makalah hiperemesis

KASUS KLINIK DAN PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIKTERHADAP FARMAKOTERAPINYA

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh: Steven

Pembimbing:

PROGRAM PENDIDIKAN DASAR PPDS-1BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGIRSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO

2012

PENDAHULUAN

Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar yang sering terjadi pada usia

kehamilan trimester pertama, sering disebut dengan morning sickness. Gejala ini biasanya

tampak pada sekitar gestasi minggu ke 2-12 dan berlanjut sampai sekitar 14-16 minggu,

biasanya berkurang pada minggu ke 16 tetapi dapat juga berlangsung terus selama kehamilan

berlangsung. Biasanya mual dan muntah cenderung lebih berat pada pagi hari, tetapi dapat

juga terjadi kapan saja dan dapat dicetuskan oleh bau masakan dan bau tajam.

Gejala morning sickness biasanya terjadi pada sekitar 50% kehamilan dan 1,5-2%

darinya mengalami hiperemesis gravidarum, suatu kondisi muntah yang lebih berat. Lacroix

dan teman-teman (2000) melaporkan mual dan muntah terdapat pada ¾ wanita hamil dan

berlangsung selama 35 hari, setengahnya membaik setelah 14 hari dan 90% membaik setelah

22 hari. Pada 80% wanita, mual berlangsung sehari penuh.

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan dalam kehamilan

dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi

keadaan umum dan aktivitas sehari-hari. Bila hal tersebut terus berlanjut akan menyebabkan

kekurangan cairan (dehidrasi), penurunan berat badan, gangguan elektrolit, ketonuria dan

membahayakan janin di dalam kandungan.

Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui, tetapi diperkirakan berhubungan dengan

primigravida, peningkatan hormonal pada kehamilan terutama kehamilan ganda dan mola

hidatidosa, usia di bawah 24 tahun, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, alergi

dan faktor psikososial seperti stres dan kecemasan. Hiperemesis gravidarum yang

berkepanjangan atau berulang dapat menunjukkan adanya masalah psikososial yang

mendasari. Stres sosial menambah derajat keparahannya.

Wanita dengan riwayat mual pada kehamilan sebelumnya dan mereka yang

mengalami obesitas juga mengalami peningkatan resiko hiperemesis gravidarum. Saluran

cerna yang terdesak selama kehamilan karena memberikan ruangan untuk perkembangan

janin menyebabkan refluks asam dari lambung ke tenggorokan dan lambung bekerja lebih

lambat untuk menyerap makanan, sehingga menyebabkan mual dan muntah. Pada wanita

hamil dengan diet tinggi lemak, resiko hiperemesis gravidarum meningkat 5 kali untuk setiap

penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya. Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus

kehamilan juga terinfeksi Helicobacter pylori, yang dapat menyebabkan luka pada lambung.

Patofisiologi

Pada awal kehamilan, sinsitio trofoblas akan menghasilkan human chorionic

gonadotropin hormone ( hCG) yang bertugas mempertahankan korpus luteum untuk

menghasilkan progesteron dan estrogen sampai plasenta terbentuk pada usia kehamilan 10-16

minggu. Estrogen yang tinggi merangsang pusat muntah di medula oblongata sehingga terjadi

emesis pada awal kehamilan. Proses ini merupakan hal yang fisiologis terjadi pada ibu hamil.

Dengan perjalanan waktu, kadar hCG akan menurun dan rangsangan mual muntah pun hilang

yaitu pada sekitar 16 minggu usia kehamilan. Namun, pada beberapa kasus kehamilan seperti

hamil mola hidatidosa, gemelli atau kembar, hormon hCG yang dihasilkan lebih tinggi dan

lebih lama sehingga terjadi rangsangan mual muntah yang hebat yang disebut dengan

hiperemesis gravidarum. Disamping itu, hCG juga bisa disebabkan karena kelainan saluran

cerna pada ibu hamil seperti ulkus peptikum dan penyebab lain diluar kehamilan. Pada 15-

40% pasien dapat terlihat adanya peningkatan kadar transaminase, bilirubin, amilase, lipase

dan beberapa elektrolit. Kejadian biokimia dari hipertiroidism dikarenakan efek dari human

chorionic gonadotropin pada reseptor hormon terstimulasi tiroid dapat terlihat pada 60-70%

pasien.

Manifestasi klinik

Menurut berat ringannya, gejala hiperemesis gravidarum dapat dibagai ke dalam 3 tingkatan

yaitu tingkatan ringan, sedang dan berat.

Gejala Ringan Sedang Berat

Kesadaran Compos mentis

cooperation

Apatis Menurun dari

somnolen sampai

koma

Tekanan darah sistol menurun sistol kurang 80

mmHg

Menurun

Nadi meningkat sampai

100 kali per menit

nadi cepat dan lebih

100-140 kali per

menit

nadi kecil dan cepat

Temperatur normal Demam subfebril Febris

Berat badan Menurun Cepat menurun Menurun

Ikterus (-) (-)/(+) bila sudah

terjadi gangguan hati

(+)

Mulut Lidah kering Haus hebat, lidah

kotor dan kering,

aroma aseton dalam

hawa pernafasan

Kering

Turgor kulit Menurun Kulit pucat Kulit pucat

Saluran cerna Muntah terus-

menerus, pertama

keluar makanan,

lendir dan sedikit

empedu kemudian

hanya lendir, cairan

empedu dan terakhir

keluar darah.

Intoleransi terhadap

makanan dan

minuman. Nyeri

epigastrium

Segala yang dimakan

dan diminum

dimuntahkan,

konstipasi

Muntah berhenti

Urin Masih normal Keton (+), oliguria Protein (+)

Bilirubin (-) (+) (+)

Diagnosa

Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual

dan muntah terus-menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan keadaan pasien lemah dengan atau tanpa penurunan kesadaran, nadi meningkat,

tekanan darah menurun, berat badan menurun atau ada tanda dehidrasi yang lainnya. Pada

pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai adanya hCG pada urin.

Pengobatan

Untuk kasus emesis yang wajar, pasien berobat jalan dengan diberikan vitamin B1,

antiemetik seperti metoklopramide atau ondansetron, antihistamin seperti ranitidin, penenang

seperti luminal. Untuk kasus emesis yang menetap sampai obatpun dimuntahkan, pasien

perlu dihospitalisasi, terutama bila dehidrasi, ketosis persisten, penurunan berat badan yang

bermakna atau fungsi hati atau renal terganggu.

Pengobatan hiperemesis gravidarum dimulai dengan pengobatan suportif berupa

rehidrasi dengan infus intravena, penyesuaian diet (makanan porsi kecil dengan frekuensi

sering, makan roti kering atau biskuit, hindari makanan berminyak dan berlemak) dan

suplementasi vitamin seperti penambahan terapi vit B6 (pyridoxine) dosis tinggi dan

penggunaan vitamin prenatal pada prekonsepsi. Jika gejala tidak dapat teratasi dengan

rehidrasi dan penyesuaian diet, medikamentosa perlu dipertimbangkan (preparasi antiemetik

baik per oral maupun per rektal atau phenothiazine). Sebelum meresepkan medikamentosa

pada kehamilan, sangat penting untuk melihat kembali resiko teratogennya. Antihistamin

juga memiliki efikasi dan terbukti paling aman untuk keamanan fetal.

a. Terapi farmakologi

Jika pasien sudah didiagnosa hiperemesis gravidarum maka tindakan pertama adalah

tindakan suportif dengan memperbaiki status dehidrasinya melalui hidrasi dan

suplementasi vitamin. Hidrasi dapat dilakukan dengan pemberian infus RL untuk

menggantikan cairan elektrolit yang hilang. Selain itu, juga dapat diberikan infus

dextrose bersamaan dengan vitamin B1 (thiamine). Infus dextrose 5 % saja akan

mengakibatkan hiperosmolaritas sehingga cairan intra sel akan ditarik ke ekstra sel,

akibatnya terjadi dehidrasi sel otak. Oleh karena itu, pemberian infus dextrose harus

dibarengi pemberian vitamin B1. Pemberian vitamin B1 bertujuan untuk membantu

oksidasi glukosa sehingga dihasilkan energi untuk sel otak dan mencegah komplikasi

fatalnya terhadap susunan saraf akibat defisiensi vitamin. Defisiensi vitamin dapat

terjadi akibat penyerapan zat makanan yang terganggu pada muntah yang berlebihan.

Ensefalopati wernicke merupakan penyakit neuritis perifer akibat defisiensi vitamin

B1, gejalanya berupa nistagmus, diplopia dan perubahan mental.

Muntah yang belebihan juga menyebabkan tubuh kehilangan HCl dan elektrolit

terutama kalium. Pada saat tubuh dalam kondisi alkalosis, tubuh akan melakukan

kompensasi dengan mengeluarkan ion H+ intra sel dan glukoneogenesis akan terjadi.

Hasil samping glukoneogenesis adalah asam laktat dan benda keton sehingga pada

orang hiperemesis gravidarum akan dijumpai benda keton dan terjadi kondisi asidosis.

Pada ibu hamil dengan mual dan muntah yang mengganggu aktivitas sehari-hari dapat

diberikan vitamin B6 10-30 mg 3-4 kali sehari per oral. Jika gejala menetap setelah 48

jam, tambahkan doxylamine 12,5 mg 3-4 kali sehari per oral. Doxylamine juga dapat

digantikan dengan antihistamin lainnya seperti promethazine (12,5-25 mg per 4jam

per oral/rektal) dan dimenhydrinate 50-100 mg per 4-6 jam per oral/rektal.

Pertimbangkan terapi alternatif lain seperti akupuntur atau akustimulasi dan tablet

jahe 250 mg 4 kali sehari.

Jika gejala mual dan muntah menetap, dengan atau tanpa dehidrasi dapat diberikan

prochlorperazine 25 mg per 12 jam per rektal atau metoclopramide 5-10 mg per 8 jam

per oral/IV atau trimethobenzamide 200 mg per 6-8 jam per rektal.

Jika masih terjadi dehidrasi atau penurunan berat badan, berikan thiamine 100 mg IV

setiap hari selama 3 hari. Selain pemberian thiamine, diberikan juga ondansetron (8

mg per 8-12 jam IV per oral) atau metilprednisolon (maksimal 16 mg 3 kali sehari

selama 3 hari, tappering off selama 2 minggu sampai dosis rendah efektif dengan total

lama terapi 6 minggu).

Jika berat badan tetap hilang atau mual muntah remisi setelah terapi infus RL, vitamin

B1 (tiamin), antiemetik injeksi seperti metoklopramid, maka penting adanya

suplementasi nutrisi baik secara enteral melalui selang nasojejuno maupun secara

parenteral.

Jika dengan terapi diatas kondisi hiperemesis gravidarum masih tidak teratasi maka

pikirkan penyebab lain diluar kehamilan seperti tukak lambung, kolesistitis dan

sebagainya.

Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid seperti metilprednisolon

lebih efektif dibandingkan antiemetik metoklopramid, dimana dengan metilprednison

angka kekambuhan lebih rendah. Namun, penggunan kortikosteroid lebih dari 10

minggu pada trimester pertama bisa menyebabkan defek kongenital.

b. Terapi Non Farmakologi

Terapi secara nonfarmakologi berupa dukungan psikologi terutama dari suami dan

keluarga, pemberian jahe, penyesuaian diet dan akupressure pada lokasi 3 jari di atas

siku terbukti efektif untuk mengurangi derajat keparahan muntah, tetapi perannya

masih tidak jelas. Banyak praktisi meyakini bahwa aspek yang paling efektif dari

hospitalisasi adalah isolasi pasien secara benar dari stresor kehidupannya di rumah.

Respon yang baik telah dicatat dengan teknik hipnosis dan relaksasi. Identifikasi stres

dari kehidupan individu dan membantu dengan mengurangi stres sering berguna.

Komplikasi

Hiperemesis yang tidak dapat terselesaikan dapat menyebabkan defisiensi vitamin,

ensefalopati Wernicke, myelinosis pontine, deplesi sodium, hipokalemia, kecepatan

pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat dan angka kematian fetal akan meningkat.

Status fetal umumnya tidak dipengaruhi oleh muntah sampai kehilangan berat badan maternal

persisten terjadi. Efek jangka panjang dari hiperemesis gravidarum tidak diketahui secara

pasti.

Prognosa

Tergantung kausa dan pertolongan segera

Rencana

USG untuk mencari kausa.

Pemeriksaan hCG untuk follow up terapi jika penyebab adalah mola hidatidosa.

Rujukan

Hiperemesis gravidarum merupakan kompetensi level 4 untuk dokter umum, maka tidak ada

kasus rujukan hiperemesis gravidarum, kecuali di puskesmas tidak tersedia fasilitas yang

lengkap misalnya infus dan obat-obatan yang diperlukan tidak ada.

Pasien boleh juga dirujuk jika sudah ada kecurigaan ke arah kausa seperti misalnya curiga

mola hidatidosa. Pendekatan yang dilakukan multidisiplin. Jika penyebab karena kelainan di

luar kehamilan seperti ulkus peptikum maka konsul ke penyakit dalam. Jika telah terjadi

komplikasi ensefalopati wernicke, maka konsul ke bagian saraf.

Pemulangan pasien rawat inap

Pasien dipulangkan kalau seandainya keadaan umum membaik dan ada penurunan kadar

benda keton.

LAPORAN KASUS

Identitas pasien

Nama : SI

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal MRS : 12 Februari 2012, pukul 16.00 WITA

Anamnesa

Keluhan utama : Mual dan muntah

Perjalanan penyakit :

Mual dan muntah sejak enam hari yang lalu. Muntah-muntah awalnya hanya terjadi

pada pagi hari dan setelah makan dan minum.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 10 kali per hari

dengan volume ± ½ - ¾ gelas.

Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya,

pada muntahan tidak terdapat darah.

Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan

berkurang saat istirahat.

Badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu.

Merasa haus dan bibir terasa kering.

Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah.

BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.

Riwayat Haid :

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama : 3 - 4 hari

HPHT : 1 Desember 2011

Riwayat Pernikahan :

Penderita menikah 1 x (7 tahun)

Riwayat Persalinan

♂, aterm, 3500 gram, SC, 6 tahun

Ini

Riwayat ANC :

Dokter spesialis kandungan 1 x.

USG (+) 1 x, hasil USG tidak dibawa.

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :

Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal.

Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga

disangkal.

Pemeriksaan fisik

Status present

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 94 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37 º C

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 149 cm

Status General

Kepala : Normal

Mata : Anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cekung (+)/(+)

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Thorax

Cor : S1S2 (N), Reguler, Murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+)/(+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Abdomen : lihat status ginekologi

Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (+/+)

Status Ginekologi

Abdomen : FUT tidak teraba, distensi (-), BU (+)N, turgor menurun

Kimia Darah

SGOT 21,65 u/l (11 - 33)

SGPT 19,94 u/l (11 – 50)

BUN 10,65 mg/dl (10 – 23)

Creatinin 0,521 mg/dl (0,50 – 1,20)

Glukosa sewaktu 87 mg/dl (70 – 110)

Natrium 135,20 mmo/l (135 – 147)

Kalium 3,605 mmol/l (3,5 – 5,5)

USG :

Blass isi cukup

GS (+), intrauterin

FP (+), FHB (+)

CRL : 3,26mm ~ 10W2D

EDD : 8 September 2012

Diagnosis Kerja

Hiperemesis Gravidarum grade II

Penatalaksanaan

Tx : - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam

Maintenance dengan D10% : RL à 4:1 diberikan 36 tetes per menit

- Metoklopramid 3 x 1 ampul

- Neurobion 3 x 1 ampul

Tgl 13-02-12

S : Mual (+),Muntah (-)

O : St.Present

TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit

R : 24 x/menit T : 36,3oC

St. General

Mata : An -/-, cowong +/+

Thorax : Cor/Po dbn

Ekt : hangat +/+, edema -/-

St. Gin

Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit menurun

Vag : dbn

BB : 51 kg

Ketonurin : +3

A : Hiperemesis Gravidarum Grade II

P : Puasa s/d pk. 16.00, lanjut diet hiperemesis I (roti kering)

IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 36tts/mnt

Metoklopramide 3x1 ampul

Neurobion 1x1 ampul

Tgl 14-02-12

S : Mual (+),Muntah (-)

O : St.Present



St. General

Mata : An -/-, cekung -/-

Thorax : Cor/Po dbn


St. Gin

Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N,

Vag : dbn

BB : 51 kg

Ketonurin : -


P : IUFD RL 28 tts/mnt

Primperan 3x1 ampul

Neurobion 1x1 ampul

Tgl 15-02-12

S : Mual (+),Muntah (+) 5x sejak kemarin

O : St.Present



St. General

Mata : An -/-, cekung -/-

Thorax : Cor/Po dbn


St. Gin

Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal

Vag : dbn

BB : 51 kg


P : Tx : Puasa 24 jam

IUFD RL 28 tts/mnt

Obat oral tunda dulu.

Primperan 3x1 ampul

Neurobion 1x1 ampul

Tgl 16-02-12

S : Mual (-),Muntah (-), Ma/Mi (+) BAK (+), BAB (+).

O : St.Present



St. General

Mata : An -/-, cowong -/-

Thorax : Cor/Po dbn


St. Gin

Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal

Vag : dbn

Ketonurin : -


P : Metoklopramide 3x1 tab

Neurobion 1x1 tab

Antasida 3x1 cth I

BAB III

PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIK

Pada bab ini akan dibahas tentang penilaian farmakologi klinik terhadap terapi yang

diberikan pada pasien ini. Obat-obat yang akan dibahas yaitu:

Vitamin B1, vitamin B6, Doxylamine, dan anti histamine (seperti prometazine,

dimenhidrinate, metoklopramide, proklorperazine, trimetobenzamide, ondansetron, dan

methyl prednisolone)

Vitamin B1 (Tiamin)

Rasionalitas Pemilihan Obat Dalam Terapi

Vitamin B1 atau Tiamin merupakan kompleks molekul organik yang mengandung zat

inti tiazol dan pirimidin. Tiamin penting untuk metabolisme energi, terutama karbohidrat.

Kebutuhan tiamin umunya sebanding dengan asupan kalori. Pada pemberian parenteral,

absorpsi berlangsung cepat dan sempurna. Absorpsi per oral berlangsung dalam usus halus

dan duodenum. Dalam satu hari sebanyak 1 mg tiamin mengalami degradasi di jaringan

tubuh. Jika asupan jauh melebihi jumlah tersebut, maka zat ini akan dikeluarkan melalui urin

sebagai tiamin atau pirimidin. Tiamin berguna untuk pengobatan defisiensi tiamin yang

sering terjadi pada penderita hiperemesis gravidarum.

Efektivitas Obat

Untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi tiamin. Pemberian tiamin dapat mencegah

terjadinya gangguan pada system saraf dan kardiovaskular. Gangguan system saraf dapat

berupa neuritis perifer dengan gejala rasa berat dan lemah pada tungkai, gangguan sensorik

seperti hiperestesia, anesthesia, rasa nyeri, rasa terbakar. Kekuatan otot semakin berkurang,

dan pada keadaan berat dapat terjadi kelumpuhan tungkai. Kelainan pada SSP dapat berupa

depresi, kelelahan, lekas tersinggung, serta menurunnya kemampuan konsentrasi dan daya

ingat. Gejala yang timbul pada system kardiovaskular dapat berupa gejala insufisiensi jantung

antara lain sesak napas setelah aktifitas jasmani, palpitasi, takikardi, gangguan ritme serta

pembesaran jantung dan perubahan elektrokardiogram. Pada saluran cerna gangguan dapat

berupa konstipasi, napsu makan berkurang, perasaan tertekan dan nyeri di daerah

epigastrium. .

Keamanan Terapi

Tiamin HCL tersedia dalam bentuk tablet 5-500 mg, larutan steril 100-200 mg untuk

penggunaan parenteral, dan eliksir mengandung 2-25 mg tiamin tiap ml. dosis untuk

pencegahan defisiensi tiamin adalah 2-5 mg/hari., sedangkan dosis untuk pengobatan

defisiensi tiamin adalah 5-10 mg/hari. Dosis lebih besar parenteral dianjurkan untuk kasus

berat akan tetapi respon tidak meningkat dengan dosis lebih dari 30 mg/hari.

Terapi Ekonomis

Tiamin tergolong dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh

masyarakat.

Vitamin B6 (Piridoksin)

Mekanisme Kerja

Piridoksin, piridoksal, dan piridoksamin mudah diabsorpsi melalui saluran cerna.

Piridoksin berasal dari tumbuh-tumbuhan, sedangkan piridoksal dan piridoksamin terutama

berasal dari hewan. Metabolit terpenting dari ketiga bentuk tersebut adalah 4-asam piridoksat.

Ekskresi melalui urin terutama dalam bentuk 4-asam piridoksat dan piridoksal. Piridoksal

fosfat dalam tubuh merupakan koenzim yang berperan penting dalam metabolisme berbagai

asam amino, diantaranya dekarboksilasi, transaminasi, dan rasemisasi triptofan, asam-asam

amino yang bersulfur dan asam amino hidroksida.

Efektivitas Obat

Untuk mencegah dan mengobati defisiensi vitamin B6. Piridoksin juga dapat

memperbaiki gejala keilosis, dermatitis seboroik, glositis dan stomatitis. Piridoksin juga

diindikasikan untuk anemia yang responsif terhadap piridoksin yang biasanya sideroblastik

dan mungkin disebabkan kelainan genetik

Keamanan Terapi

Piridoksin tersedia sebagai tablet piridoksin HCL 10-100 mg dan sebagai larutan steril

100 mg/ml piridoksin HCL untuk injeksi. Kebutuhan manusia akan piridoksin berhubungan

dengan konsumsi protein yaitu kira-kira 2 mg/ 100 mg protein. Piridoksin dapat diberikan

sebagai profilaksis sejumlah 300%-500% AKG selama terapi dengan antagonis piridoksin.

Dosis sangat besar yaitu 3-4 g/kgBB menyebabkan kejang dan kematian pada hewan

percobaan, tetapi dosis kurang dari ini umumnya tidak menimbulkan efek yang jelas.

Terapi Ekonomis

Vitamin B6 dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh

masyarakat.

Vitamin B12 (Sianokobalamin)

Sifat kimia

Sianokobalamin merupakan senyawa alam yang mengandung CO dengan struktur yang

mirip dengan derivat porfirin. Bentuk aktifnya dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil

kobalamin dan metilkobalamin.(katzung) Pada rangkaian reaksi ini, vitamin B12 terdapat

sebagai koenzim B12 yang aktif yaitu 5-deoksiadenosilkobalamin dan metilkobalamin. Yang

pertama merupakan unsur yang penting dalam reaksi enzimatik di mitokondria, sedangkan

metilkobalamin diperlukan sebagai donor metil pada pembentukan metionin dan derivatnya

dari homosistein.(UI)

Satu-satunya sumber untuk vitamin B12 adalah sintesis mikroba.(katzung) Bakteri

dalam kolon manusia juga membentuk vitamin B12, tetapi ini tidak berguna memenuhi

kebutuhan individu sebab absorpsi vitamin B12 terutama berlangsung dalam ileum. Selain

itu, vitamin B12 dalam kolon ternyata terikat dalam protein. Sebagian besar terikat pada beta-

globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alpha-glikoprotein (transkobalaminI) dan

inter-alpha-glikoprotein (transkobalamin III). Jadi sumber utama untuk memenuhi kebutuhan

manusia adalah makanan hewani seperti daging, hati, dan telur, sebab tumbuh-tumbuhan

tidak mengandung vitamin B12.(UI)

Mekanisme Kerja

Vitamin B12 bekerja sebagai kofaktor untuk beberapa reaksi biokimia yang penting di

dalam tubuh, terutama metabolisme intrasel.(katzung, UI) Jumlah vitamin B12 yang tidak

adekuat dapat mempengaruhi metabolisme intrasel. Pada lambung dan duodenum, vitamin ini

dalam jumlah fisiologis (1-5 mikrogram) diabsorpsi hanya setelah membentuk kompleks

dengan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi oleh sel parietal mukosa gaster.

Setelah itu, kompleks yang terbentuk akan diabsorbsi pada distal ileum melalui sistem

transpor dimediasi oleh reseptor yang sangat spesifik. Vitamin B12 diikat glikoprotein

plasma transkobalamin II kemudian ditransportasikan ke berbagai sel tubuh. Bila jumlahnya

berlebihan, akan ditransportasikan ke hati untuk cadangan. Vitamin B12 diekskresikan

melalui urin dalam jumlah signifikan hanya ketika diberikan dalam jumlah yang sangat besar

secara parenteral, melebihi kapasitas ikatan transkobalamin (50-100 mikrogram). (katzung)

Dua reaksi enzimatik yang penting dalam tubuh, yang pertama metilkobalamin sebagai

perantara dalam mentransferkan grup metil dari N5-metiltetrahidrofolat ke metionin sehingga

terbentuk tetrahidrofolat yang mana merupakan prekursor kofaktor folat. Kekurangan

tetrahidrofolat mencegah sintesis dTMP dan purin tidak adekuat. Hal ini mengakibatkan

sintesis DNA terganggu. Reaksi kedua adalah isomerisasi dari metilmalonil menjadi suksinil-

CoA. Kekurangan vitamin B12 akan menyebabkan metilmalonil-CoA berakumulasi dan

berdampak pada kerusakan neurologis.(katzung)

Efektivitas Obat

Vitamin B12 digunakan untuk mengobati atau mencegah defisiensi. Masih belum ada

laporan bahwa injeksi vitamin B12 baik cyanocobalamin maupun hidroksokobalamin

memiliki keuntungan pada pasien yang tidak menderita defisiensi B12. Defisiensi vitamin

B12 dapat menyebabkan anemia megaloblastik, gejala gastrointestinal dan abnormalitas

neurologis seperti paresthesia dan lemah saraf perifer yang dapat berujung pada spastisitas,

ataxia dan disfungsi sistem saraf sentral lainnya. Koreksi defisiensi vitamin B12 mencegah

degenerasi selaput myelin dan progresifitas penyakit neurologis, tetapi tidak menghilangkan

gejala neurologis seutuhnya.(katzung)

Vitamin B12 diindikasikan untuk mencegah terjadinya anemia pernisiosa akibat

defisiensi vitamin B12. Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian obat dan

larutan untuk suntikan. Pembentukan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang

bermanfaat dan biasanya lebih mahal daripada terapi parenteral, karena absorpsi secara difusi

tidak efektif. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara intramuskular atau subkutan.

Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi di

tempat suntikan. Kalau terjadi reaksi alergi, biasanya karena sediaannya tidak murni.(UI)

Keamanan Terapi

Untuk injeksi parenteral, vitamin B12 yang tersedia adalah hidroksokobalamin dan

sianokobalamin. Hidroksokobalamin lebih dipilih karena lebih terikat dengan protein

sehingga lebih lama menetap di dalam sirkulasi. (katzung) Dosis sianokobalamin untuk

penderita anemia pernisiosa tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan

respon terhadap pengobatan. Cara penggunaannya dibagi atas terapi awal yang intensif dan

terapi penunjang. Pada terapi awal diberikan dosis 100 mikrogram sehari parenteral selama 5-

10 hari. Dengan terapi ini, respon hematologik baik sekali, tetapi respon dapat kurang

memuaskan bila terdapat keadaan yang menghambat hematopoiesis misalnya infeksi, uremia,

atau penggunaan kloramfenikol. Pada terapi penunjang, diberikan dosis 100-200 mikrogram

sebulan sekali sampai diperoleh remisi lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah kurang

lebih 4.5 juta per mm3 dan morfologi hematologi dalam batas normal. Pemberian dosis

penunjang setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12 terbatas walaupun diberikan

dosis sampai 1000 mikrogram. (UI) Jika terdapat abnormalitas neurologis, terapi injeksi perlu

dipertahankan pemberiannya selama 6 bulan setiap 1-2 minggu sebelum mengubah ke injeksi

perbulan. Campuran vitamin B12 dengan faktor intrinsik sediaan oral dan ekstrak hati tidak

seharusnya digunakan untuk mengobati defisiensi vitamin B12. Bagaimanapun, vitamin B12

dosis oral 1000 mikrogram cukup untuk mengobati pasien dengan anemia pernisiosa yang

menolak atau tidak toleransi dengan injeksi. (katzung)

Terapi Ekonomis

Vitamin B12 dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh

masyarakat.

Metoklopramid

Mekanisme Kerja

Metoklopramid merupakan senyawa golongan benzamid. Mekanisme kerja metoklopramid

pada saluran cerna belum diketahui secara pasti, tetapi jelas bahwa sebagai obat prokinetik ia

bekerja dimediasi melalui stimulasi kolinergik, efeknya dapat dihambat oleh antikolinergik

(tidak tergantung pada persarafan nervus vagus), diperkuat oleh obat-obat kolinergik dan

menghambat reseptor dopamin D2 pada saluran cerna dan zona medulla sehingga memiliki

efek antinausea dan anti muntah.(UI, katzung) Metoklopramid memperkuat tonus sfingter

esophagus distal dan meningkatkan amplitudo peristaltik esophagus.(katzung, UI) Efek ini

lebih besar pada orang sehat dibanding pada wanita hamil atau penderita refluks esophagus

dan hiatus hernia. Pada gaster, metoklopramid meningkatkan tonus dan amplitudo pada

kontraksi lambung (terutama pada bagian antrum), memperbaiki koordinasi kontraktilitas

antrum dan duodenum (merelaksasi sfingter pilorus dan bulbus duodenum) serta

meningkatkan peristaltik dari duodenum dan jejunum sehingga dapat mempercepat

pengosongan lambung dan usus. Sedangkan sekresi lambung, empedu atau pankreas tidak

dipengaruhi dan tidak dapat mempengaruhi konsentrasi gastrin serum. (UI, katzung) Berbeda

dengan di esophagus, efek di gaster lebih nyata pada penderita dengan gangguan

pengosongan dan kontraksi lambung dibandingkan dengan efek pada orang sehat. Waktu

transit di usus halus lebih pendek setelah kontraksi otot polos. Efek ini dapat dilawan oleh

obat antikolinergik.

Antiemetik timbul berdasarkan mekanisme sentral maupun perifer. Secara sentral

metoklopramid mempertinggi ambang rangsang muntah di Chemoreceptor Trigger Zone

(CTZ), menghambat reseptor dopamin pada CTZ medulla dan menurunkan sensitivitas saraf

visceral yang membawa impuls saraf aferen dari gastrointestinal ke pusat muntah pada

formatio reticularis lateralis, sedangkan secara perifer obat ini menurunkan kepekaaan saraf

viseral yang menghantarkan impuls aferen dari saluran cerna ke pusat muntah. Antagonisme

dopamin sentral merupakan dasar efek antiemetik dan gejala ekstrapiramidal dari

metoklopramid. Selain efek farmakologi yang sangat nyata pada saluran cerna,

metoklopramid juga dapat meningkatkan kadar prolaktin dengan cara merangsang sekresi

prolaktin.(UI, katzung)

Efektivitas Obat

Metoklopramid digunakan pada pasien penderita refluks gastroesofagus, pengosongan

lambung yang tertunda akibat gangguan pasca bedah dan gastroparesis diabetik, untuk

mencegah atau mengurangi muntah akibat radiasi, dyspepsia non ulseratif, pada waktu

pemeriksaan radiologi lambung dan duodenum untuk memperlancar jalannya zat kontras.

(katzung, UI)

Keamanan terapi

Keamanan penggunaan pada kehamilan belum terbukti, sebaiknya tidak diberikan pada

trimester pertama kehamilan. Efek samping yang timbul pada umumnya ringan, yang

penting diantaranya adalah kantuk, diare, sembelit, dan gejala ekstrapiramidal. Terapi jangka

panjang atau dengan dosis tinggi dapat menyebabkan efek ekstrapiramidal (distonia,

akathisia, parkinsonism). Metoklopramid juga dapat menyebabkan kadar prolaktin meningkat

sehingga dapat terjadi galaktorhea, ginekomasti, impoten dan gangguan menstruasi.(katzung)

Terapi ekonomis

Metoklopramid adalah obat antiemetik yang relatif murah dan dijual bebas.

makalah hiperemesis

Documents