karsinoma tiroid -dee-

67
LEMBAR PERSETUJUAN Nama : Dian Puteri Pratami NIM : 030.06.068 Judul Presentasi Kasus : KARSINOMA TIROID Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati periode 3 januari 20011 – 12maret 2011, pada : Hari................................tanggal............ ............................................ Jakarta, februari 2011 1

Upload: dian-puteri-pratami

Post on 02-Jul-2015

1.262 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: KARSINOMA TIROID -DEE-

LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Dian Puteri Pratami

NIM : 030.06.068

Judul Presentasi Kasus : KARSINOMA TIROID

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk

menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati periode 3

januari 20011 – 12maret 2011, pada :

Hari................................tanggal........................................................

Jakarta, februari 2011

( Dr. Enos H. Siburian, Sp.B(K)ONK )

1

Page 2: KARSINOMA TIROID -DEE-

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati Jakarta, dengan judul karsinoma Tiroid tepat

pada waktunya.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada

dr. Enos Siburian, SpB(K)Onk atas bimbingannya, serta kepada seluruh staf

pengajar bedah yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktunya

sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Penulis sadar dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh

karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar makalah ini

dapat menjadi lebih baik.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang membacanya

Jakarta, februari 2011

Penyusun

2

Page 3: KARSINOMA TIROID -DEE-

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................1

KATA PENGANTAR.............................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................4

BAB II ILUSTRASI KASUS..............................................................................6

BAB III TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………28

3

Page 4: KARSINOMA TIROID -DEE-

BAB I

PENDAHULUAN

Setiap tahunnya, sekurang-kurangnya ada 37000 kasus baru dari

karsinoma tiroid di Amerika serikat, menurut National Cancer Institute.

Perempuan lebih beresiko untuk terkena kanker ini dengan rasio 3:1. Kanker

dapat terjadi pada umur berapapun walaupun umumnya pada usia 30an, dan akan

semakin parah gejalanya pada pasien usia tua. Umumnya, pasien dengan nodul

tiroid tidak menimbulkan gejala klinis, yang perlu di ingat adalah 99% nodul

tiroid adalah bukan kanker. Tetapi ketika seseorang telah terkena karsinoma tiroid

perlu dicurigai berawal dari nodul tiroidnya.( anonimous, 2010. Thyroid cancer.

[accessed 20th January 2011] Available from :

http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer . 2010 )

Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya

berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai

sarkoma. Kesulitan terbesar dalam menangani nodul tiroid adalah dalam

memastikan ada tidaknya karsinoma di dalamnya. Ada yang telah mengumpulkan

data sampel tiroid dari hasil otopsi 1116 kasus dari Jepang, Kanada, Polandia,

Kolombia dan Hawaii, ditemukan adanya kanker tersembunyi pada 5,6-28,4%

kasus, yang tertinggi di Jepang. (emedicine.2010 A review of thyroid cancer.

[accessed 20th January 2011] Available from : http://www.emedicine.com)

Karsinoma tiroid berasal dari sel kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid terjadi

ketika sel–sel tiroid mengalami mutasi yang menyebabkan peningkatan

pembelahan dan pertumbuhan secara abnormal disertai penurunan kemampuan

untuk apoptosis. Peningkatan sel tiroid yang abnormal ini membentuk tumor. Sel

abnormal kelenjar tiroid ini dapat menyerbu jaringan sekitarnya serta dapat

menyebar ke tubuh lain di luar daerah leher. Penyebab karsinoma tiroid tidak

diketahui secara pasti. Pada stadium awal, karsinoma tiroid tidak menimbulkan

gejala dan tanda pada penderita. Bila karsinoma tiroid berkembang maka akan

menyebabkan benjolan yang dapat dirasakan pada kulit leher, perubahan suara

4

Page 5: KARSINOMA TIROID -DEE-

yang menjadi lebih serak, sulit menelan, pembesaran kelenjar getah bening di

daerah leher, serta rasa sakit pada kerongkongan dan leher. (Mayoclinic,2010.

Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available from:

<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492).

5

Page 6: KARSINOMA TIROID -DEE-

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. Emiliana purba.

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 00684305

Alamat : komplek BPRB jln. Abdul gani no.7

Agama : kristen

Suku : batak

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. A namnesis

Pada tanggal 11 januari 2011 pukul 13.30 WIB dilakukan auto anamnesis di

gedung teratai , ruang 601 ,RSUP Fatmawati. Pasien masuk ke Griya Husada

RSUP Fatmawati tanggal 23 desember 2010.

Keluhan Utama

sesak nafas 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

6

Page 7: KARSINOMA TIROID -DEE-

Os mengeluh sesak nafas yang semakin berat sejak 2 hari yang lalu, sesak

nafas terus –menerus yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas.sejak 5 bulan SMRS

pasien sedang di terapi obat anti tuberculosis , di minum teratur , sehingga pasien

menakutkan obat yang di minum tidak bereaksi maksimal.

Selain itu, pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kiri kanannya.

Benjolan di leher kiri muncul sekitar 10 tahun yang lalu, awalnya sebesar kacang

tanah, seiring berjalannya waktu benjolan tersebut semakin membesar hingga

kira-kira sebesar bola bekel. 5 tahun yang lalu, muncul benjolan di leher depan

sebelah kanan , berbeda dengan benjolan di sebelah kiri yang ukurannya

cenderung menetap, benjolan ini lebih cepat membesar dari sebesar kacang tanah

hingga sebesar bola golf. Benjolan ini tidak menimbulkan gangguan menelan,

bernafas serta perubahan suara. Gejala-gejala seperti sering cemas, sulit tidur,

mudah berkeringat, berdebar-debar, diare, tremor halus di tangan, penurunan berat

badan walaupun nafsu makan meningkat dan gangguan pola menstruasi disangkal

oleh pasien. Tidak pernah ada perubahan warna kulit , keluar cairan, ataupun rasa

nyeri dari benjolan tersebut.

Sejak setahun sebelum masuk rumah sakit, pasien menyadari kelenjar

getah bening lehernya membesar, menurut anak pasien hal ini disebabkan karena

benjolan di lehernya.

6 bulan belakangan pasien mulai merasa sering lemas dan pucat , tidak

begitu nafsu makan sehingga baju-bajunya terasa lebih longgar. Selain itu, sering

dikeluhkan rasa pegal di bagian bahunya, ngilu – ngilu di kepala juga cukup

mengganggu.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan TB paru yang sedang

dalam pengobatan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak pernah

menjalani pengobatan radiasi di daerah leher ataupun dada.

Riwayat Penyakit Keluarga

7

Page 8: KARSINOMA TIROID -DEE-

Pasien bersaudara kandung 8 orang, 3 di antaranya menderita benjolan di

leher, dan semuanya sudah menjalani tindakan operatif.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup.

Pernafasam : 22 x/menit, teratur

Suhu : 37,0°C

Status Generalis

Kepala : Normocephali,beberapa bagian di os calvaria terasa lebih

lunak dibandingkan daerah lainnya.Rambut warna putih

disertai beberapa rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut.

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis +/+,

sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -,

sekret -/-.

Telinga :Normotia, membran timpani intak, nyeri tarik -/-.

8

Page 9: KARSINOMA TIROID -DEE-

Mulut :Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),

sariawan(-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah :Normoglossia, warna merah muda, lidaH kotor (-).

Gigi geligi :Baik

Uvula :Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher : Lihat status lokalis

Thorax

Paru

Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada

(-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama

teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi :Gerak napas ,vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi +/+, wheezing-/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, shifting dullness(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9

Page 10: KARSINOMA TIROID -DEE-

Ekstremitas :

Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Status Lokalis Regio colli anterior

1. Inspeksi : Tampak benjolan bulat di regio coli anterior dextra dan

sinistra. Warna sama dengan kulit sekitarnya. Kulit tidak

meradang.  Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus

2. Palpasi        : Teraba massa di regio colli anterior sinistra dengan

ukuran ± 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi

kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat pada

dasar jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-). Teraba

massa di regio colli anterior dextra dengan ukuran ±5x3

cm , bentuk agak lonjong, batas tegas, konsistensi kenyal,

permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar

jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-). teraba

pembesaran kelenjar getah bening anterior cervical

bilateral. Benjolan ikut bergerak saat menelan.

3. Auskultasi  : Bruit (-)

10

Page 11: KARSINOMA TIROID -DEE-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sebelum operasi (23 januari 2011)

Darah:

Hb: 10,9 g/dl

Ht : 35%

Leukosit : 10000/ uL

Trombosit : 438000/uL

Eritrosit : 4,63jt /ul

VER : 82,4 fl

HER : 23,4 pg

KHER : 28,4 g/dL

Ureum : 39 mg/dL

Creatinin : 0,6 mg/dL

GDP : 155 mg/dL

FT4 : 0,84 (0,89-1,76)

TSH : 0,815 (0,350 – 5500)

Setelah operasi (28/1/2011)

11

Page 12: KARSINOMA TIROID -DEE-

Darah:

Hb : 9,7 g/dl

Ht : 30 %

Leukosit : 14600 / uL

Trombosit : 397.000/uL

Eritrosit : 3,79 jt /uL

VER : 79,9 fl

HER : 25,5 pg

KHER : 31,9 g/dl

Ureum : 32 mg/dL

Creatinin : 0,6 mg/dL

GDP : 155 mg/dl

12

Page 13: KARSINOMA TIROID -DEE-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pencitraan:

1. USG tiroid (6 januari 2011)

Tiroid kiri : membesar ukuran ±3,3x3,1x4,2cm , lobulated, terdapat

kalsifikasi halus

Tiroid kanan : membesar ukuran ± 5,4x4,8x3,4 cm , echostruktur

inhomogen dan multinodosa, kalsifikasi kasar

Trachea tengah : nodul hipo anechoic dijugular kiri ukuran 1,3x0,9

dan nodul hipoechoic oval di juguler kanan 2,5x1,6 cm.

Kesan : a. massa tiroid multinododsa pada kedua tiroid, kalsifikasi

kasar pada tiroid kanan suspek maligna.

b. limfadenopati colli bilateral ec metastasis

2. CT scan thorax ( 30 desember 2011)

Kesan : kp duplex lama dengan massa dan atelektasis segmen 10

kiri dengan multiple nodule (metastasis). Pembesaran multiple

KGB intratorakal. Destruksi scapula kanan inferior dan klavicula

kiri distal costae 6 , metastasis.

42

Page 14: KARSINOMA TIROID -DEE-

3. Rontgen cranium ( 6 januari 2011)

Lesi litik multiple berbagai ukuran dengan tepi tegas.jaringan lunak

disekitar dalam batas normal.

Patologi Anatomi

1.VC.

Makroskopis : jaringan bentuk tidak teratur, merah kecoklatan, kenyal

6x4x2,5 cm.

Mikroskopis: kenyal kecoklatan, sebagian rapuh.

Kesan : Karsinoma Tiroid

VII. DIAGNOSIS

Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1

VI. DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1

Struma Nodosa Non Toxic

42

Page 15: KARSINOMA TIROID -DEE-

VIII. PENATALAKSANAAN

Tiroidektomi total dan diseksi leher radikal

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : ad malam

Ad sanasionam : dubia ad malam

X. ANALISA KASUS

1. Pada kasus ini pasien di diagnosa sebagai penderita Karsinoma tiroid,

dengan dasar:

Berdasarkan literature, kecurigaan ke arah karsinoma tiroid dapat di

temukan dari anamnesis yaitu seperti timbulnya benjolan yang tumbuhnya

lebih cepat, ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan

menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, nyeri pada

tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan

infiltrasi dari tumor tersebut, adanya pembesaran kelenjar getah bening

disekitar benjolan, adanya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala,

adanya tanda-tanda klasik keganasan seperti penurunan berat badan dan

malaise, ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang

lengkap seperti umur, kelamin, ras, tempat tinggal harus ditanyakan

karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid . (Orlo H, clark .

2006). Pada pasien anamnesa dikeluhkan adanya benjolan di leher kiri

kanannya. Benjolan di leher kiri muncul sekitar 10 tahun yang lalu,

awalnya sebesar kacang tanah, semakin membesar hingga kira-kira

sebesar bola bekel. 5 tahun yang lalu, muncul benjolan di leher depan

sebelah kanan ,yang tumbuh lebih cepat. Setahun sebelum masuk rumah

sakit kelenjar getah bening lehernya membesar, 6 bulan belakangan pasien 42

Page 16: KARSINOMA TIROID -DEE-

mulai merasa sering lemas dan pucat , tidak nafsu makan sehingga baju-

bajunya terasa lebih longgar. Rasa pegal di bagian bahunya, ngilu – ngilu

di kepala juga cukup mengganggu. Meskipun demikian pada pasien tidak

ada riwayat radiasi di daerah leher, belum ada perubahan suara, gangguan

menelan ataupun sesak nafas akibat tertekannya trakea. Gejala penekanan

di hidung dan telingan juga belum di keluhkan.

Faktor resiko untuk karsinoma tiroid adalah usia <20 tahun dan >50

tahun, jenis kelamin laki-laki, kecepatan tumbuh tumor, paparan oleh

radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan

radiasi pada kepala dan leher saat usia muda, riwayat goiter dan riwayat

keturunan penderita tumor pada keluarga, defisiensi yodium membuat

resiko lebih besar. (Mayoclinic.2010.ThyroidCancer.[accessed 25th

january 2011] Available from<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-

cancer/DS00492). Pada pasien faktor resiko yang didapat usia > 50 tahun,

2 dari saudaranya yang juga memiliki riwayat benjolan di leher, serta

benjolan di leher kiri yang tumbuh lebih cepat.

Pada pemeriksaan fisik, hasil yang mungkin didapat antara lain Inspeksi

adanya benjolan di leher depan atau lateral, penderita terlihat sesak

waspada adanya penekanan pada trakea. Palpasi benjolan berasal dari

tiroid atau bukan,jika dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke

atas, biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm

dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya, raba

ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap, cari juga ada

tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta

tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak. (endokrin web.

2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january

24] .available form http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-

cancer/thyroid-cancer)

Tidak semua pemeriksaan fisik ditemukan pada pasien sesuai dengan

literartur, didapatkan hasil : Teraba massa di regio colli anterior sinistra

dengan ukuran ± 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal,

42

Page 17: KARSINOMA TIROID -DEE-

permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar. Teraba

massa di regio colli anterior dextra dengan ukuran ±5x3 cm , bentuk agak

lonjong, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile,

melekat pada dasar jaringan sekitar. Benjolan ikut bergerak saat pasien

menelan. Teraba pembesaran kelenjar getah bening anterior cervical

bilateral. Beberapa bagian di kepala teraba lebih lunak, dari hasil

pemeriksaan CT scan menunjukan multiple mieloma yang mungkin

merupakan metastasis dari kanker tiroidnya. Klinis benjolan serta gejala-

gejalanya mirip dengan struma nodosa non toxic, oleh karena itu di

lakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan penunjang FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah

pemeriksaan yang paling penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid.

Pemeriksaan laboratorium kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah

refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Pencitraan seperti Sintigrafi

Tiroid cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar

tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul

dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule).

Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun

karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas.

USG tiroid dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid, dan

yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya

padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan

karsinoma tipe folikular. X-ray, CT-Scan dan MRI digunakan untuk

mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai massa yang terdapat

pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya metastase ke

kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti paru

dan tulang.( Sjamsuhidajat R, de Jong W, 2005). Pada pasien tidak

dilakukan FNAB, karena curiga ke arah ganas maka pengambilan sample

untuk diagnose histopatologi didapat dari VC saat subtotal tiroidektomi.

Hasil mikroskopis maupun makroskopis menunjukan karsinoma tiroid,

tetapi tidak di paparkan jenis karsinomanya. Pada USG tiroid didapatkan

42

Page 18: KARSINOMA TIROID -DEE-

massa tiroid multinodosa pada kedua tiroid, kalsifikasi kasar pada tiroid

kanan suspek maligna dan limfadenopati colli bilateral ec metastasis. CT

scan thorax terlihat pembesaran multiple KGB intratorakal. Destruksi

scapula kanan inferior dan klavicula kiri distal costae 6 , metastasis.

Rontgen cranium kesan multiple myeloma. Sebagian besar menunjukan

malignansi dan metastasis. Dari metastasis ke kelenjar getah bening baik

leher maupun intratorakal dapat ditarik kesimpulan karsinoma tiroid ini

adalah type folikuler.

Diagnosis Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1. Karsinoma papiler

adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%. Wanita yang

berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Tumor

ini bermetastasis secara limfogen, jarang secara hematogen tetapi pada

10% kasus terdapat pula metastasis jauh. Terdapat pembesaran kelenjar

getah bening di leher bagian lateral yaitu grup juguler, tumor primernya

justru tidak menimbulkan keluhan. T3 tumor sebesar <4cm, N1b

pembesaran kelenjar getah bening kontralateral, garis tengah, bilateral atau

mediastinum, M1 ada metastasis jauh. ( Sjamsuhidajat R, de Jong W,

2005). Pada pasien, pembesaran KGB sangat menonjol,bilateral di kanan

dan kiri leher bahkan dari hasil CT scan thorax tampak pembesaran KGB

intra torakal. Metastasis jauhnya terlihat dari rontgen cranium yang sudah

menunjukan adanya multiple myeloma serta destruksi Os clavicula.

Diagnosis banding yaitu karsinoma tiroid type folikuler dan SNNT.

Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.

Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di

daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).

Adenokarsinoma folikuler meliputi 25% keganasan tiroid dan didapat pada

wanita paruh baya, kadang ditemukan metastasis jauh hematogen ke tulang

tengkorak atau humerus. (emedicine.2010 A review of thyroid cancer.

[accessed 20th January 2011] Available from : http://www.emedicine.com).

SNNT dapat dijadikan diagnosis banding karena pada palpasi didapat

42

Page 19: KARSINOMA TIROID -DEE-

benjolan berupa uninodosa dan tanpa adanya gejala tirotoksikosis. Factor

resiko Adenokarsinoma folikuler juga terlihat pada pasien.

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka

dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC).

Jika hasil yang didapat karsinoma papilare dibedakan atas resiko tinggi

dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Bila resiko

rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi.

(Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all, 2003). Saat operasi tiroidektomi

total dapat disertai RND (radical neck dissection) . Diseksi leher radikal ,

adalah tindakan bedah, berupa pengangkatan seluruh KGB leher beserta

muskulus sternokleidomastoid, vena yugularis interna serta nervus sepinal

asseroris pada satu sisi dengan batas kranial mandibula, batas kaudal

klavikula, batas lateral muskulus trapezeus dan batas medial garis tengah

leher. Di lakukan RND jika kanker telah metastasis ke kelenjar getah

bening.( Medina JE, Honcle JR, 2007 ).

Hal ini juga dilakukan pada pasien dimana pada pasien awalnya di lakukan

subtotal tiroidektomi kemudian di VC , hasil yang didapatkan ganas lalu di

lanjutkan dengan melakukan tiroidektomi total dengan RND.

2. Prognosis pasien ad malam karena sudah terjadi metastasis ke organ lain

seperti paru – paru, serta multiple myeloma.

LAPORAN OPERASI

Operasi tanggal 24 januari 2010. Operator : dr. Enos Siburian SpB(K)Onk

Diagnosis sebelum operasi : suspek karsinoma tiroid

Diagnosis setelah operasi : karsinoma tiroid

Macam operasi : Total tiroidektomi + RND

Posisi pasien berbaring terlentang dalam GA kepala ekstensi

Asepsis dan antisepsis daerah operasi

Insisi leher ± 15cm dari platisma

BMT flap

42

Page 20: KARSINOMA TIROID -DEE-

MRM kiri dan kanan, dipisahkan dari fasia colli anterior dan

superior dipotong.

Teliti N.reccurent laringeuss sinistra dan dextra.

Dilakukan subtotal tiroidektomi VC

VC ganas total tiroidektomi + RND

Tracheotomi( setelah ETT dilepas)

Luka operasi di jahit, perdarahan di rawat.

Operasi selesai

42

Page 21: KARSINOMA TIROID -DEE-

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh

darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis,

dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar

tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis,

vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung

tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum

masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam

ruang antara fasia media dan prevertebralis.

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis

superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua

arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala

dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena

terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea

media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf

yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan

cabang dari nervus laringeus superior. ( Sjamsuhidajat, R.and de Jong, W. 2005)

42

Page 22: KARSINOMA TIROID -DEE-

I II.2 Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang

kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium

nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.

Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas

yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini

42

Page 23: KARSINOMA TIROID -DEE-

kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4

kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar

yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat

oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau

prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon

stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan

terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus

anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat

penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan

akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang

berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium

terhadap tulang.

Proses pembentukan hormon tiroid adalah: (Silbernagl. & Stefan. 2007)

a. Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini

dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah;

b. Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar

yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;

c. Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh

enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.

d. Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan

menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat

terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena

lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim iodinase agar

lebih cepat.

e. Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi

(jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua

unsur I menjadi diiodotirosin)

Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi).

Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi

triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau

yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk

42

Page 24: KARSINOMA TIROID -DEE-

diedarkan dalam darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini

tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan

protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi

tiroksin lama keluar dari protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas

karena ikatannya lebih lemah. (Guyton, Arthur, C. & John, E. 1997)

42

Page 25: KARSINOMA TIROID -DEE-

BAB IV

KARSINOMA TIROID

IV.I. Definisi

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk

papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari

sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma

berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik

dapat terjadi terutama pada usia lanjut. (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W.

2005).

IV.II. Epidemiologi

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering.

Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1.

Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya

adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%);

kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).

Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia

kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada

usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua

(50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia,

yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka

prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan

jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker

endokrin .( Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES

Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid

Carcinoma.[accessed 26th January 2011] Available at:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf )

I V.III. Etiologi

42

Page 26: KARSINOMA TIROID -DEE-

Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang

meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah:

(Mayoclinic. 2010.ThyroidCancer.[ accessed 25th january 2011] Available from:

<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492).

a. Usia<20 tahun dan >50 tahun.

b. Jenis kelamin laki-laki.

c. Kecepatan tumbuh tumor.

d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,

pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.

e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non

karsinoma kelenjar tiroid.

f. Riwayat keturunan penderita tumor.

g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar

III.IV. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization

( Lukito P, Manopo A, Azamris et al, 2003)

Tumor epitel maligna:

Karsinoma papilare

Karsinoma folikulare

Campuran karsinoma (undifferented)

Karsinoma sel squamosa

Karsinoma tiroid medulare

Tumor non – epitel maligna:

Fibrosarcoma

Lain-lain42

Page 27: KARSINOMA TIROID -DEE-

Tumor maligna lainnya:

Sarkoma

Limfoma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder

Karsinoma tiroid atas 4 type berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu

(Gardner, David G, Dolores. 2007) :

Karsinoma papilare

Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma

tiroid, sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma

tiroid dapat terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan

jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%).

Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai

prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel

adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH

Karsinoma folikulare

Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi

pada usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25%

keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan

jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma

tiroid dan sekitar 15% dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif

(ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada

pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50

tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat

42

Page 28: KARSINOMA TIROID -DEE-

menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain

organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung

kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar

radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang

membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan

apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk

tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler.

Karsinoma sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah

bening

Karsinoma medulare

Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang

memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan.

Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga

ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya

disertai gangguan endokrin lainnya.

Adenokarsinoma Anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih,

sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan

dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat

ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian

tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat.

Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak

karena infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya

infiltrasi ke dalam lumen trakea.

IV.V. Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid:

(Sjamsuhidajat R, de Jong W, 2005). 42

Page 29: KARSINOMA TIROID -DEE-

III.IV.II.I. T (Tumor Primer)

T0 tidak terbukti ada tumor

Tx tumor tidak dapat dinilai

T1 <1cm

T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan

ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal

ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi

ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus,

n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid

(intra tiroid)

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh

mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi

keluar kapsul (ekstra tiroid)

III.IV.II.II. N (Kelenjar Getah Bening)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a hanya ipsilateral

N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

III.IV.II.III. M (Metastasis Jauh)

Mx metastasi tidak dapat dinilai

42

Page 30: KARSINOMA TIROID -DEE-

M0 tidak terdapat metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

IV.VI PROSEDUR DIAGNOSTIK

Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

A. ANAMNESA

Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang

berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga

harus menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut

kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis

pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang.

Hal yang dapat ditanyakan :

Kapan mulai timbulnya benjolan pertama

kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan

percepatan tumbuhnya.

Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher

seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara nyeri pada

tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan

infiltrasi dari tumor tersebut.

Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher

atau kepala.

Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.

Identitasnya yang lengkap seperti umur,

kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan

insidensi karsinoma tiroid . (Orlo H, clark . 2006)

.

42

Page 31: KARSINOMA TIROID -DEE-

B. PEMERIKSAAN FISIK

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan

darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. (endokrin web.

2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january 24] .available form

http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer)

1. Inspeksi

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada

trakea.

2. Palpasi

Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah

benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada

waktu menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan

konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari

jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu

karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa

digerakkan dari dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita

bisa curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher

tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya

dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor :

penekanan pada trakea (+).

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara

lengkap.

Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang

belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati,

ginjal, dan otak

42

Page 32: KARSINOMA TIROID -DEE-

C. Pemeriksaan Penunjang

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling

penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah

dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul

dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih

dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan

jarum juga harus dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak

rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses

pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang

berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen. (Sharma, Pramod K. 2010. FNAB

on Thyroid Cancer. [accessed on 24th january ]. Available

from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview).

Laboratorium

Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi

tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma.

Kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar

tiroid. Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk interpretasi kadar T4

dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah

pada kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen. (Iyad A, Manoppo E &

Manuaba W, 2005).

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali

adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin

dalam darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler.

42

Page 33: KARSINOMA TIROID -DEE-

Kadar TSH di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme

karena kadar ini meningkat sebelum kadar T4 turun.

Pencitraan

Sintigrafi Tiroid

Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131)

dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan

up take terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan

apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot

nodule), hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat =

warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin

meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul

panas. “:Sintigrafi Tiroid dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid

serta distribusi dalam kelenjar. (Lyerly, K. 2010).

USG

Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul

tiroid, dan yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya

padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan karsinoma

tipe folikular, karsinoma medular dan karsinoma tidak berdiferensiasi.

Permeriksaan USG ini terbatas dalam menilai kemungkinan keganasan dan hanya

dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. (Iyad

A, Manoppo E & Manuaba W, 2005).

X-ray CT-Scan dan MRI

Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai

massa yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya

metastase ke kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti

paru dan tulang. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba, W. 2005).

IV.VII . Diagnosis

Adenokarsinoma Papiler

42

Page 34: KARSINOMA TIROID -DEE-

Gambar Adenokarsinoma Papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar

80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada

pria. Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan

dengan sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi

terutama saat masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid

papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun.

Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan

dengan tiroiditis Hashimoto. Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh

lambat karena T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif

terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi tiroglobulin yang

memberi respon pada stimulasi TSH.

Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada

penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke

arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya.

Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan

yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa

juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia.

(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

Adenokarsinoma Folikuler

42

Page 35: KARSINOMA TIROID -DEE-

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10%

dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah.

Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan

dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma

papiler, sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler,

karsinoma folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif,

pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma

papiler, pada karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih

banyak bermetastase ke paru dan tulang.

(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january]. Available from:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

42

Page 36: KARSINOMA TIROID -DEE-

`

Gambar Karsinoma Sel Hurtle

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga

terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal

sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang

muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala

klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien

dengan kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor

intratiroid ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien,

secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali

jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan

intervensi sebelum operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid.

(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

42

Page 37: KARSINOMA TIROID -DEE-

Adenokarsinoma Meduler

Gambar Adenokarsinoma Meduler

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan

yang mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di

tiroid. Sel C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar

75% adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya

berhubungan dengan faktor familial.

Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan

adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia).

MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan

hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma

mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) .

(Lyerly K. 2010)

42

Page 38: KARSINOMA TIROID -DEE-

Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi

di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat

keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid

yang lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita

dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini

muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar.

Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa

menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak. .

(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

IV. VIII. DIAGNOSA BANDING

emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]

Available from : http://www.emedicine.com)

1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran

kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas

berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-

kadang exophtalmus, dan lain-lain.

42

Page 39: KARSINOMA TIROID -DEE-

2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.

Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di

daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).

3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan.

Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala

penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.

4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun.

Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid

unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan

sekitarnya.

5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.

Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi

hipertiroid.

6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar

kalsium dan fosfor.

7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar

kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.

8. Metastasis tumor.

9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma maligna.

IV.XI. PENATALAKSANAAN

Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-

tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah

tiroid nodul tersebut suspect benigna atau suspest maligna. Bila pasien tersebut

suspest maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka

dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok

paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

kemoterapi. .

42

Page 40: KARSINOMA TIROID -DEE-

(Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003)

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka

dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan

ada 5 kemungkinan hsil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi

isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.

2. Karsinoma papilare. Dibedakan

atas resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total.

Bila resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan

observasi.

3. Karsinoma folikulare. Dilakukan

tindakan tiroidektomi total.

4. Karsinoma medulare. Dilakukan

tindakan tiroidektomi total.

5. Karsinoma anaplastik. Bila

memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak

memungkinkan cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn

radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan

BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan :

1. Hasil BAJAH suspect maliga, dilakukan tindakan

isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.

2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi

TSH dengan tablet hormon tiroid (thyrax) selam 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti tindakan observasi dan

apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah berat

sebaiknya dilakukan tindakan istmolobektomi dengan VC.

42

Page 41: KARSINOMA TIROID -DEE-

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan

kanker tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang

dihadapi operable atau inoperable.

Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan

radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.

Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB

terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan

functional RND. (Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003)

2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh. Dibedakan terlebih

dulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. (Lukito P,

Manoppo A, azamris et all. 2003)

Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I-

131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)

dilanjutkan dengan terapi supresi/substitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada

jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium

radioaktif.

Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas

42

Page 42: KARSINOMA TIROID -DEE-

Komplikasi Pembedahan

(Iyad A. Manoppo E. & Manuaba, W.2005).

Saat Kejadian Penyulit

Langsung sewaktu

pembedahan

- Perdarahan

- Cedera n.rekurens uni- atau bilateral

(serak dan sulit bernafas)

- Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf

di leher

- Kolaps trakea karena malasia trakea

- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

(penurunan kadar kalsium dalam darah)

- Terpotongnya duktus torasikus di leer

42

Page 43: KARSINOMA TIROID -DEE-

kanan.

Segera pascabedah - Perdarahan di leher

- Perdarahan di mediastinum

- Udem laring

- Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi

dan sandaran oleh kelenjar tiroid )

- Krisis tiroid/tirotoksikosis

Beberapa jam sampai

beberapa hari pasca bedah

- Hematom

- Infeksi luka

- Udem laring

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior menjadi

nyata

- Hipokalsemia

Lama pascabedah - Hipotiroid

- Hipoparatiroid / hipokalsemia

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior

- Nekrosis kulit

- Kebocoran duktus torasikus

IV.XII. Prognosis42

Page 44: KARSINOMA TIROID -DEE-

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis

(menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan

jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular

survival rate 20 tahunnya 83%).(anonymous.2008. American Thyroid Association

Survival rate of Thyroid cancer. [accessed on 30th january]. Available at:

http://www.thyroid.org)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous, 2010. Thyroid cancer. [accessed 20th January 2011] Available

from: http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer

. 2010

2. Anonymous.2008.American Thyroid Association Survival rate of Thyroid

cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org

3. Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available

from: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

4. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES Medical/

Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma.

[accessed 26th January 2011] Available at:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf

5. emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]

Available from : http://www.emedicine.com)

6. endokrin web. 2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january

24].availablefrom:http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/

thyroid-cancer

42

Page 45: KARSINOMA TIROID -DEE-

7. Gardner,David G, Dolores. (2007) Basic and Clinical Endocrinology. 8 th.

United States of America: Lange Medical Books.p :270-278.

8. Guyton, Arthur C, John E. (2005) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9thedition.

Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC.p: 1188.

9. Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all.(2003) Protocol 3 penatalaksanaan

tumor kanker tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. p:

17-30.

10. Lyerly K. et all. (2007) Sabiston Essentials of Surgery. 17th edition.

Philadelphia : Saunders. p: 212-222.

11. McPhee S, Papadakis M. (2009). Endocrine dissorders . dalam : Current

medical diagnosis and treatment. United states of America : Lange

McGrawHill. p:995-1000

12. Mayoclinic ,2010. Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available

from: http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492

13. Medina JE, Honcle JR.(2007). Surgical management of cervical lymph nodes

in head and neck cancer, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins .

.p.203-205

14. Orlo H, Clark, Gerrard M, et all. (2006) Current Surgical Diagnosis &

Treatment. 12th edition. United States of America: Lange Medical Book. p:

276-285.

15. Sharma, Pramod K.2010. FNAB on Thyroid Cancer. [accessed on 24th

january]. Available

from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview

16. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar

Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 683-695

42

Page 46: KARSINOMA TIROID -DEE-

42