HIPERTENSI PULMONAL

Vito Jonathan07120110034

Fk UPH

DEFINISI

• Hipertensi Pulmonal adalah meningkatnya tekanan pada arteri pulmonalis dan ventrikel kanan jantung.

• Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal adalah saat tekanan pada arteri pulmonalis lebih dari 25mmHg saat beristirahat atau lebih dari 30mmHg saat beraktifitas.

• Nilai tekanan arteri pulmonalis pada orang normal adalah sekitar 14 mmHg pada saat beristirahat

• Hipertensi pulmonal dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder.

• Hipertensi pulmonal primer bila tidak ditemukan etiologi nya yang jelas atau idiopatik.

• Hipertensi pulmonal sekunder merupakan kondisi yang lebih umum yang banyak disebabkan oleh penyakit dari jantung atau dari paru yang memang sudah ada. Penyebab yang paling umum adalah karena adanya penyakit PPOK pada paru dan juga bisa karena adanya kelainan katup pada jantung.

KLASIFIKASI• Group 1.Pulmonary arterial hypertension (PAH)• Idiopathic (IPAH)• Heritable (HPAH)

– Bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2)– Activin receptor-like kinase 1 gene (ALK1), endoglin (with or without

haemorrhagic telangiectasia)– Unknown

• Drug- and toxin-induced• Associated with (APAH):

– Connective tissue diseases– Human immunodeficiency virus (HIV) infection– Portal hypertension– Congenital heart disease (CHD)– Chronic haemolytic anaemia

• Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)

Group 2 (Pulmonary hypertension due to left heart diseases)

• Systolic dysfunction• Diastolic dysfunction• Valvular diseaseGroup 3 (Pulmonary hypertension due to lung diseases

and/or hypoxemia)• Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)• Interstitial lung disease (ILD)• Other pulmonary diseases with mixed restrictive and

obstructive pattern• Sleep-disordered breathing• Alveolar hypoventilation disorders• Chronic exposure to high altitude• Developmental abnormalities

Group 4Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)

Group 5 (PH with unclear multifactorial mechanisms)

• Haematological disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy

• Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders

• Others: tumoral obstruction, chronic renal failure on dialysis

FAKTOR RESIKO

• Obat-obatan• Faktor keturunan keluarga• Sirosis hepatis• HIV

Obat-obatan• Anoreksigen• Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan

hubungan kuat antara HAP dan obat anoreksik. Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten uptake serotonin (5-HT). Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline, derivat katekolamin), aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum. Sehingga terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru. Penggunaan obat ini meningkatkan kasus HPP, tergantung dosis dan lama pemakaian

Methamphetamine dan Cocaine

• Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi pulmonal. Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat, 4 (20%) paru menunjukkan hipertropi medial arteri paru. Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih belum jelas.

Riwayat Keluarga

• 2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang kuat dengan familial hipertensi pulmonal. Gen bone morphogenetic receptor type 2 (BMPR2), memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur intraseluler. Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos vaskuler. Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada familial hipertensi arterial pulmonal.

Sirosis Hepatis

• Sirosis hepatis dapat menyebabkan hipertensi pulmonal karena substansi seperti prostasiklin, tromboksan A2, endotelin 1, nitreus oxid tidak termetabolisme di hati, sehingga masuk ke dalam paru dan menyebabkan perubahan anatomis pada vaskular paru. Perubahan terjadi pada tunika intima, dimana nantinya vaskular paru tidak dapat berdilatasi yang menyebabkan meningkatnya tahanan dari arteri paru.

HIV

• Patofisiologi secara pasti masih belum diketahui, dan masih belum di peroleh bukti virus HIV secara langsung dapat menginfeksi endothel arteri pulmonalis. Kemungkinan lain yang paling mungkin adalah adanya infeksi yang menyebabkan proses inflamasi yang merangsang pelepasan leukosit dan trombosit dan juga merangsang fibrinogen yang akan memicu pembekuan darah dan memicu adanya trombosis pada pembuluh darah

PATHOGENESIS

MEDIATOR PENYEBAB PAH• Prostasiklin dan Tromboksan A2• Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit

asam arakidonat utama sel-sel endotel dan sel-sel otot polos. Prostasiklin merupakan vasodilator poten, menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif, sedangkan tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten. Pada hipertensi pulmonal keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2. Prostasiklin sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin, jumlahnya menurun pada arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP.

• Endotelin-1• Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten

dan memiliki aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri. Peningkatan kadar ET-1 plasma dan dinding vaskuler pada pasien IPAH(idiopatik pulmonary arteri hypertension). Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel endotel. Kadar endotelin meningkat pada pasien IPAH dan klirennya berkurang pada vaskuler paru. Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda. Reseptor ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler dan sel endotel vaskuler paru. Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler.

• . Nitrik Oksida• Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten, penghambat

aktivasi platelet dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. NO dihasilkan sel endotel dari arginin oleh NO sintase, menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang komplek dengan cGMP. cGMP mengaktifkan cGMP kinase, menyebabkan terbukanya kanal K+ membran sel, sehingga ion K+ keluar, membran depolarisasi dan menghambat kanal Ca2+. Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi. Phosphodiesterase-5 (PDE-5), salah satu enzim PDE yang memecah cGMP. Pasien dengan HPP terbukti menurunnya NO sintase, sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi sel. NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan normal.

• Serotonin• Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah

vasokonstriktor yang meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos. Peningkatan serotonin plasma telah dilaporkan pada pasien IPAH, yang menyebabkan vasokonstriksi. Mekanisme seretonergik yang berimplikasi pada IPAH. Konsumsi dekfenfluramin, terjadi peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet.

• Hipertensi pulmonal dapat menyebabkan pengerasan pembuluh darah di dalam paru. Hal ini memperberat kerja jantung dalam memompa darah ke paru. Lama-kelamaan pembuluh darah yang terkena akan menjadi kaku dan menebal hal ini akan menyebabkan tekanan dalam pembuluh darah meningkat dan aliran darah juga terganggu. Ventrikel kanan jantung membesar sehingga menyebabkan suplai darah dari jantung ke paru berkurang, keadaan yang disebut dengan gagal jantung kanan.

• Sejalan dengan hal tersebut maka aliran darah ke jantung kiri juga menurun sehingga darah membawa kandungan oksigen yang kurang dari normal untuk mencukupi kebutuhan tubuh terutama pada saat melakukan aktivitas. Biasanya pasien mengeluh jantung sering berdebar dan sering berkeringan meskipun tidak beraktifitas.

GEJALA KLINIS

• Dyspnea saat aktivitas• Kelelahan• Sinkop• Raynaud's phenomenon• Hemoptisis• Chestpain• Anorexia• Righ Upper Quadrant Pain

Raynaud's phenomenon

DIAGNOSIS• Untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal, dokter

dapat melakukan satu atau lebih tes untuk mengevaluasi kerja jantung dan paru-paru pasien. Hal ini termasuk X-ray di daerah dada untuk menunjukkan pembesaran dan ketidaknormalan pembuluh darah paru-paru, ekokardiogram yang menunjukkan visualisasi jantung, mengukur besar ukuran jantung, aliran darah, dan mengadakan pengukuran tidak langsung terhadap tekanan di pembuluh paru-paru

EKG

• Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan pembesaran atrium dan ventrikel kanan.

X-RAY• Karena radiografi thorak adalah noninvasif dan

tidak mahal, pasien dengan sesak yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi thorak. Ro thorak sama pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat penyebab sekunder, seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru.

• Hampir 85 % terdapat kelainan Radiografi thorak pada hipertensi pulmonal, seperti pembesaran ventrikel kanan dan/atau atrium kanan, dilatasi arteri pulmonal.

Kateterisasi Jantung

• Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal adalah gold standard untuk konfirmasi PAH. Dengan definisi hipertensi pulmonal adalah tekanan PAP lebih 25 mHg pada saat istrahat, atau lebih 30 mmHg pada saat aktifitas.

• Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik hipertensi pulmonal.

Tes Vasodilator• Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting

untuk evaluasi pasien IPAH, pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang.

• Definisi respon (European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan arteri pulmonal < 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output. Tujuan primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi dengan CCB oral.

Laboratorium

• Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnea, yang meliputi pemeriksaan analisa gas darah, pemeriksaan kimia dan darah lengkap.

• Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko. Dilaporkan bahwa hipertensi pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering.

Penatalaksanaan

• Calcium-Channel Blocker (CCB)• Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan

sebagai terapi hipertensi pulmonal, perbaikan terjadi kira-kira 25-30 % kasus terutama pada pasien yang tes vasodilator akut positif. Nifedipine (120-240 mg/hari) atau diltiazem (540-900 mg/hari) merupakan agen yang paling sering digunakan, sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative. Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien dengan fungsi ventrikel kanan yang berat.

Prostanoid

• Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis PAH. Studi klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen menguntungkan pada pasien dengan hiperetensi pulmonal sedang sampai berat.

Epoprostenol• Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk

terapi hipertensi pulmonal pada tahun 1995. Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, klas fungsional NYHA, dan survival rate penderita hipertensi pulmonal. Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar, harus dilindungi selama pemberian infus, half- life pendek dalam aliran darah (< 6 min), tidak stabil pada pH asam, dan tidak bisa secara oral.

• Dimulai dengan dosis (1-2 ng/kg/min), dan secara perlahan dititrasi 1-2 ng/kg/min, sampai (20 ng/kg/min atau 40 ng/kg/min). Komplikasi lain sehubungan dengan terapi iv jangka lama adalah infeksi, selulitis sampai sepsis, bila pemberian melalui katerterisasi vena sentral harus dilakukan pada senter dengan peralatan lengkap, perawat / dokter yang berpengalaman.

Treprostinil• Adalah suatu analog prostasiklin dengan half-

life 3 jam. Obat stabil pada suhu kamar dan dapat diberikan secara subkutan. Efek samping seperti sakit kepala, diare, flushing sama seperti epoprostenol, disamping nyeri dan eritem pada tempat penyuntikan. Pemberian secara subkutan ini lebih aman dan efektif pada pasien terutama rawat jalan.

Iloprost Inhalasi• Iloprost adalah prostasiklin analog dengan

bentuk kimia stabil, yang tersedia dalam bentuk intravena, oral dan aerosol. Half-live dalam serum 20-25 min. Bentuk inhalasi dalam pengobatan hipertensi pulmonal adalah konsep yang baik dan praktis dalam penggunaan klinik. Iloprost inhalasi mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi. Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa 6 sampai 9 kali sehari.

Beraprost• Beraprost adalah analog prostasiklin secara

kimia stabil dan aktif untuk oral. Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa, konsentrasi puncak tercapai setelah 30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian

Antagonis Reseptor Endotelin

• Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam mengobati hipertensi pulmonal, karena banyaknya bukti peranan patogenik endotelin-1 pada hipertensi pulmonal. Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor yang poten, dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru.

Bosentan• Efek samping dari bosentan adalah

peningkatan kadar alanine aminotransferase dan/atau aspartate amino transferase. Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis, dimana lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid. Dan efeknya transien, sehingga USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum terapi.

Sitaxsentan• Perbaikan yang sama fungsional klas, dan

hemodinamik pada kedua kelompok dosis. Efek samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati, sakit kepala, edem perifer, nausea, nasal kongestan dan pusing.

Ambrisentan• Tidak terdapat peningkatan transaminase hati.

Phosphodiesterase Inhibitor

Dipyridamole• Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa

dipyridamole dapat menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal. Pasien yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole.

Sildenafil• Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase

type 5 yang poten dan lebih spesifik, telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi.

• Perbandingan dengan inhalasi NO, sildenafil juga mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO.

• Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan tunggal.

NO INHALASI

Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif, diberikan secara inhalasi dengan waktu paruh singkat, hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada pengobatan hipertensi pulmonal. Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik, efek jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan manfaat dengan terapi tersebut untuk jangka lama.

Atrial Septostomi

Atrial Septostomi • Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left

interatrial shunt untuk mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan. Dengan berkembangnya strategi terapi obat, maka atrial septostomi hanyalah suatu prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru.

• Pemilihan pasien, waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial. Tranplantasi jantung-paru terutama untuk IPAH yang gagal dengan semua strategi terapi. Survival pasien IPAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66%-75% pada 1 tahun pertama. Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi.

Transplantasi paru-paru

Transplantasi paru-paru• Hipertensi pulmonal primer biasanya progresif dan

akhirnya berakibat fatal. Paru-paru transplantasi adalah suatu pilihan pada beberapa pasien lebih muda dari 65 tahun yang memiliki hipertensi pulmonal yang tidak merespon manajemen medis. Menurut AS tahun 1997 transplantasi laporan registri, 24 penerima transplantasi paru-paru dengan hipertensi pulmonal primer memiliki tingkat ketahanan hidup dari 73 persen pada satu tahun, 55 persen di tiga tahun dan 45 persen pada lima tahun. Pengurangan langsung tekanan arteri paru-paru dikaitkan dengan perbaikan dalam fungsi ventrikel kanan.

• THANKYOU.