ILMU KESEHATAN ANAK

Dr.muhamad ibnu Sina

Kardiologi

PJB - KlasifikasiPenyakit Jantung Bawaan (PJB)

Asianotik Sianotik

L-R Shunt Tanpa L-R Shunt ↑ aliran darah ke paru

Aliran darah ke paru N

↓ aliran darah ke paru

PDAASDVSD

ASPS

CoA

TGA dgn VSDTruncus Arteriosus

TAPVD

TGA tanpa PS ToFAtresia PulmonerAtresia Trikuspid

Darah kaya O2 tercampur dengan miskin O2

Darah kaya O2 bocor, beban jantung bertambah

VSD

• Left to right shunt• LA, LV, dan PA enlargement pulmonary

vascular obstructive disease pulmonary hypertension (PH) eisenmenger syndrome

• PF: murmur pansistolik di sela iga ke 3 dan ke

4 tepi kiri sternum menjalar ke sepanjang

tepi kiri sternum.

ASD

• Left to right shunt• RA, RV, dan PA enlargement pulmonary

vascular obstructive disease pulmonary hypertension (PH) eisenmenger syndrome

• Tidak bergejala s/d 20-30 th• PF: Fixed split S2, sistolik ejection murmur

(relative pulmonal stenosis [PS]), mid diastolic murmur (relative tricuspid stenosis [TS])

PDA

• Left to right shunt• LA, LV, ascending Ao and PA enlargement

pulmonary hypertension (PH) eisenmenger syndrome

• PF: continuous murmur

TOF

• VSD, pulmonary stenosis, overriding aorta and right ventricular hypertrophy

• Cyanotic spell: biru jadi tambah biru karena sistemik perifer resistance ↓ (nangis). Dapat diperbaiki dengan cara ↑ resistensi perifer (jongkok)

• PF: single second heart sound (PS)• Foto thoraks: boot shape

Respirologi

Konsep Dyspnea pada Anak

Dyspnea

Flow disorders

Volume disorders

Intrathorax

Extrathorax

Intrathorax

Extrathorax

Obstruksi sal napas distal

Obstruksi sal napas proksimal

Gangguan parenkim paru

Gangguan extrapulmoner

Gangguan compliance paru

Gangguan pusat napas

• Pada bronkiolitis terjadi gangguan flow karena bronkokonstriksi

Bronkiolitis - Pathogenesis

• Invasi virus inflamasi akumulasi mukus, debris dan edema obstruksi bronkiolus pada fase inspirasi dan ekspirasi ada mekanisme ‘klep’ yang menyebabkan air trapping overinflasi dada ventilasi turun dan hipoksemia frekuensi napas naik; pada keadaan berat dapat terjadi hiperkapnia, obstruksi todal dapat menyebabkan atelektasis

Bronkiolitis – Definisi, Gejala Klinis, Diagnosis, Tatalaksana

• Definisi– Inflamasi bronkiolus akut

akibat infeksi virus (umumnya RSV, parainfluenza, adenovirus)

– Umumnya pada anak usia <2 tahun, paling sering anak usia 6 bulan

• Gejala Klinis– Diawali dengan demam

subfebris dan AURI– Kemudian terjadi batuk, sesak,

dan mengi– Jarang menjadi berat

• Diagnosis– PF: demam, dyspnea

(expiratory effort), ekspirasi memanjang, mengi, hipersonor (air trapping)

– PP: foto dada AP-lateral (air trapping), AGD: hiperkarbia, asidosis metabolik/respiratorik

• Tata laksana:– Oksigen– Bronkodilator (hanya kalau

menghasilkan perbaikan)– Antibiotik (hanya kalau ada

bukti infeksi bakterial)

dd/ PneumoniaDIAGNOSISGambaran klinisAnamnesis• Demam, menggigil, >380C• Batuk dengan dahak mukoid atau

purulen • Sesak napas• Nyeri dadaPemeriksaan fisik• Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal

waktu bernapas• Palpasi : fremitus mengeras• Perkusi redup• Auskultasi : Bronkovesikuler-bronkial,

ronki basah halus-kasar

Pemeriksaan penunjangGambaran radiologis• Foto toraks (PA/lateral) untuk menegakkan

diagnosis infiltrat sampai konsolidasi.Pemeriksaan laboratorium• Leukosit >10.000/ul atau <4500/ul • Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke

kiri• Peningkatan LED• Kultur sputum• Analisis gas darah: hipoksemia, hiperkarbia,

asidosis respiratorik.

TATA LAKSANAAntibiotik tergantung etiologi. Empiris biasanya digunakan beta-lactamase, cephalosporin generasi 2/3, atau fluorokuinolon respirai

Asma – Klasifikasi Derajat Asma

Derajat Asma GejalaGejala malam

Faal paru

I. Intermiten

Bulanan

* 2 kali sebulan

APE 80%* Gejala < 1x/minggu* Tanpa gejala di luar serangan* Serangan singkat

* VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik* Variabiliti APE < 20%

II. Persisten Ringan

Mingguan

* > 2 kali sebulan

APE > 80%* Gejala > 1x/minggu, < 1x/ hari* Serangan dapat mengganggu aktiviti dan tidur

* VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik* Variabiliti APE 20-30%

III. Persisten Sedang

Harian

* > 1x / seminggu

APE 60 – 80%* Gejala setiap hari* Serangan mengganggu aktiviti dan tidur*Bronkodilator setiap hari

* VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik* Variabiliti APE > 30%

IV. Persisten Berat

Kontinyu

* Sering

APE 60%* Gejala terus menerus * Sering kambuh* Aktiviti fisik terbatas

* VEP1 60% nilai prediksi APE 60% nilai terbaik* Variabiliti APE > 30%

Asma – TatalaksanaSemua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari.

Berat Asma Medikasi pengontrol harian Alternatif / Pilihan lain Alternatif lain

Asma Intermiten Tidak perlu -------- -------Asma Persisten Ringan

Glukokortikosteroid inhalasi(200-400 ug BD/hari atau

ekivalennya)

· Teofilin lepas lambat·  Kromolin·  Leukotriene modifiers

------

Asma Persisten Sedang

Kombinasi inhalasi glukokortikosteroid (400-800 ug BD/hari atau ekivalennya) danagonis beta-2 kerja lama

·  Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah Teofilin lepas lambat ,atau

·  Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, atau

·  Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 ug BD atau ekivalennya) atau

·  Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah leukotriene modifiers

·  Ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, atau

· Ditambah teofilin

lepas lambat

Asma Persisten Berat

Kombinasi inhalasi glukokortikosteroid (> 800 ug BD atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama, ditambah 1 di bawah ini:- teofilin lepas lambat- leukotriene modifiers- glukokortikosteroid oral

Prednisolon/ metilprednisolon oral selang sehari 10 mgditambah agonis beta-2 kerja lama oral, ditambah teofilin lepas lambat

Semua tahapan : Bila tercapai asma terkontrol, pertahankan terapi paling tidak 3 bulan, kemudian turunkan bertahap sampai mencapai terapi seminimal mungkin dengan kondisi asma tetap terkontrol

Asma – Klasifikasi Serangan AsmaGejala dan Tanda Berat Serangan Akut Keadaan

Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa

Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dapat tidur terlentang

Duduk Duduk membungkuk

Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk,

gelisah, kesadaran menurun

Frekuensi napas <20/ menit 20-30/ menit > 30/menit

Nadi < 100 100 –120 > 120 BradikardiaPulsus paradoksus -

10 mmHg+ / - 10 – 20 mmHg +

> 25 mmHg-

Kelelahan ototOtot Bantu Napas dan retraksi suprasternal

- + + Torakoabdominal paradoksal

Mengi Akhir ekspirasi paksa

Akhir ekspirasi Inspirasi dan ekspirasi

Silent Chest

APE > 80% 60 – 80% < 60%

PaO2 > 80 mHg 80-60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2 > 95% 91 – 95% < 90%

TB Anak – Klasifikasi (ATS/CDC)Class Contact Infection Disease Management

0 - - - -

I + - - 1st proph.

II + + - 2nd proph.

III + + + OAT thera.

• Kontak dinilai dengan adanya kontak dengan pasien TB di sekitar lingkungan• Infeksi dinilai dengan uji Mantoux• Disease dinilai dengan TB scoring menurut

WHO

TB Anak – Pencegahan/Kemoprofilaksis

• Kemoprofilaksis primer– Diberikan untuk

mencegah infeksi– Diberikan pada anak

dengan kontak TB (+) tetapi uji tuberkulin (-)

– Obat: INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan

• Kemoprofilaksis sekunder– Diberikan untuk

mencegah sakit TB– Diberikan pada kontak

TB (+), uji mantoux (+), tetapi klinis (-), Ro (-)

– Obat: INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6-9 bulan

Endokrin dan Metabolik

Cretinism/congenital hypotiroidism

• Symptom:– Decreased activity– Large anterior fontanelle– Poor feeding and weight

gain– Small stature or poor

growth– Jaundice– Decreased stooling or

constipation– Hypotonia– Hoarse cry

– Coarse facial features– Macroglossia – Umbilical hernia– Mottled, cool, and dry

skin– Developmental delay– Pallor– Myxedema

Kwashiokor• Perubahan mental sampai

apatis• Anemia• Perubahan warna dan tekstur

rambut, mudah dicabut/rontok

• Gangguan sistem gastrointestinal

• Pembesaran hati (dermatosis)• Atrofi otot• Edema simetris pada kedua

punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh

Marasmus• Penampilan wajah seperti orang

tua, terlihat sangat kurus• Perubahan mental, cengeng• Kulit kering, dingin dan mengendor,

keriput• Lemak subkutan menghilang hingga

turgor kulit berkurang• Otot atrofi sehingga kontur tulang

terlihat jelas• Kadang-kadang terdapat bradikardia• Tekanan darah lebih rendah

dibandingkan anak sehat yang sebaya

Infeksi tropis

Diare

Vibrio cholera• Gram-negative curved bacillus

dengan flagela tunggal• Gejala khas: profuse secretory diarrhea, pada kasus berat

dehidrasi yang terjadi dapat menyebabkan kematian. Umumnya tidak nyeri dan tanpa demam

• Merupakan organisme di air asin. Transmisi sekunder melalui fecal oral, dapat dari makanan yang terkontaminasi

• Terapi: rehidrasi lalu AB pilihan: doksisiklin, tetrasiklin, Trimethoprim sulfamethoxazole, ciprofloxacin

• Campylobacter jejuni– curved atau spiral, motil, batang gram negatif.– Anamnesis: riwayat minum susu yang belum dipasteurisasi/air yang

belum diolah– Gejala: diare dan keluhan sistemik (sakit kepala, panas), seringkali diare

berdarah– Tx: azythromycin

• Shigella disentri– aerobic, nonmotil, batang gram negatif– Diare berdarah, nyeri, demam

• Salmonella– rod-shaped flagellated, facultative anaerobic, Gram-negative bacterium

• Yersenia enterocolitica– pleomorphic gram-negative bacillus

Diare Akut – Klasifikasi

Derajat Dehidrasi

Keadaan Umum Rasa Haus Kelopak/ Air

Mata Mulut Kulit Urin

Tanpa dehidrasi (<5% BB)

Baik, CM Minum normal Normal Basah Normal Normal

Dehidrasi ringan-sedang

(5-10% BB)

Rewel, gelisah

Minum seperti

kehausan

Cekung, produksi kurang

KeringPucat,

CRT<2s, turgor lambat

Berkurang

Dehidrasi berat

(>10% BB)

Letargis, lemah,

penurunan kesadaran,

nadi & napas cepat

Malas minum,

tidak mau minum

Sangat cekung,

tidak adaSangat kering

Pucat, CRT>2s, turgor sangat lambat

Tidak ada

• Diare kronik definisi kronik biasanya setelah penyakit berlangsung lebih dari 2-3 minggu

• Disentri diare berdarah dan berlendir dengan demam, nyeri perut, dan tenesmus recti (rasa seperti defekasi belum selesai)

Diare Akut Dehidrasi Berat

• Keywords– S: anak usia 3 tahun diare 2 hari, darah (-), lendir (-)– O: letargis, mata cekung, turgor sangat lambat

• Diagnosis pada anak ini adalah diare akut dehidrasi berat. Tatalaksana yang diberikan rehidrasi 30 ml/kgBB (30 menit) diikuti 70 ml/kgBB (2,5 jam)

• Berikan 30 ml/kg dalam 30 menit dan 70 ml/kg dalam 2,5 jam

Diare Akut – Klasifikasi

Derajat Dehidrasi

Keadaan Umum Rasa Haus Kelopak/ Air

Mata Mulut Kulit Urin

Tanpa dehidrasi (<5% BB)

Baik, CM Minum normal Normal Basah Normal Normal

Dehidrasi ringan-sedang

(5-10% BB)

Rewel, gelisah

Minum seperti

kehausan

Cekung, produksi kurang

KeringPucat,

CRT<2s, turgor lambat

Berkurang

Dehidrasi berat

(>10% BB)

Letargis, lemah,

penurunan kesadaran,

nadi & napas cepat

Malas minum,

tidak mau minum

Sangat cekung,

tidak adaSangat kering

Pucat, CRT>2s, turgor sangat lambat

Tidak ada

Diare Akut – Tatalaksana (5 Pilar Diare WHO)

1. Rehidrasia.Tanpa dehidrasi• + cairan tambahan (oralit, air matang, kuah, air

tajin)• Lanjutkan pemberian makan/ASI

b.DADRS• Rehidrasi oralit per oral 3 jam pertama 75 cc/kgBB• Evaluasi status hidrasi setelah 3 jam

c. DADB• + cairan intravena (total 100 cc/kgBB, NS/RL/RA,

bukan D5) Umur <1 tahun 30 ml/kg dalam 1 jam dilanjutkan

dengan 70 ml/kg dalam 5 jam Umur >1 tahun 30 ml/kg dalam 30 menit dilanjutkan

dengan 70 ml/kg dalam 2½ jam• Evaluasi status hidrasi tiap 15-30 menit• Oralit 5cc/kgBB/jam setelah anak mau minum• Evaluasi kembali dalam 6 jam (bayi) dan 3 jam

(anak)

2. Nutrisi3. Zinc tab 10 hari (<6

bulan 10 mg, >6 bulan 20 mg)

4. Antibiotik• Kolera: tetrasikilin• Disentri e.c. Shigella:

kotrimoksazole• Amoebiasis:

metronidazole• Giardiasis: metronidazole

5. Edukasi

PertusisStage 1 – Catarrhal phase

Indistinguishable from common upper respiratory infections. Pertussis is most infectious when patients are in the catarrhal phase

• Nasal congestion• Rhinorrhea• Sneezing• Low-grade fever• Tearing• Conjunctival suffusion

Stage 2 – Paroxysmal phase• Paroxysms of intense coughing

lasting up to several minutes, occasionally followed by a loud whoop

• Posttussive vomiting and turning red with coughing

Stage 3 – Convalescent stage• Chronic cough, which may last

for weeks

Durasi penyakit umumnya 6 minggu, dengan masing-masing fase berlangsung 2 minggu.

Schistosomiasis• Keywords

– S: diare, demam, perut sakit, feses coklat dan banyak– O: ditemukan telur dengan duri yang rudimenter

• Penyebab diare pada pasien ini adalah parasit. Parasit dengan telur yang rudimenter adalah Schistosoma japonicum.

• Terdapat 3 jenis schistosoma– S. japonicum I: urtikaria, II: disentri, III: sirosis, splenomegali; duri

lateral, rudimenter; operculum (-)– S. mansoni seperti S.japonicum tetapi lebih ringan; duri lateral;

operculum (-)– S. haematobium tidak menyebabkan gangguan gastrointestinal; duri

terminal prominent; operculum (-)• Schistosomiasis

Schistosoma

• Terapi: Prazikuantel

Giardiasis

• Keywords– S: BAB disertai lendir dan berbau sangat busuk, nyeri perut– O: tinja berminyak tidak berdarah

• Infeksi G.lamblia menyebabkan atrofi vili dan obstruksi mekanis stadium trofozoit sehingga menyebabkan hambatan absorpsi lemak dan vitamin larut lemak malabsorpsi lemak tinja berminyak

• Infeksi menyebabkan kerusakan mukosa epitel usus nyeri perut/rasa tidak enak di perut

• Giardiasis

Giardia Lamblia – Morfologi, Daur Hidup, Gejala Klinis, Diagnosis

• Stadium– Trofozoit: jambu monyet, 2 inti, 4

flagel– Kista: oval

• Kista matang tertelan ekskistasi di duodenum 2 trofozoit

• Penularan secara fecal-oral• Gejala Klinis: rasa tidak enak di

perut, mual, tidak nafsu makan, diare cair berbau busuk, perut kembung, kram perut, tinja berminyak, berlendir dan darah.

• Diagnosis dengan sediaan tinja langsung; 3 hari – Tinja encer: cari

trofozoit– Tinja padat: cari kista

• Terapi:– Tinidazole 2g single

dose– Metronidazole 3x250

mg 7 hari

• Pemeriksaan fisik: umumnya tanpa demam, dapat ditemukan perdarahan konjungtiva maupun petechia akibat batuk. Inspiratory gasping/ whooping didapatkan pada anak usia 6 bulan-5 tahun.

• Terapi: Untuk bayi di atas 1 bulan: eritromisin, clarithromycin, dan azithromycin

• Prophylaxis: Erythromycin selama 14 hari

Thypoid• Gejala khas pada typhoid

– Stepwise fever pattern pola demam dimana suhu akan turun di pagi dan suhu semakin tinggi dari hari ke hari.

– Minggu pertama: gejala gastrointestinal (nyeri perut, konstipasi), batuk, sakit kepala.

– Akhir minggu pertama: suhu masuk fase plateau (39-400C), muncul rose spot (salmon-colored, blanching, truncal, maculopapules)

– Minggu kedua: gejala di atas meningkat, dapat ditemukan splenomegali. Bradikardi relatif, dicrotic pulse (double beat, the second beat weaker than the first)

– Minggu ketiga:takipnue, distensi perut, diare hijau-kuning (pea soup diarrhea), dapat masuk thypoid state(apatis, confusion, psychosis), dapat terjadi perforasi usus dan peritonitis

– Minggu keempat: jika individu tersebut bertahan, gejala akan membaik

• Pemeriksaan tifoid: pada minggu pertama dapat dilakukan pemeriksaan tubex atau kultur empedu dimana kuman tersekuestrasi di empedu

• Pada minggu kedua, mengalami bakteremia sehingga dapat diperiksa menggunakan widal– Hasil positif jika terjadi kenaikan titer 4x lipat atau

Anti-O 1/320 atau anti-H 1/640

LEPTOSPIROSIS

• Leptospirosis adalah zoonosis yg disebabkan L. Interrogans . Penyakit ini harus dicurigai pada pasien yg berkontak dgn air, tanah, atau lumpur yg terkontaminasi urin binatang.

• Gejala klinis leptospirosis: demam, menggigil, sakit kepala, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, anoreksia, fotofobia, gagal ginjal.

• Tatalaksana : doksisiklin 2 x 100 mg. Berat : injeksi penisilin G 1,5 juta unit/6 jam IV.

• 10% kasus leptospirosis dapat berkembang menjadi sangat berat, disebut Weil's syndrome.

• Gejala: tidak ada batasan jelas, tapi tanda utamanya adalah masalah pada hati, ginjal, dan pembuluh darah. (jaundice, penurunan urin, hipotensi, ruam, anemia, sputum berdarah, perdarahan pada mata)

• Muncul 3-7 hari setelah munculnya penyakit.

VARICELLA ZOSTER VIRUS

• Herpes zoster (cacar ular)– Vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema.

Lokalisasi unilateral dan dermatomal. Sangat nyeri.– Dx: tes Tzanck ditemukan sel datia berinti banyak– Obat antiviral untuk herpes zoster oftalmikus dan pasien

imunodefisiensi: asiklovir 5x800 mg (7 hari) atau valasiklovir 3x1000 mg (1 hari)

• Varisela (cacar air, chicken pox)– Demam diikuti papul, vesikel tear drops, eritematosa.

Penyebaran di badan kemudian menyebar ke muka dan ekstremitas. Terasa gatal.

– Dx: tes Tzanck ditemukan sel datia berinti banyak– Tx: simptomatik

• Variola (cacar, small pox)– Demam tinggi makula dan papul, suhu turun vesikel dan

pustul, suhu naik krusta-krusta, suhu turun– Keadaan umum pasien buruk, efloresensi bersifat

monomorfik dan terdapat di perifer– Tx: karantina, antiviral

• Herpes simpleks– Vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa. Lokalisasi

di sekitar mulut dan hidung atau pada genitalia eksterna.– Dx: tes Tzanck sel datia berinti banyak dan badan inklusi

intranuklear– Tx: asiklovir 5x200 mg (5 hari)

Rubeolla dan Rubella

• Rubeola/morbili/campak– Demam, batuk, pilek, mata merah diikuti dengan

erupsi eritema makulopapular yang gatal. Penyebaran dari telinga, wajah, lalu seluruh tubuh

– Patognomonik: Koplik’s spot (titik-titik putih pada mukosa pipi)

– Komplikasi: diare, pneumonia, otitis media, ensefalitis, ulkus kornea

– Tx: simptomatik + vitamin A

• Rubella/campak jerman– Tanda dan gejala mirip morbili, tapi lebih ringan

dan berlangsung dalam waktu lebih pendek (tiga hari)

– Yang bahaya: rubella kongenital

Malaria

• diagnosis malaria ditegakkan atas dasar adanya trias : demam tinggi berulang, splenomegali dan anemia. Ditambah lagi adanya riwayat berpergian ke tempat endemis malaria.

• Diagnosis selain dari anamenesis, PF, juga dari pemeriksaan laboratorium (Mikroskopik,Tes diagnostik cepat) : Menemukan parasit malaria pada sediaan darah tepi.

• Sediaan dibuat sebaiknya pada waktu demam.

Sediaan apus darah tepi

• Plasmodium falciparum – parasit muda bentuk cincin / ring form, rossette,

sausage-shape, • Plasmodium vivax – sel darah merah membesar, terdapat titik

schuffner pada sel darah merah dan sitoplasma ameboid

• Plasmodium malariae– Band form, basket-form

P. falciparum

P. malariae

Band form Basket form

P. vivax

Terapi mencegah rekurensi• Doksisiklin 1x100 mg sejak 1 minggu sebelum masuk sampai 1

bulan setelah kembali– Kontraindikasi: ibu hamil dan usia < 8 tahun

• Mefloquine 250 mg/mgg, 2 mgg sblm—1 bln stlh– KI: gangguan jiwa, epilepsi

• Atovaquone/proguanil 1x1 tab, 1 hr sblm—1 mgg stlh– KI: ibu hamil, menyusui bayi <5 kg, gagal ginjal berat

• Chloroquine 300 mg/mgg, 1 mgg sblm—1 bln stlh– Di Indonesia sudah resisten

• Primaquine 1x30 mg, 1 hr sblm—1 mgg stlh– Harus skrining defisiensi G6PD dulu– KI: ibu hamil, defisiensi G6-PD, menyusui bayi yang belum diskrining G6PD

Tata Laksana Malaria

• Falciparum– Lini ke-1: artesunat + amodiakuin– Lini ke-2: kina + tetrasiklin/doksisiklin

• Vivax/ovale– Lini ke-1: klorokuin + primakuin– Lini ke-2: kina + primakuin

• Malaria berat– Lini ke-1: artemeter IM– Lini ke-2: kina IV

Malaria – Daur Hidup, Patofisiologi

P.falsiparum P.vivax P.ovale P.malariae

PenyakitMalaria

falsiparum/tropika/tersiana maligna

Malaria vivax/tersiana Malaria ovale Malaria

malariae/kuartana

Vektor Anopheles sp.

Distribusi geografik di Indonesia

Seluruh kepulauan di Indonesia

Seluruh kepulauan di Indonesia

Irian Jaya, Pulau Timor

Papua Barat, NTT, Sumatera Selatan

Hipnozoit - + + -

Daur eritrosit Tiap 48 jam Tiap 48 jam Tiap 48 jam Tiap 72 jam

Eritrosit yang dihinggapi

Muda, normosit, tua

Retikulosit, normosit

Retikulosit, normosit muda Normosit

Pembesaran eritrosit - ++ + -

Titik-titik di eritrosit Maurer Schuffner Schuffner (James) Ziemann

Bentuk trofozoit intra eritrosit

Cincin, marginal, accole (1/6 eritrosit) Cincin (1/3 eritrosit)

Bulat/oval (1/3 eritrosit)

Band/pita, basket/keranjang,

rossete, bulat

Bentuk gametosit Pisang Bulat/lonjong Bulat Bulat

Pigmen warna Hitam Kuning tengguli Tengguli tua Tengguli hitam

Toxoplasmosis

• Infeksi toxoplasma yang terjadi baru :– Antibodi IgM yang sangat tinggi (dapat bertahan hingga 1 tahun)– Antibodi IgG dan IgM yang tinggi di saat bersamaan– Peningkatan antibodi IgG sebesar 4 kali dalam waktu 2-3 minggu

• Spiramycin diyakini mengurangi resiko terjadinya infeksi terhadap janin

• Apabila suspek toxoplasmosis : pyrimethamine dan sulfonamides dapat diberikan untuk infeksi maternal pada kehamilan akhir dengan hasil toxoplasma di cairan amnion (-)

• Jika infeksi terdiagnosis saat prenatal : pyrimethamine, sulfonamides, dan asam folat diberikan untuk eradikasi parasit di plasenta dan fetus (masih kontroversial)

Nama cacing Cacing dewasa Telur Obat

Ascaris lumbricoides

Mebendazole, pirantel pamoat

Taenia solium Albendazole, prazikuantel, bedah

Enterobius vermicularis

Pirantel pamoat, mebendazole, albendazole

Ancylostoma duodenaleNecator americanus

Mebendazole, pirantel pamoat, albendazole

Schistosoma haematobium

Prazikuantel

Trichuris trichiura

Mebendazole, albendazole

Brooks GF. Jawetz, Melnick & Adelberg’s medical microbiology, 23rd ed. McGraw-Hill; 2004.

Hematoimunologi

Berdasarkan Penyakit• Anemia defisiensi Besi : Darah tepi anemia mikrositik hipokrom, Serum Iron ↓,

Feritin↓, TIBC ↑, sel pensil. Terapi : suplementasi besi.• Anemia hemolitik : Darah tepi anemia mikrositik hipokrom. Terdapat sel target dan

anisopoikilositosis (bentuk sel bermacam-macam karena lisis), Bilirubin indirek ↑. Ikterik, splenomegali. Biasanya karena thalassemia. Pemeriksaan tambahan : elektroforesis Hb.

• Anemia karena keganasan (Leukemia) : Pansitopenia, leukosit meningkat namun abnormal. Blast +, hepatomegali. Pemeriksaan tambahan : Bone Marrow Puncture (BMP). Tx : kemoterapi.

• Anemia aplastik : Pansitopenia. Tidak ada organomegali. Pemeriksaan tambahan : BMP – gambaran hipoplastik.

• Anemia karena penyakit kronis : Karena gangguan utilisasi besi. Anemia normositik normokrom.

• Anemia perdarahan : Normositik normokrom. • Anemia makrositik : karena defisiensi B12 (pada post-op gastrointestinal), asam folat,

liver disease

ITP

• ITP akut sering mengikuti infeksi akut dan akan mengalami resolusi spontan dalam dua bulan walau pada 5-10% kasus menjadi kronik (>6 bulan).

• Pada 75% kasus terjadi sesudah vaksinasi atau infeksi

• PF:– Nonpalpable petechiae– Purpura– Perdarahan – Limpa tidak teraba.

Immune Thrombocytopenic Purpura• Adalah trombositopeni dengan sumsum

tulang yang normal dan tidak adanya penyebab trombositopeni lainnya.

• ITP memiliki dua gambaran klinis: akut pada anak-anak dan kronik pada dewasa.

• Etiologi: IgG autoantibodi terhadap permukaan trombosit.

ITP

Pemeriksaan Lab:• Trombositopeni• Hitung leukosit dan hemoglobin biasanya normal• Sumsum tulang: megakariosit normal atau

meningkat.• Uji koagulasi normal, bleeding time bertambah, PT

dan PTT normal. • Tes untuk autoantibodi tidak tersedia secara luas

Diagnosis ITP hanya dilakukan sesudah penyebab defisiensi trombosit lainnya telah dieksklusi.

DIC

• DIC sistem koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik, menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah. Menyebabkan:– mikrotrombus di berbagai organ gagal organ– Perdarahan hebat

• Etiologi:– Respon inflamasi sistemik aktivasi sitokin dan koagulasi

(sepsis atau major trauma)– Pelepasan materi pro-koagulasi ke dalam darah (cancer,

obstetric cases)

DIC

Pemeriksaan Laboratorium• Trombositopenia• Kadar fibrinogen menurun.• Fibrin Degredation Products (FDP) meningkat

contoh: D-dimer• Thrombin time memanjang.• Prothrombin time, activated partial thromboplastin

time memanjang pada sindrom akut.• Ditemukan shcistocytes (pecahan/ kepingan eritrosit)

pada pemeriksaan mikroskopik.

Hemofilia

• Kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan secara sex-linked recessive pada kromosom X

• Hemofilia A (80-85%) defisiensi/disfungsi faktor VIII

• Hemofilia B defisiensi/disfungsi faktor IX• Hemofilia C defisiensi/disfungsi faktor XI

Hemofilia

• Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu hemartrosis, hematoma subkutan atau intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis, dan hematuria.

• Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah

Von Wildebrand Disease

• Inherited bleeding disorder akibat defisiensi/disfungsi von Willebrand factor (VWF) mempengaruhi platelet adhesion atau menurunkan konsentrasi Faktor VIII

• Autosom dominan/resesif• Isolated prolonged PTT atau normal• Pemeriksaan VWF antigen; VWF ristocetin

cofactor activity; dan Faktor VIII

SLE – Diagnosis, TatalaksanaLUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIKKriteria SLE (≥4):• Malar rash• Discoid rash• Fotosensitivitas• Ulkus oral/nasofaringeal• Artritis nonerosif• Serositis• Proteinuria• Kejang atau psikosis• Anemia

hemolitik/leukopenia/limfopenia/trombositopenia

• ANA (+)• anti-ds-DNA, anti-Sm, antifosfolipid Abs

(+)

Tata laksana• Gejala ringan:

– NSAID– Hidroksiklorokuin– Steroid dosis rendah

• Gejala berat (ginjal, hematologik, SSP)– Steroid dosis tinggi

• Siklofosfamid

Pembengkakan ekstrakranial

Meningkat setelah lahir

Melintasi garis sutura

Meningkat kehilangan darah akut

Kaput suksadenum

Lunak, lekukan

Tidak Ya tidak

Sefal hematoma

Padat, tegang Ya Tidak Tidak

Hematoma subgaleal

Padat berair ya ya Ya

Brachial PlexophatyLesi Atas

• Tipe Erb Duchene: Superior trunk (C5-C6)

• Proximal– Lengan atas aduksi dan

endorotasi– Bawah lengan di ekstensi dan

pronasi

• Porters trip• Kehilangan sensibilitas di

daerah bahu• Refleks biceps menurun

Lesi Tengah

• Medial trunk (C7)• Tanda gejala radiasi nervus

(Menurunnya reflek triceps)

• Kehilangan sensibilitas (ekstensi area bawah lengan dan bagian radial tangan)

Brachial PlexophatyLesi Bawah

• Tipe Klumpke: Inferior trunk (C8-Th1)

• Kelemahan otot dan atrofi dari tangan dan jari.

• Kehilangan sensibilitas di bagian medial atas lengan,bawah lengan,dan bagian ulnar tangan

• Refleks ulnar menurun• Sindrom Ipsilateral homer

sering terjadi

Total Pleksus Palsy

• Paralisis dari semua otot bagian atas

• Kehilangan sensibilitas di bawah bahu

• Kehilangan semua refleks

GENETIKASINDROM DOWN• Trisomi 21• Ciri-ciri: retardasi mental, dagu

kecil, mongoloid face, hidung pipih, lipatan palmar tunggal, makroglosia, jarak lebar antara ibu jari kaki dan jari kedua

SINDROM JACOBS• 47+XYY • Ciri: berwajah kriminal, suka

menusuk-nusuk mata

SINDROM MARFAN• Kelainan genetik pada jaringan kolagen• Ciri: jangkung, ekstremitas panjang, jari-

jari tipis dan panjang• Komplikasi serius: aneurisma aorta

SINDROM KLINEFELTER• 47+XXY (laki-laki)• Ciri-ciri: hipogonadisme (fitur seks

sekunder berkurang), fertilitas berkurang

SINDROM TURNER• 45+XO (perempuan)• Ciri-ciri: pendek, webbed neck,

amenorea, steril

Sepsis Neonatorum

• Keywords: – S: malas minum, KPD 19 jam sebelum lahir – O: merintih, letargi, hipotermi, leukosit 2500

• Malas minum, merintih, letargi, hipotermi gambaran sepsis dengan KPD sebagai faktor risiko

• . Sepsis Neonatorum

Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda-tanda dan gejala berikut:

Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hariBila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini); Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6), atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6); Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B; Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis, kapan saja timbulnya; Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis, tetapi tanda awalnya tidak membaik, lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.

Bayi berumur lebih dari tiga hariBila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B;Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B.

Sepsis

• Sepsis neonatal dibagi menjadi:– Awitan dini: ditemukan pada umur < tiga hari – Awitan lambat: terjadi setelah hari ke 3

• Faktor risiko pada awitan dini:– Faktor ibu: kurang bulan, ketuban pecah >18-24 jam,

chorioamnionitis, persalinan dengan tindakan, demam pada ibu, ISK, faktor sosial ekonomi.

– Faktor bayi terdiri dari: asfiksia perinatal, BBLR, bayi kurang bulan, prosedur invasif, kelainan bawaan.

• Gambaran klinis: tidak spesifik– Dapat muncul: takikardi, asfiksia, nilai APGAR

rendah, hipo/hipertermia, hipoglikemia, kadang hiperglikemia, ikterik, dan lain-lain.

• Pemeriksaan yang dapat dilakukan: kultur, CRP, rasio I/T.

Tata laksana sepsis

Criteria

Hipoglikemi <30 mg/dL dalam usia 24 jam pertama <40 mg/dL sesudah usia 24 jam

Hipotermi <36.5°C

NEC

ENTEROKOLITIS NEKROTIKANSkegawatdaruratan GI paling umum pada neonatus

Gejala dan tanda• Umumnya pada bayi

prematur di minggu ke-2 atau ke-3

• Gejala GI non-spesifik• Distensi abdomen• Eritema dinding abdomen• Hematokezia

PFBising usus menurun

PenunjangX-ray polos: pneumatosis intestinalis (udara di dalam dinding usus)

Tata laksana• NPO (nutrisi parenteral)• Dekompresi NGT• Antibiotik• Bedah jika ada perforasi atau

nekrosis

GI tract signs: pada NEC ada gejala pada gi tract• Feeding intolerance• Delayed gastric emptying• Abdominal distention, abdominal tenderness, or both• Ileus/decreased bowel sounds• Abdominal wall erythema (advanced stages)• Hematochezia

Systemic signs are nonspecific and can include any combination of the following:• Apnea• Lethargy• Decreased peripheral perfusion• Shock (in advanced stages)• Cardiovascular collapse• Bleeding diathesis (consumption coagulopathy)

Hyaline Membrane Disease

• Keywords: BBL: 1800 gram, prematur, ro toraks retikulogranuler

• Kebiruan, napas cepat, retraksi sela iga (+) DD:– Sepsis neonatorum– Pneumonia congenital– Hyaline Membran Disease– Penyakit jantung congenital

• Ro thorax: retikulogranuler gambaran hyaline membrane disease

Hyaline membrane disease (respiratory distress syndrome)

• Def: acute lung disease caused by surfactant deficiency.

• Seen in neonates <36-38 weeks, weighing less than 2500 g.

• Radiograpic classic findings: hypoaeration, bilateral diffuse reticulogranular opacities in the pulmonary parenchyma, and peripherally extending air bronchograms.

Gambaran retikulogranuler pada Ro thoraks

Congenital pneumonia

• Pneumonia that presents within the first 24 hours after birth.

• Clinical manifestations are often nonspecific • Radiographic and laboratory findings have

limited predictive value. • Therapy: antimicrobial therapy and respiratory

support.

Neonatal Jaundice

• Keywords: – S: Bayi umur 30 jam, kuning pada wajah, dada,

dan ekstremitas – O: Bilirubin total 18,5 mg/dL dan Bilirubin direk 1

mg/dL. • Fototerapi

Indikasi fototerapi dan transfusi ganti berdasar berat badan

Ikterik neonatorum

• Ikterus fisiologis : – Timbul setelah 24 jam, berlangsung kurang dari 7-

14 hari, – Terutama terdiri dari bilirubin indirek, – Kadar tertinggi bilirubin total kurang dari 15 mg% – Bilirubin direk kurang dari 2mg%, – dan tidak ada keadaan patologis lain.

Ikterus yang memerlukan evaluasi lebih lanjut:

• Ikterus yang timbul pada saat lahir atau sejak hari pertama kehidupan

• Kenaikan bilirubin berlangsung cepat (>5mg/dL)

• Kadar bilirubin serum >12 mg/dL• Ikterus menetap pada usia 2 minggu atau

lebih• Peningkatan bilirubin direk >2mg/dL

• Ikterik pada 24 jam pertama– Dapat disebabkan erythroblastosis fetalis, perdarahan

tersembunyi, sepsis, atau infeksi intrauterine, termasuk sifilis, penyakit inklusi sitomegalik, rubella, dan toxoplasmosis kongenital

• Ikterik yang muncul pada hari ke-2 atau ke-3 – Umumnya fisiologis, Crigler-Najjar syndrome dan breast

feeding jaundice• Ikterik yang muncul setelah hari ke-3 dan dalam

minggu pertama– Sepsis bacterial atau infeksi

• Ikterik yang muncul sesudah satu minggu – breast milk jaundice, septicemia, atresia congenital,

hepatitis, galaktosemi, hipotiroidisme, anemia hemolitik kongenital (spherocytosis), anemia hemolitik akibat obat.

• Ikterik yang persisten selama satu bulan – kondisi hyperalimentation-associated cholestasis, hepatitis,

cytomegalic inclusion disease, syphilis, toxoplasmosis, familial nonhemolytic icterus, atresia bilier, atau galaktosemia. Ikterik fisiologis dapat berlangsung beberapa minggu pada kondisi hipotiroid atau stenosis pilori

Krammer

Cephalhematoma

• Benjolan di occiput, tidak melewati garis tengah sefal hematom cukup diobservasi karena akan mengalami resorpsi dengan sendirinya. Observasi terjadinya ikterik akibat hematom (perhatikan apakah sampai perlu dilakukan fototerapi atau tidak)

Pembengkakan ekstrakranial

Meningkat setelah lahir

Melintasi garis sutura

Meningkat kehilangan darah akut

Kaput suksadenum Lunak, lekukan

Tidak Ya Tidak

Sefal hematoma Padat, tegang Ya Tidak Tidak

Hematoma subgaleal

Padat berair ya ya Ya

– Konjungtivitis Gonore

• Keywords: bayi usia 3 hari, bengkak pada palpebra, sekret purulen, riwayat infeksi pada jalan lahir ibu (+) gambaran pada gonore

• Konjungtivitis gonore

Gonore

• Pada bayi: konjungtivitis bilateral mata merah, nyeri, sekret purulen. Dapat juga terjadi infeksi faring, respirasi, atau rectal akibat disseminated gonococcal infection (DGI). Dapat terjadi kerusakan permanen pada mata secara cepat

Gonore• Masa tunas Neisseria gonore sangat singkat, pada pria umumnya

berkisar antara 2-5 hari. Pada wanita masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada umumnya asimptomatik.

• Pada pria keluhan dapat berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di sekitar OUE, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh mukopurulen, dan nyeri waktu ereksi.

• Pemeriksaan penunjang berupa apusan gram ditemukan diplokokus gram negatif di dalam/luar leukosit PMN. Bila perlu, dilakukan biakan dengan media Thayer-Martin.

• Tata laksana dewasa:– Penisilin G 4,8 juta unit + 1 g probenesid– Regimen baru: Ceftriaxone 250 mg intramuscular (IM) single dose PLUS,

Azithromycin 1 g PO single dose OR Doxycycline 100 mg PO twice a day for 7 days

TORCH pada newborn

• Infeksi torch dapat menyebabkan mikrosefal, tuli sensorineural, korioretinis, hepatosplenomegali, dan lain-lain. Dalam perkembangannya dapat menyebabkan gangguan neurologis seperti retardasi mental, CP, keterlambatan dalam perkembangan.

• Jika muncul gejala tersebut pada bayi baru lahir maka harus dilakukan pemeriksaan adanya kemungkan infeksi TORCH

Toksoplasmosis

• Pilihan diagnosis untuk toksoplasmosis hanya akut atau kronis

• Peningkatan 4x titer IgG selang 2 minggu mengindikasikan pasien menderita toksoplasmosis kronik.

• Anti toxoplasma gondii IgM timbul segera setelah infeksi, dan mencapai puncaknya pada minggu keempat setelah infeksi kemudian menurun secara

lambat dan tidak terdeteksi lagi setelah empat bulanpenanda akutSedang anti toxoplasma IgG dapat dideteksi setelah 3 atau 4 bulan infeksi

dan kadarnya menetap sampai bertahun- tahunpenanda kronis