TINJAUAN PUSTAKA

Hiperbilirubinemia pada Neonatus

PENDAHULUAN

Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat hiperbilirubinemia atau akumulasi

bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam

minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat

pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Ikterus pada sebagian penderita

dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologis, yang dapat

menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Hal ini disebabkan

sifat bilirubin indirek yang neurotoksik. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus

mendapatkan perhatian agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.1

DEFINISI

Hiperbilirubinemia adalah akumulasi berlebihan bilirubin serum sehingga kulit

dan atau sklera tampak ikterik. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum

bilirubin > 2 mg/dL, sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5

mg/dL. Istilah hiperbilirubinemia baru dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin dalam serum.1

Nilai rujukan bilirubin serum untuk bayi baru lahir adalah sebagai berikut : 2

Prematur Aterm

Tali pusat < 2 mg/dL < 2 mg/dL

0-1 hari < 8 mg/dL < 6 mg/dL

1-2 hari < 12 mg/dL < 8 mg/dL

2-5 hari < 16 mg/dL < 12 mg/dL

EPIDEMIOLOGI

Ikterus lebih sering terjadi pada bayi laki-laki. Insidens sangat bervariasi, lebih

sering terjadi pada Asia Timur dan Indian-Amerika. Frekuensi juga lebih tinggi pada

orang Yunani yang hidup di Yunani daripada yang hidup di luar. Bayi Afro-Amerika

yang mengalami ikterus biasanya berhubungan dengan defisiensi G6PD.3

11

ETIOLOGI

Hiperbilirubinemia lebih sering terjadi pada bilirubin indirek, walaupun dapat

pula dijumpai peningkatan kada bilirubin direk dalam darah. Penyebabnya antara lain:4

Hiperbilirubinemia fisiologik

Anemia hemolitik

a. kongenital : sferositosis herediter, defisiensi piruvat kinase, defisiensi

G6PD.

b. acquired : inkompatibilitas ABO atau Rhesus, infeksi, obat-obatan.

Polisitemia

Perdarahan

Defek glukoronil transferase : tipe I (sindrom Crigler-Najjar), tipe II,

sindrom Gilbert, sindrom Lucey-Driscoll

Breast milk dan breast feeding jaundice

Gangguan metabolik : galaktosemia, hipotiroidisme, maternal diabetes

Peningkatan siklus enterohepatik : obstruksi saluan cerna

PATOFISIOLOGI

Metabolisme Bilirubin 2,5

Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk akibat degradasi Hb pada RES. Tingkat

penghancuran Hb ini lebih tinggi pada neonatus dibandingkan bayi yang lebih

tua. Satu gram Hb dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek (larut dalam

lemak).

Transportasi

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin untuk diangkut dalam plasma.

Lalu bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit tanpa albumin,

dan berikatan dengan protein ligandin.

Konjugasi

Dalam hepatosit bilirubin dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide (BDG)

dan sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide (BMG) oleh enzim glukoronil

transferase.

Ekskresi

Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk (larut dalam air) dan

diekskresikan ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk

12

tidak diserap, sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek

dan direabsorpsi (siklus enterohepatik).

Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus

Bilirubin direk pada janin akan mengalami dekonjugasi oleh enzim ß-

glukoronidase agar bisa larut dalam lemak dan menembus sawar plasenta untuk

kemudian diekskresi oleh hepar ibu. Dalam ASI juga terkandung banyak enzim ß-

glukoronidase. Setelah lahir kadar enzim tersebut yang masih tinggi pada bayi,

akan meningkatkan jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek

yang kemudian tereabsorpsi, sehingga siklus enterohepatik pun meningkat. Pada

bayi baru lahir fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan fungsi

hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil

transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat

meningkat. Bilirubin indirek juga sangat bergantung pada kadar albumin dalam

serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga

bilirubin indirek yang bebas meningkat.2,5

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin

Eritrosit dihancurkan di lien dan sumsum tulang menghasilkan hemoglobin,

yang akan mengalami degradasi menjadi heme dan globin. Heme diubah

menjadi biliverdin, yang oleh enzim biliverdin reduktase akan direduksi

menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek ini bersifat larut dalam lemak,

sehingga dibutuhkan pengangkut yaitu albumin, agar bisa larut dalam plasma.

13

Bilirubin yang terikat albumin kemudian akan ikut sirkulasi darah menuju

hati. Di hati bilirubin tersebut akan mengalami konjugasi dengan asam

glukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase, menjadi bilirubin

direk (larut dalam air). Kemudian bilirubin direk akan disimpan dalam

kandung empedu dan diekskresikan ke duodenum. Selanjutnya sebagian kecil

bilirubin direk ini dipecah lagi oleh enzim ß-glukoronidase menjadi bilirubin

indirek dan kembali ke hati (siklus enterohepatik). Sedangkan bilirubin direk

yang ada dalam usus akan mengalami oksidasi oleh kuman usus menjadi

urobilinogen. Lalu sebagian akan dikeluarkan dari tubuh melalui feses,

sebagian lagi melalu urin.

Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-

hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada

neonatus. Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan 3, tidak

mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau

mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada

bayi.5 Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup

eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari), dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian

kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke-2 – 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7,

kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar bilirubin biasanya < 12

mg/dL pada bayi cukup bulan dan < 10 mg/dL pada bayi kurang bulan.1

Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar

bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Ikterus dianggap

patologis bila : 5

terjadi pada 24 jam pertama

peningkatan mencapai 5 mg/dL atau lebih dalam 24 jam

kadar bilirubin total > 12,5 mg/dL pada bayi cukup bulan dan > 10 mg/dL

pada bayi kurang bulan

disertai proses hemolisis

berat lahir < 2000 gram

masa gestasi < 36 minggu

asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernapasan

infeksi

trauma lahir pada kepala

14

hipoglikemia, hiperkarbia

hiperosmolalitas darah

tetap berlangsung selama 10 hari pada bayi cukup bulan atau 21 hari pada

bayi kurang bulan.6

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel

tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa

dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru

dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis. Tingginya

kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada

tiap bayi.1

MANIFESTASI KLINIS

Ikterik dapat terjadi satiap saat dari kehidupan neonatus, tergantung dari

penyebabnya. Ikterik kebanyakan dimulai dari wajah, seiring dengan peningkatan kadar

bilirubin serum kemudian tampak kuning di abdomen, lalu ekstremitas bawah. Warna

kulit kuning terang atau orange merupakan manifestasi dari penumpukan bilirubin indirek

dalam darah. Sedangkan bila bilirubin direk meningkat kadarnya dalam darah maka kulit

akan tampak kuning kehijauan. Tetapi ini hanya dapat dibedakan pada hiperbilirubinemia

berat.2

Kernicterus

Kernicterus (ensefalopatia bilirubin) adalah keadaan dimana terjadi kerusakan otak akibat

perlengketan bilirubin indirek (bilirubin indirek bersifat neurotoksik).7 Kernicterus adalah

diagnosis postmortem.4 Biasanya ditemukan pada neonatus dengan kadar bilirubin indirek

dalam darah > 20 mg/dL. Sel otak yang terpapar bilirubin bebas akan mengalami hal-hal

sebagai berikut : 7

Tanpa gejala dan gangguan fungsional

ini terjadi pada neonatus cukup bulan yang sehat tanpa penyakit hemolitik

berat tetapi menderita ikterus ringan yang berlangsung singkat.

Gangguan fungsional yang reversibel

terjadi pada ikterus neonatal ringan tanpa penyakit hemolitik berat tetapi

berlangsung lebih lama.

Kerusakan fungsional dan struktural

terjadi pada ikterus neonatal pada bayi kurang bulan, bayi cukup bulan yang

sakit, hipoksia berat, sepsis, dan trauma yang menyertai hiperbilirubinemia.

15

Gejala klinis ensefalopatia bilirubin dibagi menjadi gejala akut dan kronik. 2

Gejala akut :

a. fase 1 (1-2 hari pertama) refleks hisap kurang, stupor, hipotonia, kejang

b. fase 2 (pertengahan minggu I) hipertonia otot ekstensor, opistotonus, demam

c. fase 3 (> 1 minggu) hipertonia

Gejala kronik :

a. < 1 tahun hipotonia, refleks tendon dalam meningkat, refleks tonic neck (+),

perkembangan motorik terlambat.

b. > 1 tahun gangguan koordinasi (koreoatetosis, tremor), tuli sensorineural,

upward gaze.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan kapan tepatnya bayi mulai kuning dan sudah

berapa lama. Tanyakan juga adakah riwayat inkompatibilitas darah, riwayat keluarga

yang menderita jaundice, anemia, pembesaran hati dan limpa, riwayat ikterus dengan atau

tanpa terapi pada bayi sebelumnya. Pada riwayat kehamilan ibu adakah infeksi intranatal,

penggunaan obat-obatan, diabetes gestasional, atau malnutrisi intrauterin. Pada persalinan

apakah disertai trauma, gawat janin dan asfiksia. Riwayat postnatal terdiri dari berat

badan lahir, pengeluaran mekoneum yang terlambat, konstipasi, vomitus persisten, feses

pucat, ASI, penurunan berat badan lebih dari normal, dan tanda-tanda gangguan

metabolik.1,8

Riwayat Keluarga 8

Data Arti Klinis

Jaundice,anemia,batu empedu, splenektomi Anemia hemolitik herediter (mis :

sferositosis)

Saudara kandung dengan ikterus dan anemia Inkompatibilitas darah, G6PD

Saudara kandung dengan ikterus semasa

menyusui

Breast milk jaundice

16

Gangguan hepatologi Ikterus karena gangguan metabolik

(mis : galaktosemia)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan 8

Data Arti Klinis

Febris dan ruam saat hamil Infeksi intrauterine

Obat-obatan (Sulfonamid, nitrofurantoin,

antimalaria)

Defisiensi G6PD

Trauma saat lahir Perdarahan intrakranial

Delayed cord clamping Polisitemia

Riwayat Postnatal 8

Data Arti Klinis

BB lahir kurang masa kehamilan Polisitemia, infeksi intrauterine

Pengeluaran mekoneum terlambat Peningkatan siklus enterohepatik

bilirubin

Konstipasi Obstruksi saluran cerna

Vomitus persisten Sepsis, stenosis pilorus, galaktosemia

ASI ≤ 7 hari : breast feeding jaundice (intake

tidak adekuat)

> 7 hari : breast milk jaundice

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa

hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan cahaya matahari atau lampu sinar

yang cukup. Ikterus bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada

neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk

memastikan warna kulit dan jaringan subkutan.1

Ikterus juga mungkin disertai hepatosplenomegali dan ptekie. Perhatikan pula

tanda-tanda kernicterus.

Penemuan pada Pemeriksaan Fisik8

17

Data Arti Klinis

IUGR Infeksi intrauterin, polisitemia

Mikrosefali Infeksi intrauterine

Cephal-hematoma, perdarahan

subaponeurotik

Ikterus karena perdarahan

Pucat Keadaan hemolitik

Ptekie Infeksi intrauterin, sepsis, eritroblastosis

Plethora Polisitemia

Hepatosplenomegali Anemia hemolitik, infeksi intrauterin,

sepsis, gangguan hepar

Hernia umbilikalis Hipotiroidisme

Katarak Infeksi, galaktosemia

Urine gelap, feses pucat Ikterus obstruktif

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada

neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi

yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat.1

Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum

bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk

kadar bilirubin total < 15 mg/dL, dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang

mendapat terapi sinar.1

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan

penyebab ikterus antara lain : 1,3

18

o Golongan darah ibu dan bayi

o Coombs’ test

o Darah lengkap dan hapusan darah

o Hitung retikulosit, skrining G6PD

o Bilirubin direk

o Albumin

o End-tidal CO in breath (ETCO)

o Tes faal hati SGOT dan SGPT meningkat pada gangguan hepatoselular.

Alkali fosfatase dan GGT meningkat pada gangguan kandung empedu.

Perbandingan GGT : SGPT yang > 1 menunjukkan adanya obstruksi bilier.

o Analisa gas darah toksisitas bilirubin meningkat pada asidosis, khususnya

asidosis respiratorik.

o Tes fungsi tiroid

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia

bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk

menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.1

19

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat

beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat adalah :1

1. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam)

2. Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs’ test positif)

3. Usia kehamilan < 38 minggu

4. Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD)

5. Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6. Hematoma sefal, bruising

7. ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir)

8. Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun

9. Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10. DM gestasional

11. Polisitemia

DIAGNOSIS BANDING

Bila ikterus timbul pada 24 jam pertama pikirkan kemugkinan eritroblastosis

fetalis, perdarahan tersembunyi, sepsis, atau infeksi (sifilis, CMV, rubella, toksoplasma).

Tanda-tanda hemolisis adalah adanya peningkatan bilirubin serum yang cepat (> 0,5

mg/dL/jam), anemia, pucat, retikulositosis, hepatosplenomegali, dan adanya riwayat

keluarga. Ikterus pada hari ke 2-3 biasanya merupakan ikterus fisiologis. Jaundice yang

timbul setelah hari ke-3 dan 1 minggu pertama dipikirkan ke arah sepsis atau infeksi

traktus urinarius. Jaundice yang timbul setelah umur 1 minggu adalah karena breast milk

jaundice, atresia bilier, hepatitis, galaktosemia, hipotiroidisme, anemia hemolitik

kongenital atau karena obat, dan stenosis pilorus.2

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan

kernicterus. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar

konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan

merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan

(luminal).1

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau

albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau

20

transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar

bilirubin.1

Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin1

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*

Mg/dL μmol/L mg/dL μmol/L mg/dL μmol/L mg/dL μmol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

* Faktor risiko : Ikterus timbul pada usia < 24 jam, inkompatibilitas golongan darah

(dengan Coombs’ test positif), usia kehamilan < 38 minggu, penyakit-penyakit hemolitik,

ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya, hematoma sefal, bruising,

ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir), ras Asia Timur, jenis kelamin

laki-laki, usia ibu < 25 tahun, ikterus sebelum bayi dipulangkan, DM gestasional,

polisitemia.

Terapi Sinar

Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya

isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin

menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk

isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam

saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus

meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Pada penderita yang

direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi

dikerjakan.1

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu

neon yang diletakkan secara paralel dan dipasang dalam kotak yang berventilasi. Agar

bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak

tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk

menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap

2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain

21

pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut

berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi.1

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-

luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap

6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup

namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin

bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL.

Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam.1

Pada saat mendapat terapi sinar perlu diperhatikan pula terapi suportif lain seperti

termoregulasi dan terapi cairan. Terapi sinar meningkatkan insensible water loss sehingga

pada bayi dengan berat badan < 1500 gram perlu dinaikkan kebutuhannya sebanyak 0,5

ml/kg/jam, sedangkan untuk bayi dengan berat badan > 1500 gram dinaikkan sebanyak 1

ml/kg/jam.4

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila

ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan

antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan

iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran

dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.1

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat

bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang

telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun

transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang

mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada

indikasi. Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat

memakai rasio bilirubin terhadap albumin.1

Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi 1

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mg/dL)

Rasio

Bili/Alb

Ada Komplikasi

(mg/dL)

Rasio

Bili/Alb

< 1250 13 5.2 10 4

1250 – 1499 15 6 13 5.2

1500 – 1999 17 6.8 15 6

2000 – 2499 18 7.2 17 6.8

22

≥ 2500 20 8 18 7.2

Yang dimaksud ada komplikasi apabila :1

1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5

2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam

3. pH < 7,15 selama 1 jam

4. Suhu rektal ≤ 35 O C

5. Serum Albumin < 2,5 g/dL

6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8. Anemia hemolitik

9. Berat bayi ≤1000 g

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan

diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang

terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah

darah golongan O rhesus positif. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses

aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila

keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel

dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan

titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar

berkisar antara 140-180 cc/kgBB.1

Macam Transfusi Tukar:1

1. ‘Double Volume’ artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat

mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.

2. ‘Iso Volume’ artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti

65 % Hb bayi.

3. ‘Partial Exchange’ artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus

polisitemia atau darah pada anemia.

Volume Darah pada Transfusi Tukar1

Kebutuhan Rumus*

‘Double Volume’ BB x volume darah x 2

23

‘Single Volume’ BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang –Hct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan – Hb sekarang)

(Hb donor – Hb sekarang)

BB x volume darah x (Hct yang diinginkan – Hct sekarang)

(Hct donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang

dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya

komplikasi transfusi tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung.1

Lain-lain

Pada bayi dengan breast milk jaundice pemberian ASI sebaiknya diberi jeda 24-

48 jam dan diselingi dengan PASI untuk menurunkan kadar bilirubin. Ibu dengan

golongan darah Rhesus (-) dapat diberikan terapi profilaksis immunoglobulin Rhesus. Hal

ini untuk mengurangi kejadian hemolitik karena inkompatibilitas Rhesus. Operasi

dilakukan pada kasus atresia bilier. Fenobarbital digunakan untuk mempercepat

metabolisme bilirubin dengan cara meningkatkan konsentrasi ligandin, meningkatkan

produksi glukoronil transferase, dan meningkatkan ekskresi bilirubin. Ini akan

menurunkan kadar bilirubin serum pada minggu pertama. Pemberian bisa pada saat ibu

hamil atau diberikan pada bayi. Dosis untuk bayi adalah 4-5 mg/kg/hari diberikan saat 4

hari pertama. Efek samping antara lain sedasi, letargi, gangguan pencernaan, ataksia, dan

ruam.3,4

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis baik, kecuali pada kernicterus yang dapat

menyebabkan kematian.3

FOLLOW UP

24

Bayi yang telah mendapat terapi bisa dipulangkan bila intake baik dan kadar

bilirubin serum mencapai batas normal dalam 2x pemeriksaan. Pada ikterus berat

sebaiknya dilakukan evaluasi fungsi pendengaran. Bayi dengan ikterus hemolitik harus

diobservasi selama beberapa minggu. Hal ini disebabkan karena kadar hemoglobin yang

rendah. Pertimbangkan pula pemberian transfusi bila dibutuhkan.3

PENCEGAHAN

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan melakukan

pengawasan antenatal yang baik, menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada

bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, mencegah dan mengobati hipoksia pada janin

dan neonatus, penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus, iluminasi yang

baik pada bangsal bayi baru lahir, dan pencegahan infeksi.6

25

ANALISA KASUS

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat

ditegakkan diagnosa sebagai berikut :

NKB-SMK. Pasien adalah neonatus kurang bulan karena masa gestasinya 36

minggu. Menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, neonatus baru

dianggap cukup bulan bila masa gestasi antara 37-42 minggu. Hubungan

antara berat badan dan masa gestasi dilihat dari kurva Lubchenco pada

literatur yang sama. Pada masa gestasi 36 minggu berat badan yang sesuai

untuk masa kehamilan tersebut adalah antara 2000-3250 gram.

SC a.i. partus lama dan KPD 15,5 jam, jernih.

Tersangka RDS DD/ TTN dengan perbaikan. Diagnosa ini ditegakkan

berdasarkan data pada tanggal 16 Februari 2007 pukul 11.15 WIB (umur 2

hari), dimana pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+),

sianosis (+). Sesak nafas berangsur-angsur berkurang, dan pulih pada tanggal

19 Februari 2007. Menurut Gomella dalam buku Neonatology Management,

Procedures, On-Call Problems, Diseases, Drugs, Respiratory Disstress

Syndrome (RDS) terjadi pada bayi prematur dengan gejala kesulitan bernapas

seperti takipnoe, nafas cuping hidung, retraksi, dan adanya sianosis. Biasanya

timbul pada 2-4 hari pertama. Faktor risiko pada pasien ini hanya bayi yang

lahir prematur. RDS sulit dibedakan dengan Transient Tachypnea of the

Newborn (TTN). TTN adalah biasanya terjadi segera setelah lahir dan pulih

dalam 3-5 hari, masa gestasi cukup bulan. Pada pasien ini ditemukan pula

beberapa faktor risiko TTN seperti SC dan partus lama. Gambaran rontgen

thorax berupa streaky line juga lebih mendukung ke arah TTN. Namun

diagnosis tersangka RDS DD/ TTN ditegakkan dengan melihat masa gestasi

dan onset terjadinya penyakit.

BBLR. Menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI BBLR adalah

berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Pasien ini mempunyai berat badan

2200 gram.

Hiperbilirubinemia. Hiperbilirubnemia fisiologis baru dipikirkan setelah

semua kemungkinan ikterus patologis sudah dapat disingkirkan.

26

Menurut Chiu dkk dalam buku Neonatal Jaundice, Phototherapy,

Exchange Transfusion anemia hemolitik baik kongenital maupun acquired

dapat ditegakkan bila ada riwayat keluarga dengan anemia, kuning, batu

empedu, splenektomi, atau pada riwayat kehamilan terdapat penggunaan obat

dan infeksi intrauterine. Golongan darah ibu yang sama dengan pasien

menunjukkan ikterus yang dialami kemungkinan bukan karena

inkompatibilitas ABO. Walaupun ibu tidak mengetahui golongan darah

Rhesusnya (dan tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut), tetapi

kemungkinan terjadinya inkompatibilitas Rhesus sangat kecil mengingat

pasien adalah anak ketiga, sedangkan bila ternyata golongan darah ibu adalah

Rhesus (-) maka seharusnya kakak pasien menderita anemia berat. Pada

pemeriksaan fisik seharusnya bayi tampak pucat dan terdapat

hepatosplenomegali. Pada pasien ini tidak ditemukan hal-hal tersebut, kecuali

adanya riwayat kedua saudara kandung pasien yang mengalami kuning saat

berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi

sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Menurut Gomella

dkk anemia hemolitik dapat diketahui melalui pemeriksaan laboratorium,

dimana kadar hemoglobin dan hematokrit rendah disertai retikulositosis. Pada

pasien ini kadar hemoglobin dan hematokrit tidak rendah, sedangkan kadar

retikulosit tidak diperiksa. Tanda infeksi juga tidak ditemukan karena kadar

leukosit dan trombosit dalam batas normal, dan CRP (-).

Masih mengacu pada Gomella dkk, diagnosis polisitemia ditegakkan

bila pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan kurang masa kehamilan

dan bayi tampak plethora, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

kadar hematokrit > 65%, sedangkan pasien tidak mengalami hal tersebut.

Ikterus karena perdarahan dapat disingkirkan karena tidak adanya

riwayat trauma saat lahir (pasien lahir secara SC), dan pada pemeriksaan pun

tidak ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan seperti cephal-hematom,

perdarahan subkonjungtiva, ptekie maupun purpura.

Defek glukoronil transferase bersifat kongenital, sehingga ini dapat

disingkirkan karena tidak ada riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit

tersebut.

Menurut Chiu dkk dan menurut Nelson Texbook of Pediatrics 17th

edition, breast milk jaundice terjadi setelah minggu pertama kehidupan, sehingga

27

pada pasien kemungkinan ini dapat disingkirkan karena ikterus terjadi pada hari

ke-5. Chiu dkk juga mengatakan bahwa breast feeding jaundice terjadi karena

poor intake dan dialami pada usia ≤ 7 hari. Ini masih mungkin dialami pasien

mengingat pasien sempat dipuasakan karena mengalami sesak nafas.

Gangguan metabolik yang dapat terjadi adalah galaktosemia,

hipotiroidisme, dan DM gestasional. Menurut Nelson Texbook of Pediatrics 17th

edition pada galaktosemia ikterus muncul setelah 1 minggu. Chiu dkk

mengatakan pada bayi terdapat vomitus persisten dan katarak. Konfirmasi

pemeriksaan laboratorium adalah dengan melakukan pemeriksaan urine lengkap

(Gomella dkk). Walaupun ikterus tidak muncul setelah 1 minggu dan tidak ada

riwayat muntah, namun pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan urine lengkap

sehingga galaktosemia belum dapat disingirkan. Hipotiroidisme mempunyai

manifestasi klinis seperti letargi, hipotonia, dan ikterus terjadi setelah 1 minggu

kemudian menjadi persisten (Gomella dkk, Nelson textbook of Pediatrics 17th

edition). Menurut Chiu dkk hipotiroid mungkin disertai dengan hernia

umbilikalis. Pada kenyataannya pasien dapat bergerak aktif dan menangis kuat,

tidak letargi, dan ikterus tidak timbul pada usia lebih 1 minggu. DM gestasional

dapat disingkirkan karena riwayat DM disangkal oleh ibu, dan BB lahir yang

hanya 2200 gram dan GDS bayi 56 mg/dL tidak menunjukkan kecenderungan ibu

menderita DM gestasional.

Tanda obstruksi saluran cerna pada ikterus neonatorum mencakup

konstipasi, vomitus, urine berwarna gelap dan feses yang pucat (Chiu dkk). Pada

pasien mekoneum keluar dalam 24 jam pertama, vomitus (-), BAK normal,

sehingga ikterus obstruktif dapat disingkirkan.

Kriteria ikterus patologis menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak

FKUI yang belum dapat disingkirkan adalah peningkatan bilirubin yang

mencapai 5 mg/dL atau lebih dalam 24 jam dan kadar bilirubin total > 12,5 mg/dL

pada bayi cukup bulan dan > 10 mg/dL pada bayi kurang bulan. Ini dikarenakan

pemeriksaan bilirubin hanya dilakukan 1 kali selama pasien dirawat. Padahal

menurut Etika dkk (Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK

Unair) dalam Hiperbilirubinemia pada Neonatus, pemeriksaan serum bilirubin

total harus diulang setiap 4-24 jam. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk

menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.

Setelah semua kemungkinan ikterus patologis disingkirkan baru

pikirkan ke arah ikterus fisiologis. Ikterus yang terjadi pada hari ke-5 masih

28

memungkinkan pasien memang mengalami ikterus fisiologis (Nelson textbook

of Pediatrics 17th edition), tetapi pada pemeriksaan laboratorium ditemukan

kadar bilirubin indirek meningkat > 20 mg/dL. Hal ini bertentangan dengan

ketentuan diagnosis ikterus fisiologis menurut Etika dkk kadar bilirubin

indirek biasanya < 12 mg/dL pada bayi cukup bulan dan < 10 mg/dL pada

bayi kurang bulan. Walaupun kadar bilirubin indirek pada pasien ini > 20

mg/dL, tetapi tidak ditemukan gejala ensefalopati bilirubin seperti pada buku

Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition, yaitu refleks hisap kurang, stupor,

hipotonia, kejang (1-2 hari pertama; hipertonia otot ekstensor, opistotonus,

demam (pertengahan minggu I); dan hipertonia (> 1 minggu).

Pada penatalaksanaan pasien dirawat di dalam inkubator, dipuasakan karena

mengalami sesak, sambil diberikan nutrisi parenteral. Pemberian O2 5 L/menit

headbox bertujuan untuk membantu mencukupi kebutuhan oksigen pasien

yang kurang terpenuhi karena adanya gangguan pernapasan tersebut. Pada

tanggal 19 Februari 2007 dimana pasien sudah tidak sesak dan sudah mulai

minum bertahap, nutrisi parenteral masih tetap diberikan. Ini dilakukan untuk

mengejar BB pasien yang BBLR, disamping terapi sinar yang meningkatkan

insensible water loss sehingga pada bayi dengan berat badan > 1500 gram

dinaikkan sebanyak 1 ml/kg/jam (Gomella dkk).

Cefotaxim diberikan atas indikasi KPD 15,5 jam, sementara dilakukan

pemeriksaan CRP. Ternyata hasil CRP (-), oleh karena itu pemberian

cefotaxim pun dihentikan.

Karena pasien mengalami ikterus pada hari kelima maka dilakukan

pemeriksaan bilirubin darah dan terapi sinar. Hasil pemeriksaan bilirubin

serum adalah sebagai berikut :

Bilirubin total

Bilirubin indirek

Bilirubin direk

24,7 mg/dL

23,9 mg/dL

0,8 mg/dL

Menurut Etika dkk kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar

bilirubin, juga mempertimbangkan rasio bilirubin terhadap albumin. Tetapi

karena tidak dilakukan pemeriksaan albumin, maka trnsfusi tukar belum dapat

dilaksanakan. Padahal apabila dilihat dari nilai bilirubin serum yang > 18 mg/dL

29

untuk BB 2200 gram (tanpa komplikasi), sudah merupakan indikasi untuk

tatalaksana transfusi tukar.

Pasien kemudian pulang atas permintaan orang tua, sehingga tidak bisa

dilakukan pemantauan kadar bilirubin darah setelah terapi.

30