1Hipertensi

Mata Kuliah Patofisiologi

Fakultas Farmasi

Universitas 17 Agustus 1945

PendahuluanPendahuluan

Kekerapannya bervariasi namun Kekerapannya bervariasi namun diperkirakan sekitar 18%diperkirakan sekitar 18%

Hipertensi tidak pernah berdiri Hipertensi tidak pernah berdiri sendirisendiri

Hypertension syndrome Hypertension syndrome Hipertensi adalah suatu masalah Hipertensi adalah suatu masalah

kesehatan di masyarakatkesehatan di masyarakat

HYPERTENSION SYNDROME IS MOREHYPERTENSION SYNDROME IS MORE

THAN JUST BLOOD PRESSURETHAN JUST BLOOD PRESSURE

DecreaseDecreaseArterialArterial

compliancecompliance EndothelialEndothelialDysfunctionDysfunction

AbnormalAbnormalGlucoseGlucose

MetabolismMetabolism

NeurohormonalNeurohormonalDysfunctionDysfunction

RenalRenal--functionfunctionChangesChanges

BloodBlood--clottingclottingMechanismMechanism

ChangeChange

ObesityObesity

Abnormal lipidAbnormal lipidMetabolismMetabolism

AcceleratedAcceleratedAtherogenesisAtherogenesis

LV HypertrophyLV HypertrophyAnd DysfunctionAnd Dysfunction

AbnormalAbnormalInsulinInsulin

MetabolismMetabolism

Kannel WB. JAMA 1996, 275: 1571-1576; Weber MA et al. J Hum Hypertens 1991,

5: 417-423; Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993, 21 (Suppl 1): S1-S5

Blood pressure is the force of bloodpushing from the heart against thewalls of the arteries throughoutyour body.

Pressure is greatest when the heart contracts and pumps the blood. This is systolic pressure.

When the heart is at rest between beats, blood pressure falls. This is diastolic pressure.

BLOOD

PR ESSURE

2Pengukuran Tekanan Darah

Posisi duduk > 5 minutes Menggunakan ukuran

manset yang cukup Manset setinggi jantung Dengar suara korokof

untuk menentukan tekanan darah dengan baik

TIPE TEKANAN DARAH

Short-term:HR and R

Daytime : degree of activity

Diurnal : BP fall during sleep

Seasonal : cold weather increases BP

3Kenaikan TD yang palsu

Probandus : sakit, alkohol, minum kopi Alat : katup bocor, berisik Pemeriksa : gangguan pendengaran Cara pemeriksaan : manset tidak di tengah

manset terlalu pendekdan rendah Patofisiologi hipertensi:

TD = cardiac output (co) x resistensi vascular (rv)

TD = cardiac output (co) x resistensi vascular (rv)

Fisiologi

Regulation of BP:

BP = Cardiac Output x Peripheral Resistance

Endocrine Factors

Renin, Angiotensin, ADH, Aldosterone.

Neural Factors

Sympathetic & Parasympathetic

Blood Volume

Sodium, Mineralocorticoids,

Cardiac Factors

Heart rate & Contractility.

Take a look at the various factors that can affect blood pressure.

4Patogenesis hipertensi

Cardiac

output

meningkat

Preload meningkat Volume cairan meningkat krn asupan Na +++

atau retensi renal karena nefron atau GFR

Konstriksi Vena Stimulasi RAAS berlebihan Sistem saraf simpatis terlalu aktif

Resistensi

perifer

meningkat

Konstriksi vaskular Stimulasi RAAS berlebihan Sistem saraf simpatis terlalu aktif Perubahan genetik membran sel Faktor karena endotel

Hipertropi vaskular Stimulasi RAAS berlebihan Sistem saraf simpatis terlalu aktif Perubahan genetik membran sel Faktor karena endotel Hiperinsulinemia karena obesitas atau metabolik sindrom.

Etiologic Classification: Primary/Essential Hypertension (95%)

Increased peripheral resistance (sympathetic tone)

stress, hormonal, neural.

Genetic, familial, life style.

Secondary Hypertension (5-10%)

Renal : GN, RAS, Renin tumors

Endocrine : Cushing, OCP, Thyrotoxicosis Myxdema, Pheochromocytoma, Acromegaly.

Vascular: Coarctation of Aorta, PAN, Aortic insufficiency.

Neurogenic: Psychogenic, Intracranial pressure, olyneuritis etc.

Patogenesis hipertensi

1. Humoral system: malfungsi renin-angiotensin-aldosteron-system (RAAS); natriuretic hormon; insulin resisten dan hiperinsulinemia

2. Neuronal regulation: dan receptors3. Peripheral autoregulatory4. Vascular endothelial mechanism 5. Electrolytes and other chemicals

5The renin-angiotensin-aldosterone system

Renin, a proteolytic enzyme formed in the granules of the juxtaglomerular apparatus cells, catalyzes conversion of the protein angiotensinogen to angiotensin I, a decapeptide.

This inactive product is cleaved by a converting enzyme, mainly in the lung but also in the kidney and brain, to an octapeptide, angiotensin II, which is a potent vasoconstrictor that also stimulates release of aldosterone.

Also found in the circulation, the des-ASP heptapeptide (angiotensin III) is as active as angiotensin II in stimulating aldosterone release but has much less pressor activity.

Renin secretion is controlled by at least four mechanisms that are not mutually exclusive:

A renal vascular receptor responds to changes in tensionin the afferent arteriolar wall;

A macula densa receptor detects changes in the deliveryrate or concentration of NaCl in the distal tubule;

Circulating angiotensin has a negative feedback effect on renin secretion;

The sympathetic nervous system stimulates renin secretion via the renal nerve mediated by receptors.

Renin-Angiotensin-Aldosterone

PlasmaPlasmavolumevolume

[Na+][Na+]

KidneyKidney

(juxtaglomerular(juxtaglomerular

apparatus)apparatus)Detected by

Releases

ReninRenin

AngiotensinogenAngiotensin IAngiotensin I

Converts

&/Or

Via ACE

(Angiotensin

Converting

Enzyme)

Angiotensin IIAngiotensin II

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Angiotensin IIAngiotensin II

vasoconstrictionvasoconstriction PVRPVR

BP!BP!

thirstthirst

FluidFluidvolumevolume

ADHADH(anti(anti--diureticdiuretic

hormone)hormone)

AdrenalAdrenal

cortexcortex

AdrenalAdrenal

cortexcortex

Releases

AldosteroneAldosterone Na+Na+

reabsorptionreabsorption

6Pathogenesis of Renovascular HTN:

GFR

Renin by JGA

Angiotensin II

Vasoconstriction P. Resistance

Sodium RetentionBlood Volume

Aldosterone

Hypertension

Stimulation of the sympathetic nervous system raises BP, usually more in hypertensive or prehypertensive patients than in normotensive patients.

Whether this hyperresponsiveness resides in the sympathetic nervous system itself or in the myocardium and vascular smooth muscle that it innervates is unknown, but it can often be detected before sustained hypertension develops.

A high resting pulse rate, which can be a manifestation of increased sympathetic nervous activity

Stimulasi simpatis

Deficiency of a vasodilator substance rather than excess of a vasoconstrictor (eg, angiotensin, norepinephrine) may cause hypertension.

The kallikrein system, which produces the potent vasodilator bradykinin, is beginning to be studied.

Extracts of renal medulla contain vasodilators, including a neutral lipid and a prostaglandin; absence of these vasodilators due to renal parenchymal disease or bilateral nephrectomy would permit BP to rise.

Endothelial cells produce potent vasodilators (nitric oxide, prostacyclin) and the most potent vasoconstrictor, endothelin. Therefore, dysfunction of the endothelium could have a profound effect on BP. The endothelium's role in hypertension is being investigated.

Evidence that hypertensive persons have decreased activity of nitric oxide is preliminary.

Defisiensi vasodilator

Abnormal Na transport across the cell wall due to a defect in or inhibition of the Na-K pump (Na+,K+-ATPase) or due to increased permeability to Na+. The net result is increased intracellular Na, which makesthe cell more sensitive to sympathetic stimulation.

Because Ca follows Na, it is postulated that theaccumulation of intracellular Ca (and not Na per se) isr e s p o n s i b l e f o r t h e i n c r e a s e d s e n s i t i v i t y .

Na+,K+-ATPase may also be responsible for pumpingnorepinephrine back into the sympathetic neurons toinactivate this neurotransmitter. Thus, inhibition of thismechanism could conceivably enhance the effect ofn o r e p i n e p h r i n e .

Electrolit (Na, Ca)

7Changes in Preload

fluid volume160/100mmHg risk of strokes & other cerebrovascular diseases: hypertensive hemorrhage & encephalopathy, lacunar-type infarctions, TIA, and dementia.

NecrosisNecrosis

Cerebral Infarction (Stroke)

Subarachnoid Haemorrhage:

Cerebral Blood vessels

Special features:

Thin walled*

End arteries*

Cong. Aneurisms

Lacunar Infarct:

Chronic hypertension

Arteriolosclerosis of deep penetrating arterioles of brain stem.

Single or multiple cavitary infarcts lacunes.

Lenticular nucleus, thalamus

Slit Haemorrhages.

Normal Retina - Fundoscopy

Retinopati hipertensiHemoraghi, eksudat, papil edem

Retinopati hipertensi

10

Hypertensive Retinopathy:

Grade I: Thickening of arterioles.

Grade II: Focal Arteriolar spasms. Vein constriction.

Grade III: Hemorrhages (Flame shape), dot-blot and Cotton wool (ischemia) and hard waxy exudates (lipid deposition).

Grade IV: Papilloedema

Hypertensive Retinopathy:

Arteriosclerosis cause the arteriole light reflex to become broad and dull silver wire

Generalized or focal retinal arteriolar constriction pale.

Superficial flame-shaped hemorrhages.

Small white foci of retinal ischemia (cotton-wool spots).

Yellow hard exudates, due to lipid deposition deep in the retina.

Renal disease

Renal blood flow and elevated afferent glomerular arteriolar resistance , glomerular hydrostatic pressure secondary to efferent glomerular arteriolar constriction.

The result= glomerular hyperfiltration glomerulosclerosis impairment of renal function.

Earlier detection hypertensive nephrosclerosis (test of microalbuminuria)

Benign Nephrosclerosis

Polycystic Kidney

11

Renal Causes :

Renal artery atherosclerosis

Polycystic Disease

Glomerulonephritis (A/C)

Renal artery stenosis

Renal vasculitis SLE

Renin producing tumors.

Polycystic Kidney ->

Renal Artery stenosis - Atrophy

Leathery GranularityBenign Nephrosclerosis

Kategori hipertensi

1. Rekomendasi the Seventh Report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), klasifikasi TD (mm Hg) untuk dewasa 18 tahun

2. WHO/ ISH (International Society of Hypertension)Tidak seperti JNC 7, versi WHO/ISH tidak ada klasifikasi "prehipertensi".

BP

Classification

SBP

mmHg

DBP

mmHg

Normal

12

WHO Classification of Hypertension

Tekanan darah Grade 1 Grade 2 Grade 3

SBP (mm Hg) 140-159 160-179 >/= 180

DBP (mm Hg) 90-99 100-109 >/= 110

DIABETESHIPERTENSI

MANIFESTASI

KLINIK

HIPERTENSI

STROKE

Prognosis:

Sebagian besar individu yang terdiagnosis hipertensi akan meningkat TDnya sebanding dengan umur.

Hipertensi yang tidak diobati meningkatkan risiko mortalitas sering disebut silent killer.

Hipertensi ringan sedang jika tidak diobati dihubungkan dengan risiko atherosclerotic disease pada 30% pasien dan organ damagepada 50% pasien setelah hanya 8-10 tahun onset.

Hipertensi krisis/ malignansi: urgency dan emergency

Diastolik >120mmHg.

+ Target organ damage (kondisi emergency)

Cardiac decompensation: (C)HF, angina,

Encephalopathy: sakit kepala, kejang, gangguan

penglihatan atau gagal ginjal.

Turunkan TD dalam 1 jam/ secepat mungkin

(emergency )

vs

24 jam (urgency)

13

HEREDITERHEREDITER--LINGKUNGANLINGKUNGAN

PraPra--hipertensihipertensi

Hipertensi diniHipertensi dini

Hipertensi (klinis)Hipertensi (klinis)

Tanpa komplikasiTanpa komplikasi Dengan komplikasiDengan komplikasi

HipertensiHipertensi

malignamaligna

JantungJantung

HipertrofiHipertrofi

GagalGagal

InfarkInfark

P. Darah besarP. Darah besar

AneurismaAneurisma

DiseksiDiseksi

OtakOtak

IskemiaIskemia

TrombosisTrombosis

PerdarahanPerdarahan

GinjalGinjal

SklerosisSklerosis

Gagal ginjalGagal ginjal

NormotensiNormotensi

Umur

0 - 30 tahun

20 - 40 tahun

30 - 50 tahun

Hypertension

50% diagnosed

50% treated

50% well controlled

50% not diagnosed

50% not treated

50% poorly controlled

I. Menentukan stratifikasiI. Menentukan stratifikasiI. Menentukan stratifikasiI. Menentukan stratifikasi II. Faktor lain yang mempengaruhi II. Faktor lain yang mempengaruhi II. Faktor lain yang mempengaruhi II. Faktor lain yang mempengaruhi prognosisprognosisprognosisprognosis

Tinggi tekanan diastolik/sistolikTinggi tekanan diastolik/sistolikTinggi tekanan diastolik/sistolikTinggi tekanan diastolik/sistolikLaki >55 th, wanita >65 thLaki >55 th, wanita >65 thLaki >55 th, wanita >65 thLaki >55 th, wanita >65 thKolesterol total >250 mg%Kolesterol total >250 mg%Kolesterol total >250 mg%Kolesterol total >250 mg%Diabetes melitusDiabetes melitusDiabetes melitusDiabetes melitusRiwayat keluarga CVGD diniRiwayat keluarga CVGD diniRiwayat keluarga CVGD diniRiwayat keluarga CVGD dini

HDL yang menurunHDL yang menurunHDL yang menurunHDL yang menurunLDL meningkatLDL meningkatLDL meningkatLDL meningkatMikroalbuminuria pada DMMikroalbuminuria pada DMMikroalbuminuria pada DMMikroalbuminuria pada DMIGTIGTIGTIGTObesitasObesitasObesitasObesitasHidup malasHidup malasHidup malasHidup malasFibrinogen meningkatFibrinogen meningkatFibrinogen meningkatFibrinogen meningkat

III. Kerusakan organ sasaranIII. Kerusakan organ sasaranIII. Kerusakan organ sasaranIII. Kerusakan organ sasaran IV. Kondisi klinik terkaitIV. Kondisi klinik terkaitIV. Kondisi klinik terkaitIV. Kondisi klinik terkaitLVH (EKG, ekokardiografi, foto)LVH (EKG, ekokardiografi, foto)LVH (EKG, ekokardiografi, foto)LVH (EKG, ekokardiografi, foto)Proteinuria, kreatinin (1,2Proteinuria, kreatinin (1,2Proteinuria, kreatinin (1,2Proteinuria, kreatinin (1,2----2 mg%)2 mg%)2 mg%)2 mg%)Plak aterosklerosis (foto/USG)Plak aterosklerosis (foto/USG)Plak aterosklerosis (foto/USG)Plak aterosklerosis (foto/USG)Penyempitan a.retina umum/lokalPenyempitan a.retina umum/lokalPenyempitan a.retina umum/lokalPenyempitan a.retina umum/lokal

CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)Penyakit vaskular (diseksi, PPP)Penyakit vaskular (diseksi, PPP)Penyakit vaskular (diseksi, PPP)Penyakit vaskular (diseksi, PPP)Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)

Faktor yang menentukan prognosisFaktor yang menentukan prognosisterhadap risiko kardiovaskularterhadap risiko kardiovaskular

14

Penurunan tekanan darah sistolik/diastolik Penurunan tekanan darah sistolik/diastolik sebesar 10/5 mmHg menurunkan risiko sebesar 10/5 mmHg menurunkan risiko kejadian kardiovaskularkejadian kardiovaskular

Perubahan Perilaku untuk HT

Penurunan BB

Mengurangi garam < 2.4 gr/day

Diet kuat K, Ca and Mg

Stop alkohol

Olah Raga teratur

Mengurangi/stop merokok

Pengobatan HipertensiPengobatan Hipertensi

Pengobatan untuk menurunkan tekanan Pengobatan untuk menurunkan tekanan darah akan menurunkan insiden stroke darah akan menurunkan insiden stroke 3535--40%, infark miokard 2040%, infark miokard 20--25%, gagal 25%, gagal jantung 50%jantung 50%

Penelitian epidemiologis UKPDS Penelitian epidemiologis UKPDS melaporkan setiap penurunan 10 mmHg melaporkan setiap penurunan 10 mmHg rerata tekanan darah sistolik rerata tekanan darah sistolik berhubungan dengan penurunan risiko 12% berhubungan dengan penurunan risiko 12% untuk segala komplikasi dengan DM, 15% untuk segala komplikasi dengan DM, 15% untuk kematian dengan DM, 11% untuk untuk kematian dengan DM, 11% untuk infark miokard & 13% untuk komplikasi infark miokard & 13% untuk komplikasi mikrovaskularmikrovaskular

Hipertensi Tanpa TerapiHipertensi Tanpa Terapi

Hipertensi bertambah Hipertensi bertambah tinggi/berat, kematian umumnya tinggi/berat, kematian umumnya akibat komplikasi kardiovaskularakibat komplikasi kardiovaskular

Secara umum yang berat serta Secara umum yang berat serta resisten bisa meninggal karena resisten bisa meninggal karena stroke, yang retinopati lanjut stroke, yang retinopati lanjut serta gangguan ginjal meninggal serta gangguan ginjal meninggal karena GGTkarena GGT

Bagian terbanyak hipertensi Bagian terbanyak hipertensi sedang meninggal karena PJKsedang meninggal karena PJK

Penyakit jantung masih Penyakit jantung masih merupakan sebab utama kematianmerupakan sebab utama kematian