Hypertrophic pyloric stenosis: tips and tricks for ultrasound diagnosis

Abstrak Kami menjelaskan pendekatan yang sistematik dalam pemeriksaan region antropylorik dengan menggunakan USG pada anak-anak. USG merupakan pilihan dalam mendiagnosis hipertropik pilorik stenosis (HPS). Gambaran normal pylorus dan temuan pada HPS akan diilustrasikan dan dijabarkan pada pictorial essay. Kesulitan dalam melakukan pemeriksaan serta tips dalam membantu mendeskripsikannya akan didiskusikan juga.Pesan Utama : Hipertrofi pilorik stenosis didefinisikan sebagai penebalan dari lapisan muskularis dan kegagalan dalam relaksasi canalis pilorik Kriteria diagnostic yang utama yaitu terdapat ketebalan lapisan muskularis lebih dari 3 mm Elongasi canal yang abnormal ditandai dengan panjang lebih dari 12 mm.Kata kunci : hypertrophic pilorik stenosis . ultrasound

Pendahuluan

Hipertropik pilorik stenosis (HPS) merupakan kondisi yang memerlukan pembedahan pada bayi-bayi dalam beberapa bulan pertama. HPS ditandai dengan penebalan lapisan oto dan kegagalan canalis pylorus dalam relaksasi sehingga menyebabkan gastric outlet obstruction. Elongasi kanal dan penebalan mukosa juga bias ditemukan. USG merupakan modalitas diagnostic yang sering digunakan, karena non invasive, memungkinkan mengamati langsung morfologi canalis pylorus dan karakteristiknya.

Gejala klinis

HPS ditandai dengan gejala muntah pada neonates. Insidensinya 3/ 1000 lahir hidup per tahun, yang tersebar pada beberapa wilayah geografis, iklim dan etnis. HPS biasanya muncul pada minggu kedua dan keenam dari gestasi, umumnya pada orang kulit putih, seringnya pada laki-laki ( laki : perempuan : 4:1) dan khasnya sering pada anak pertama. Pemeriksaan USG memungkinkan radiolog untuk mendapatkan riwayat klinis, yang bias mendapatkan tanda-tanda essential dalam mendiagnosis. Keluhan klasik pada HPS yaitu muntah proyektil non bilious intermittent dan timbul setelah sesaat diberikan minum.Ketika muntah yang timbul menetap, pasien bias timbul dehidrasi, hipocloremi, alkalosis dan ikterik unconjugated. Manifestasi klinis yang timbul terakhir yaitu penurunan berat badan dan gambaran gerak peristaltic usus dengan perabaan massa yang disebut olive sign. USG yang tepat penting dalam menegakkan diagnosis

Teknik Imaging

USG merupakan modalitas yang utama dalam menunjang diagnosis HPS, karena non invasive dan tidak menggunakan radiasi. Harganya relatif lebih murah. USG bias digunakan untuk melihat dan mengaamati morfologi dan dinamika dari pylorus. Sebaiknya USG dikerjakan oleh radiolog yang berpengalaman. Pendekatan yang sistematis akan meningkatkan sensitivitas teknik USG.

Pemeriksaan USG region antropilorik

Sebelum melakukan USG, beberapa kondisi umum pasien harus diperhatikan karena bisa mempengaruhi kualitas pemeriksaan USG. Kunci utamanya yaitu menjaga pasien tetap merasa nyaman, misalnya menggunakan gel yang hangat. Sebaiknya dilakukan setelah pasien menyususi dan ditemani oleh orang tua.Frekuensi tinggi pada tranduser disesuaikan berdasasrkan ukuran pasien dan kedalaman pylorus. Pada umumnya menggunakan frekuensi 6-10 MHz dengan probe linear akan mendapatkan visual pylorus yang tepat.

Identifikasi PilorusLangkah 1 : posisi supine dengan tranduser posisi transversal dan kadang-kadang sedikit melawan arah jarum jam. Identifikasi gallbladder, posisi pylorus biasanya terletak di medial dan posterior dari gallbladder.

Perhatikan morfologi pylorusLangkah 2 : nilai tampilan dan ukuran dari pylorus. Lapisan otot biasanya hipoekoik dengan ketebalan < 2 mm. penting juga untuk memperhatikan tampilan tangential dan kontraksi yang bisa terlihat sebagai penebalan yang semu dari pylorus.

Perhatikan gerakan pylorusLangkah 3 : lihat pasase gastric content melalui pylorus, region antropilorik akan distensi. Hal tersebut menandakan pylorus vital .

Tips dan tricks

Salah satu kesulitan yang umum dijumpai pada pemeriksaan USG HPS yaitu gaster yang terisi penuh oleh gas. Cara yang paling mudah untuk mengatasi itu adalah dengan memposisikan bayi oblik dengan sisi kanan dibawah, caitran akan mengisi antrum dan terlihat sebagai acoustic window. Gaster yang terisi penuh oleh susu akan menyebabkan tampilan artefak, bisa diatasi dengan memasang NGT dan melakukan bilas lambung.Masalah lain yang sering timbul yaitu gaster yang distensi bisa menutupi dorsal pylorus sehingga sulit dilihat pada USG. Pada kondisi ini posisikan pasien oblik dengan sisi kiri dibwah, akan membantu menggerakkan pylorus ke anterior.Identifikasi pylorus bisa sulit dilakukan namun dengan pendekatan yang sistematis akan meningkatkan keberhasilan kita. Ingat bahwa melihat pylorus normal lebih sulit dibandingkan yang hipertrofi.

Kriteria diagnostic HPS melalui USG

Kriteria utama dalam mendiganostik HPS yaitu ukuran ketebalan lapisan otot pylorus. Titik potong abnormalnya yaitu 3 mm. kriteria lainnya yaitu panjang dari canalis pylorus. Pemanjangan canalis pylorus > 12 mm dikatakan abnormal, sehingga kriteria ini kurang bisa dipercaya karena sulit untuk diukur.Pada HPS penebalan oto dan pemanjangan pylorus akan bertahan dalam jangka beberapa waktu, sehingga akan membantu operator dalam mengidentifikasi. Tampilan hipertrofi dari pylorus digambarkan seperti gambaran cervix uterus.Temuan USG yang juga dijumpai pada HPS yaitu hipertrofi mukosa gaster , ditandai dengan distensi dan peristaltic yang aktif. Double internal layer dan sisa mukosa bisa juga kita jumpai, lewat penonjolan pada antrum. Tanda tersebut disebut nipple sign. Penebalan Double layer mukosa dijumpai dalam tampilan hiperekoik dan dapat membingungkan dengan echogenic content yang melewati pylorus.

Ukuran BorderlinePenebalan canalis pylorus bisa kita jumpai karena peristaltic atau pylorospasm. Pada kebanyakan kasus pylorospasm, tidak terjadi hipertrofi otot pylorus. Kadang-kadang otot bisa sedikit menebal namun bila diukur ketebalannya < 3 mm. Dengan pengamatan yang lama kita bisa melihat opening dari pylorus.Bila lapisan otot ketebalannya 2-3 mm, dan tidak relaksasi pada saat kita periksa, USG bisa kita ulanggi.