PRESENTASI KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Bantul

Diajukan Kepada : dr. I Nyoman Tritia Widiantara, Sp.OG

Disusun oleh : Duane Ayu Fitri

20100310148

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun oleh:

Duane Ayu Fitri

20100310148

Telah dipresentasikan pada:

Maret 2015

Bantul, Maret 2015

Menyetujui dan mengesahkan,

Pembimbing

dr. I Nyoman Tritia Widiantara, Sp.OG

BAB I

PENDAHULUAN

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan

sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari,

tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih

terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang

lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60%

multigravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala-gejala ini menjadi lebih berat.

Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan

HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pada umumnya wanita dapat

menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang

berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan

keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum.

Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit.

(Prawirohardjo, 2002)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah

berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu

kesehatan dan pekerjaan sehari hari (Arief. B., 2009).

Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum sehingga berat

badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, dieresis berkurang dan timbul

asetonuri, keadaan ini di sebut hiperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama

masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau

defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan (Llwellyn, 2004).

B. Konsep Kehamilan

1. Kehamilan

Kehamilan adalah masa dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin. Lama

kehamilan normal adalah 280 hari atau 40 minggu atau 9 bulan 7 hari, dihitung dari

hari pertama haid terakhir (Manuamba, 2005).

Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan

tidak lebih dari 43 minggu (300 hari). Kehamilan berlangsung antara 28 dan 36

minggu disebut kehamilan premature, sedangkan lebih dari 43 minggu disebut

kehamilan post matur (Manuaba, 2005).

2. Tanda-tanda Kehamilan

a. Tanda kehamilan tidak pasti

1) Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena

umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui

tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya

kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi.

2) Nausea (enek) dan emesis (muntah). Enek terjadi umumnya pada

bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis.

Sering terjadi pada pagi hari, tetapi tidak elalu. Keadaan ini lazim

disebut morning sickness.

3) Mengidam (ingin makanan khusus/tertentu). Mengidam sering terjadi

pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin

tuanya kehamilan.

4) Pingsan. Sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai.

Dianjurkan untuk tidak pergi ke tempat-tempat ramai pada bulan-

bulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

5) Anoreksia (Tidak ada selera makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi

anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.

6) Sering kencing terjadi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang

membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan.

Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali, karena kandung kemih

ditekan oleh kepala janin.

7) Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh

pengaruh hormon steroid.

8) Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi,

hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang

berlebihan, dikenal sebagai chloasma gravidarum. Areola mammae

juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang

berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba

di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (linea griea). Pigmentasi

ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortikosteroid plasenta yang

merangsang melanofor dan kulit.

9) Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae, sering terjadi pada

triwulan pertama.

10) Varises. Sering dijumpai padaa triwulan terakhir pada triwulan

terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fosa poplitea, kaki

dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada

kehamilan terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-

kadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda

(Wiknjosastro, 2005).

b. Tanda pasti kehamilan

1) Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin.

2) Pada auskultasi terdengar bunyi jantung janin (BJJ). Dengan stetoskop

laennec BJJ terdengar pada kehamilan pada kehamilan 18-20 minggu.

Dengan alat doppler BJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu.

3) Dengan ultrasonogravi (USG) atau scannig dapat dilihat gambaran janin.

4) Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi

sekarang karena dampak radiasi terhadap janin (Manuamba, 2000).

3. Adaptasi Fisiologis Pada Ibu Hamil

a) Uterus

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen

dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya

disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, di samping itu serabut-serabut

kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen

sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Bila ada kehamiln ektopik,

uteru akan membesar pula, karena pengaruh hormon-hormon itu. Begitu pula

endometrium menjadi desidua.

Berat uterus normal lebih kurang 30 gram, pada akhir kehamilan (40 minggu)

berat uterus menjadi 1000 gram dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm.

Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk uterus seperti buah alpukat agak

gepeng. Pada kehamilan 16 minggu, uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada

akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur.

Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting

diketahui antara lain untuk membentuk diagnosis, apakah wanita tersebut hamil

fisiologik, hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa dan

sebagainya. Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengadakan hipertrofi

seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama membuat ismus

menjadi panjang dan lebih lunak. Hal ini dikenal dalam obstetri sebagai tanda

hegar.

b) Serviks Uteri

Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon

estrogen. Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya

hipervaskularisasi, maka konsistensi serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih

banyak mengandung jaringan ikat yang terdiri atas kolagen. Karena servik

terdiri atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot, maka

serviks tidak mempunyai fungsi sebagai spinkter, sehingga pada saat partus

serviks akan membuka saja mengikuti tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan

tekanan bagian bawah janin kebawah. Sesudah partus, serviks akan tampak

berlipat-lipat dan tidak menutup seperti spinkter. Perubahan-perubahan pada

serviks perlu diketahui sedini mungkin pada kehamilan, akan tetapi yang

memeriksa hendaknya berhati-hati dan tidak dibenarkan melakukannya dengan

kasar, sehingga dapat mengganggu kehamilan.

Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan

sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh

mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Pada keadaan ini sampai batas

tertentu masih merupakan keadaan fisiologik.

c) Vagina dan vulva

Hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah dan

agak kebiru-biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh

darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena

oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut menigkat. Apabila terjadi

kecelakaan pada kehamilan/persalinan maka perdarahan akan banyak sekali,

sampai dapat mengakibatkan kematian.

d) Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai

terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum

graviditas berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta

terbentuk. Eperti telah dikemukakan, korpus luteum ini mengeluarkan hormon

estrogen dan progesteron. Lambat-laun fungsi ini diambil alih oleh plasenta.

Dalam dasawarsa terakhir ini ditemukan pada awal ovulasi hormon relaxin,

suatu immunoreactive inhibin dalam sirkulasi maternal. Diperkirakan korpus

luteum adalah tempat sintesis dari relaxin pada awal kwhamilan. Kadar relaxin

di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester pertama.

Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi

baik hingga term.

e) Mammae

Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin,

estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen

menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-

sel asinus pada mammae. Somatomammotropin mempengaruhi

pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulakan perubahan dalam sel-sel,

sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Dengan

demikian mamma dipersiapkan untuk laktasi. Di samping ini, di bawah

pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak i sekitar

kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papila

mamma akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh

areola mamma karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih

jelas menonjol di permukaan areola mamma. Pada kehamilan 12 minggu

keatas, dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut

kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai

bersekresi.

f) Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke

plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang

membesar pula, mamma dan alat lain-lain yang memang berfungsi berlebihan

dalam kehamilan. Volume darah ibu adalm kehamilan bertambah secara

fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah

akan bertambah banyak 25% pada puncak usia kehamilan 32 minggu.

Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi

penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga konsentrasi hemoglobin

dalam darah menjadi lebih rendah. Walaupun kadar hemoglobin ini menurun

menjadi 120 g/L. Pada minggu ke-32, wanita hamil mempunyai hemoglobin

total lebih besar daripada wanita tersebut ketika tidak hamil. Bersamaan itu,

jumlah sel darah putih meningkat ( 10.500/ml), demikian juga hitung

trombositnya. Untuk mengatasi pertambahan volume darah, curah jantung akan

meningkat 30% pada minggu ke-30. Kebanyakan peningkatan curah jantung

tersebut disebabkan oleh meningkatnya isi sekuncup, akan tetapi frekuensi

denyut jantung meningkat 15%. Setelah kehamilan lebih dari 30 minggu,

terdapat kecenderungan peningkatan tekanan darah.

g) Sistem Respirasi

Pernafasan masih diafragmatik selama kehamilan, tetapi karena pergerakan

diafragma terbatas setelah minggu ke-30, wanita hamil bernafas lebih dalam,

dengan meningkatkan volume tidal dan kecepatan ventilasi, sehingga

memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen meningkat

20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi progesteron.

Keadaan tersebut dapat menyebabkan pernafasan berlebih dan PO2 arteri lebih

rendah. Pada kehamilan lanjut, kerangka iga bawah melebar keluar sedikit dan

mungkin tidak kembali pada keadaan sebelum hamil, sehingga menimbulkan

kekhawatiran bagi wanita yang memperhatikan penampilan badannya.

h) Metabolisme dalam kehamilan

BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester III.

Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran

karbohidrat, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila

dibutuhkan, dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam

pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam

hal pemakaian tenaganya.

Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang- tulangnya

dan hal ini terjadi terutama dalam trimester terakhir. Makanan tiap harinya

diperkirakan telah mengandung 1,5-2,5 gr kalsium. Diperkirakan 0,2-0,7 gr

kalsium tertahan dalam badan untuk keperluan semasa hamil. Ini kiranya telah

cukup untuk pertumbuhan janin tanpa mengganggu kalsium ibu. Kadar kalsium

dalam serum memang lebih rendah, mungkin oleh karena adanya hidremia,

akan tetapi kadar kalsium tersebut masih cukup tinggi hingga dapat

menanggulangi kemungkinan terjadinya kejang tetani. Segera setelah haid

terlambat, kadar enzim diamino-oksidase (histamine) meningkat dari 3-6 satuan

dalam masa tidak hamil ke 200 satuan dalam masa hamil 16 minggu. Kadar ini

mencapai puncaknya sampai 400-500 satuan pada kehamilan 16 minggu dan

seterusnya sampai akhir kehamilan. Pinosinase adalah enzim yang dapat

membuat oksitosin tidak aktif. Pinositase ditemukan banyak sekali di dalam

darah ibu pada kehamilan 14-38 minggu. Berat badan wanita hamil akan naik

kira-kira diantara 6,5-16,5 kg rata-rata 12,5 kg. Kenaikan berat badan ini terjadi

terutama dalam kehamilan 20 minggu terakhir. Kenaikan berat badan dalam

kehamilan disebabkan oleh hasil konsepsi, fetus placenta dan liquor

(Wiknjosastro, 2005).

4. Adaptasi Psikologis Pada Ibu Hamil

a) Trimester pertama; Ragu-ragu akan kehamilannya, ambivalen (konflik

perasaan) dan lebih banyak berfokus pada diri sendiri. Pada trimester

ini, adanya perasaan tidak nyaman akibat perasaan mual, muntah, dan

keletihan sering kali keinginan seksual menurun.

b) Trimester kedua

1) Adanya pergerakan bayi, ibu menjadi yakin dengan keberadaan

bayinya, dan ibu merasa percaya akan segera mempunyai bayi.

2) Ibu lebih banyak berfokus pada bayinya, biasanya dia merasa lebih

baik daripada trimester I dan belum terganggu aktivitasnya.

3) Perubahan ukuran tubuh untuk beberapa orang menyebabkan

perubahan body image atau pandangan terhadap gambaran diri yang

negative.

c) Trimester ketiga

1) Persiapan kelahiran sudah mulai dilakukan ibu. Ibu menanyakan

tentang tanda-tanda persalinan kepada teman atau saudaranya

yang telah mengalami proses persalinan.

2) Beberapa wanita mengalami ketakutan persalinan dan merasa tidak

nyaman menghadapi hari-hari menjelang persalinan.

3) Ibu menyiapkan pakaian, tempat untuk bayi, dan merencanakan

perawatannya.

C. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi

Anatomi alat kandungan dibedakan menjadi 2 yaitu genetalia ekterna dan genetalia

interna.

1. Genitalia Eksterna

a. Monsveneris

Bagian yang menonjol meliputi bagian simfisis yang terdiri dari jaringan

lemak, daerah ini ditutupi bulu pada masa pubertas.

b. Vulva

Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva

dilingkari oleh labio mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan

membentuk kommisura posterior dan perineam. Di bawah kulitnya terdapat

jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris.

c. Labio mayora

Labio mayora (bibir besar) adalah dua lipatan besar yang membatasi

vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas

tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.

d. Labio minora

Labio minora (bibir kecil) adalah dua lipatan kecil diantara labio mayora,

dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labio minora adalah

vestibulum.

e. Vestibulum

Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labio

minora), maka belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum, dalam vestibulum

terdapat muara-muara dari liang senggama (introetus vagina uretra), kelenjar

bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan.

f. Himen (selaput dara)

Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dan liang senggama

ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar,

letaknya mulut vagina pada bagian ini, bentuknya berbeda-beda ada yang

seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan yang lunak, lubangnya ada

yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari.

g. Perineum

Terbentuk dari korpus perineum, titik temu otot-otot dasar panggul yang

ditutupi oleh kulit perineum.

2. Genetalia Interna

a. Vagina

Tabung, yang dilapisi membran dari jenis jenis epitelium bergaris, khusus

dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum

sampai uterus 712 cm. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan

uterus. Dinding depan liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding

belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae.

b. Uterus

Organ yang tebal, berotot berbentuk buah Pir, terletak di dalam pelvis

antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut

miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan

ligament. Panjang uterus 712 cm, lebar 5 cm, tebal 2 cm. Berat 50 gr, dan

berat 30-60 gr.

Uterus terdiri dari :

1) Fundus uteri (dasar rahim)

Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan

kehamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan.

2) Korpus uteri

Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bgian ini berfungsi sebagai

tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut

kavum uteri atau rongga rahim.

3) Servix uteri

Ujung servix yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara

kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.

Lapisan-lapisan uterus, meliputi :

1) Endometrium

2) Myometrium

3) Parametrium

c. Ovarium

Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus di bawah

tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.

d. Tuba Fallopi

Tuba fallopi dilapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan

sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus. Sebagian sel tuba

mensekresikan cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum. Tuba fallopi

disebut juga saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12

cm tetapi tidak berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk

memeluk ovum saat ovulasi agar masuk ke dalam tuba.

D. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada

bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh factor toksik, juga tidak ditemukan

kelainan biokimia. Perubahan-perubahan anatomic pada otak, jantung, hati, dan

susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat zat lain akibat inanisi.

Beberapa factor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa

penulis sebagai berikut:

1. Faktor predisposisi : primigravida, overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan

ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa.

2. Faktor organik: masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, perubahan

metabolik akibat hamil, resistensi yang menurun dari pihak ibu

dan alergi

3. Faktor psikologis: rumah tangga yang retak, hamil yang tidak diinginkan, takut

terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung

jawab sebagai ibu dan kehilangan pekerjaan (Wiknjosastro,

2005).

E. Diagnosis

Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan

diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan

amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari- hari.

Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk mene- mukan tanda-tanda kehamilan,

yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan

serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar -hCG dalam urin pagi hari dapat

membantu menegakkan diagnosis kehamilan.

Tabel 1. Definisi-Definisi Mual dan Muntah dalam Kehamilan

Emesis Gravidarum Hiperemesis Gravidarum

Mual dan muntah dikeluhkan terus

melewati 20 minggu pertama kehamilan

Mual dan muntah mengganggu aktivitas

sehari-hari

Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari Mual dan muntah tidak menimbulkan

komplikasi (ketonuria, dehidrasi,

hipokalemia, penurunan berat badan

Tidak menimbulkan komplikasi patologis

Menyingkirkan Penyebab Hiperemesis Lain

Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan hiperemesis

gravidarum. Penyebab-penyebab lain seperti penyakit gastrointestinal, pielonefritis

dan penyakit metabolik perlu dieksklusi. Satu indikator sederhana yang berguna

adalah awitan mual dan muntah pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai

dalam delapan minggu setelah hari pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada

trimester kedua atau ketiga menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum.

Demam, nyeri perut atau sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis

gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan

ganda atau mola hidatidosa.

Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis

obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan

infeksi Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit

ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat

ditemukan riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium

yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi

atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis

dan melena dapat ditemukan pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan

pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja

berwarna pucat disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin. Pada perlemakan

hati akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan

pembe- kuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik.

Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat menyebabkan gambaran

klinis gagal hati. Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan

nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan

lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang

semakin membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang

khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder

(apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).

Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena

itu, perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4

dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit

Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis

penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4

meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu

diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat

kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme. Pemberian

propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejala-gejala

hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah.

Sebuah studi lain yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik

Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut,

sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan

hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif, namun studi tersebut masih

kontroversial. Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat

hubungan antara hiperemesis gravidarum dengan infeksi H. pylori.

Deteksi Komplikasi Hiperemesis Gravidarum

Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan

dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok.

Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin. Oleh

karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-

tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan

tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam

pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan

sianosis, serta penurunan berat badan. Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang

persisten adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium,

klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai

hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat

membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan

karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi

jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi

dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik,

dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton

(buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan

hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan

hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria.

Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah

terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan

yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya

tidak diperlukan. Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan

berat badan dalam kehamilan yang kurang (

ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah

urin.

Pada hiperemesis gravidarum tingkat II:

Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun,

dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit

dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah

kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.

Hiperemesis gravidarum tingkat III:

Sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum

tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi

kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus,

sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan

protein.

F. Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis

gravidarum dengan cara :

1. Memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu

proses yang fisiologik.

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah

merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang

setelah kehamilan 4 bulan.

3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam

jumlah kecil tapi sering

4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat

tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat

5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan

6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7. Menghindari kekurangan kardohidrat merupakan factor penting, dianjurkan

makanan yang banyak mengandung gula.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Emesis Gravidarum

Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah

istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas,

makanan berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu

mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup

efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan. Jenis makanan yang

direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang

panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral

disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit

dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein

juga memiliki efek positif karena bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual.

Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.

Tata Laksana Farmakologis

Pada emesis gravidarum, obat-obatan diberikan apabila perubahan pola makan

tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum, obat-obatan

diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil. Pemberian obat secara

intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk. Obat-obatan yang

digunakan antara lain adalah vita- min B6 (piridoksin), antihistamin dan agen-agen

prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8

jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah ran-

domized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual

dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk

mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernickes encephalopathy.

Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang

disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan

ekstraokular. Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah

terbukti efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin,

klorpromazin menyem- buhkan mual dan muntah dengan cara menghambat postsyn-

aptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan

reticular activating system. Obat- obatan tersebut dikontraindikasikan terhadap pasien

dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit kardiovaskuler berat,

penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali,

dan glaukoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai

efek terapi antiemetik terhadap janin. Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika

pengobatan dengan antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan

tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized

trial, metoklopramid dan prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk

mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan

pusing yang lebih ringan.

2. Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian

makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena dapat dipertim-

bangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum

dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum. Tata laksana awal pasien

hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi

dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per

oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan

glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan.

Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan

defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa.

Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan

didapatkan perbaikan hasil laboratorium.

Pengaturan Diet

Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis I.

Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan

bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang

mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa

hari.Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis II.

Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi.

Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam semua

zat gizi, kecuali vitamin A dan D. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita

dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan.

Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.

BAB III

KASUS

I. IDENTITAS Nama : Ny. SM

Umur : 29 tahun

Alamat : Banyusemoro, girirejo, Imogiri, Bantul.

Agama : Islam

Tgl masuk RS : 26 Februari 2015

No RM : 544503

II. ANAMNESA a. Keluhan Utama : Muntah

b. Keluhan Tambahan : Mual dan pusing

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keterangan G1P0A0 UK: 8 minggu

keluhan mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluh

setiap makan selalu muntah sehingga pasien merasa lemas.

d. Riwayat Obstetri

I: Hamil ini

HPMT: 1 januari 2015

HPL: 8 Oktober 2015

UK : 8 minggu

e. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat sakit DM disangkal

- Riwayat sakit asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

f. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat sakit DM disangkal

- Riwayat sakit asma disangkal

- Riwayat sakit hepar disangkal

g. Anamnesis Sistem

1. Sistem serebrospinal : Pusing (+)

2. Sistem respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)

3. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-)

4. Sistem digestivus : Mual (+), muntah (+), nyeri perut (-),

flatus (+), BAB normal

5. Sistem Urogenital : Nyeri pinggang (-), hematuria (-)

6. Sistem muskuloskeletal : Tak ada hambatan dalam bergerak.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Pasien

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi:

98x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,2 C

Tinggi Badan : 169cm

Berat Badan : 59 kg

b. Status Generalis

Kulit : Turgor dan elestisitas berkurang

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga : Sekret (-/-)

Hidung : Sekret (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-). Lidah kotot (-), lidah tremor (-)

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran limfomodi (-)

Dada : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Jantung : S1 dan S2 reguler, bising jantung (-)

Paru : Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb : 12.5 gr/dl

Lekosit : 7.70 103 uL

Trombosit : 187 103 uL

Hematokrit : 37.3 vol%

Gol. Darah : A

PPT : 15.8 detik

APTT : 28.3 detik

Control PPT: 13.8 detik

Control APTT: 31.6 detik

HBsAg :Negatip

V. TERAPI - Infus RL:D5:KAEN 3B 1:1:1 30 tpm

- Inj. Metoclorpramid 1Amp/12jam/IV

- SF 1 tab/12jam/oral

VI. FOLLOW UP 1. S : Pusing (+), mual (+), Muntah (+) 1x pagi hari.

O : TD: 100/60 mmHg, N: 72x/menit, R:16x/menit, S:36C

A : Hiperemesis Gravidarum

P : - Asam Folat I tab/24 jam

- Neurobion drip 1Amp/500cc RL 30tpm

- Anvomer 2x1 tab

2. S : Pusing (+), mual (+), Muntah (-), badan terasa lemas.

O : TD: 110/80 mmHg, N: 60x/menit, R:16x/menit, S:36,1C

A : Hiperemesis Gravidarum

P : - Asam Folat I tab/24 jam

- Anvomer 2x1 tab

3. S : Pusing (-), mual (-), Muntah (-), lemas (+)

O : TD: 100/70 mmHg, N: 68x/menit, R:20x/menit, S:36,2C

A : Hiperemesis Gravidarum

P : - Asam Folat I tab/24 jam

- Anvomer 2x1 tab

-BLPL

BAB IV

PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan keterangan pasien G1P0A0 dengan umur

kehamilan 8 minggu mengeluh muntah sejak 1 minggu SMRS, dalam sehari pasien

mengatakan muntah lebih dari 10 kali, memuntahkan setiap makanan yang masuk.

Keluhan dirasakan sejak umur kehamilan 3 minggu dan keluhan memberat sejak 1

minggu SMRS. Muntah-muntah pada pasien ini disebut hiperemesis gravidarum.

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti

bahwa penyakit ini disebabkan oleh factor toksik, juga tidak ditemukan kelainan

biokimia. Perubahan-perubahan anatomic pada otak, jantung, hati, dan susunan saraf.

Beberapa faktor predisposisi penyebab hyperemesis gravidarum adalah primigravida,

hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, dan mola hidatidosa.

Pada pasien ini ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan

nafsu makan dan minum dan terdapat penurunan berat badan sehingga

diklasifikasikan Hiperemesis Gravidarum tingkat I. Penatalaksanaan utama

hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan peroral.

Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena dapat dipertim- bangkan sebagai

terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum dapat juga

diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum. Tata laksana awal pasien hiperemesis

gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi dengan cairan

natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral selama

24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Pada pasien ini mendapat

terapi rehidrasi digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien juga digunakan

untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien dan pemberian Asam Folat, neurobion drip

dan anvomer. Neurobion (mengandung vitamin B1, B6, B12) diberikan secara drip

IV. Suplementasi multivitamin secara bermakna mengurangi dan mencegah insiden

hiperemesis gravidarum. Vitamin B1, B6, dan B12, yang merupakan koenzim yang

berperan dalam metabolisme lipid, karbohidrat dan asam amino. Anvomer,

komposisinya Pyrathiazine chlorotheophylline 40 mg, vit B6 30 mg yang mempunyai

indikasi untuk mencegah mual dan muntah selama kehamilan.

BAB V

KESIMPULAN

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan

sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari,

tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih

terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang

lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60%

multigravida. Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan

penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena

dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis

gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum. Tata laksana

awal pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan

rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian

makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan.

DAFTAR PUSTAKA

Llwellyn Jones, Derek.(2011). Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta. EGC

Mansjoer,Arif et al (2001). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta.

Manuaba. (2007) .Pengantar kuliah obstetric. Jakarta. EGC.

Mochtar,Rustam.(1998). Sinopsis Obstetri.Jakarta.

Prawirohardjo,Sarwono.(2008).Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta.EGC.

Walsh, Linda. (2007). Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Hanifa.(1992). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo