bermetastasis luas ke organ tubuh yang lain karena prognosis dari setiap jenis karsinoma tiroid ini berbeda. Memahami setiap komplikasi yang akan terjadi juga sangat diperlukan agar tidak semakin memperparah keadaan pasien kegananasan tiroid ini.

Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke 5. Jilid III. Jakarta: FKUI; 2009. h.2031 8.2. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Edisi ke 5. Vol.1. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.25 7. 3. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 12 52.4. Uliyah M. Keterampilan dasar praktik klinik. Edisi ke 2. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.153.5. Mazzaferri EL. The diagnosis of thyroid cancer. In : Amdur RJ, Mazzaferri EL,eds. Essentials of thyroid cancer management. New York: Springer; 2005.p.39 48.6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robin & Cotran. Dasar patologis penyakit. Edisi ke 7. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2009.h.1198 207.7. Pusponegoro A, Kartono D, Hutagalung E, Sumardi R dkk. Ilmu bedah. Jakarta: Bagian Bedah FKUI dan Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo; 2003.h.367 8.8. Price S, Wilson L. Patofisiologi konsep klinis proses proses peyakit. Edisi ke 6. Vol.1. Jakarta: EGC; 2012.h.150 1.1