hernia pada anak
TRANSCRIPT
Hernia pada anak
INGUINAL HERNIA DAN HIDROKEL
Sejarah
Perbaikan pertama hernia pada anak dilakukan oleh Celsus, 25 SM, yang merekomendasikan pemindahan kantung hernia dan testis melalui insisi skrotum; namun demikian, deskripsi akurat pertama kali dikemukakan oleh Pott pada tahun 1756. Czerny melakukan ligasi tinggi pada kantung hernia lewat cincin luar pada tahun 1877. Ferguson merekomendasikan korda spermatikus tidak boleh diganggu selama perbaikan hernia inguinalis pada tahun 1899. Pada 1912, Turner mendokumentasikan pada ligasi tinggi dari kantung adalah prosedur yang diperlukan pada anak – anak umumnya. Herzfield adalah yang pertama kali mengadvokasi pasien bedah perbaikan hernia inguinal pada anak – anak pada tahun 1938. Perbaikan awal pada bayi direkomendasikan oleh Ladd dan Gross pada 1941. Konsep eksplorasi inguinal bilateral dipromosikan oleh Duckett, Rothenberg, dan Barnett, dari antara yang lainnya. Kemajuan dalam perawatan intensif neonatal telah meningkatkan tingkat bertahan hidup bayi premature, yang mempunyai insidensi hernia yang tinggi dan resiko komplikasi yang meningkat. Kasus ini telah menstimulasi ketertarikan yang besar menimbang waktu operasi dan pemilihan anestesi. Dengan kehadiran laparoskopi, banyak yang menentang eksplorasi inguinal bilateral secara rutin.
PRINSIP DAN PEMBENARAN
1. Kejadian hernia inguinal congenital berelasi dengan penurunan testis, yang diikuti oleh gubernaculums testis yang bersama-sama turun dari posisi di intra abdominal retroperitoneal ke skrotum. Factor – factor yang mempengaruhi penurunan testis (pengaruh hormone androgen pada fase penurunan abdominal, dan pelepasan hormone local dari nervus genitofemoral pada fase penurunan scrotal) diluar dari pembahasan bab ini. Namun demikian, seraya testis melewati lingkaran dalam, divertikulum peritoneum ikut tertarik pada permukaan anteromedial yang menunjukkan prosesus vaginalis. Pada perempuan, prosesus vaginalis persisten meluas hingga ke labia makora dalam kanal Nuck. Lapisan prosesus vaginalis normalnya berfusi pada 90% bayi matur, mengobliterasi jalan masuk kanal inguinal dari kavitas peritoneal. Kegagalan obliterasi dapat menyebabkan anomali inguinal-skrotal yang bervariasi, termasuk persisten komplit yang menghasilkan hernia scrotal, obliterasi prosesus distal dan paten hernia proximal, paten komplit dengan pembukaan sempit pada lingkaran internal yang merujuk pada hidrokel komunikans, hidrokel kanal nuck pada perempuan atau kanal inguinal pada laki – laki, dan hidrokel tunika vaginalis.
Presentasi Klinis
Mayoritas hernia inguinal pada bayi dan anak – anak adalah hernia indirek. Laki – laki pada umumnya sering terkena dibandingkan dengan perempuan, dengan rasio 9 : 1; 60 % terdapat pada sisi kanan sebab nantinya terjadi penurunan testicular dan obliteraso prosesus vaginalis pada kanan, 25% terjadi pada sisi kiri dan 15% bilateral. Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan penonjolan yang tampak pada lipat paha dengan menangis atau ketegangan. Pembesaran scrotal dan perubahan ukuran scrotal yang frekuen terjadi menyebabkan transfer cairan (atau usus) antara kavitas peritoneal dan kantung mungkin dapat diketahui. Pemeriksaan fisik sering dapat mengkonfirmasi observas; namun demikian diagnosis bergantung pada visualisasi kejadian yang digambarkan oleh ahli anak atau orang tua.
Hernia inguinal merupakan hernia beresiko tinggi, terutama pada awal infansi, secara sering terjadi komplikasi oleh karena penahanan, biasanya mengarah pada obstruksi intestinal dan strangulasi. Pada bayi muda dengan testis yang tidak turun dan berasosiasi dengan hernia, testis biasanya beresiko terjadi torsion atau atrofi yang disebabkan oleh kompresi suplai vascular oleh kantung hernia yang memenuhi usus dan mengkompresi pembuluh testicular pada level lingkaran inguinal internal. Insiden penahanan tertinggi pada pasien termuda, khususnya bayi premature dibawah umur 1 tahun, yang mana dilaporkan rate penahanan 31 persen. Rate penahanan pada anak – anak sampai pada 18 tahun yakni 12 – 15 %
Indikasi
Karena tingginya tingkat komplikasi berasosiasi dengan hernia inguinal, tidak ada tempat untuk manajemen konservatif kecuali pada hidrokel isolasi instan dari tunika vaginalis. Riwayat alami dari abnormalitas involusi spontan pada 6 – 12 bulan. Ini masih dapat di observasi selama hidrokel tidak berganti ukuran, semua anomaly inguinal – scrotal memerlukan intervensi pembedahan. Sebagai tambahan dari penahanan instan terlihat pada laki – laki, perempuan juga dapat terlihat massa di labia mayora karena sliding hernia dari ovarium dan tuba falopi. Hal ini mungkin berasosiasi dengan resiko torsion ovarium dalam kantung hernia.
ASESMEN PREOPERATIF DAN PERSIAPAN
Operasi biasanya dilakukan sesaat setelah didapat diagnosis. Usaha untuk mengurangi penahanan hernia menggunakan sedasi dan pengurangan manual sukses pada lebih dari 80% kasus. Operasi elektif biasanya dilakukan dalam kurun waktu 24 jam dari rate kejadian berkala dari penahanan ditemukan lebih dari 15% jika perbaikan tertunda lebih dari 5 hari. Pada kasus simpomatik hernia pada bayi premature yang kecil harus segera masuk Rumah Sakit dalam unit perawatan intensif neonatal karena penyakit yang lain, perbaikan elektif dilakukan sebelum pemberhentian dan atau berat badan lebih dari 2.0 kg. untuk bayi yang didiagnosa setelah keluar dari rumah sakit yang membutuhkan bantuan ventilator atau mengalami episode apnea dan atau bradikardia pada periode neonatal, perbaikan elektif biasanya ditunda sampai minggu ke 50 dari usia konseptual yang terkoreksi. Walaupun sebagian besar bayi dan anak dapat digunakan manajemen dengan pengaturan ambulatory, bayi dengan dysplasia bronkopulmonaria, anemia, atau yang membutuhkan bantuan ventilator pada saat kelahiran harus di observasi setelah operasi perbaikan dalam sebuah observasi yang luas (23 jam) pusat dan episode apnea dan atau bradikardi dimonitor.
ANESTESI
Operasi biasanya dilakukan dibawah anestesi umum, walaupun beberapa ahli bedah memilih anestesi spinal pada bayi premature. Abdomen bagian bawah, area scrotal – inguinal, perineum, dan bagian paha dipersiapkan dengan solusion steril yang telah dipilih dan disapukan secukupnya untuk herniotomi.
OPERASI: PENDEKATAN TERBUKA
Insisi transverse dibuat di kulit lipatan terbawah inguinal dari sisi yang terkena. Seseorang harus waspada terhadap vena epigastrik superficial untuk menghindari perdarahan dan ekimoses subsekuen dalam luka superficial dalam periode postoperative. Fasia Scarpa di insisi dan fasia obliq external di identifikasi. Fasia oblik eksternal terekspos dan mengusut lateral ke ligament inguinal. Ligament inguinal di usut inferior ke cincin inguinal external yang terekspos. Hal ini meminimalisir resiko pembukaan kanal inguinal terlalu ke arah medial.
Setelah cincin inguinal superficial telah teridentifikasi, fasia oblik eksternal dibuka superior dalam panjangnya axis dari serat – seratnya., perpendicular terhadap cincin, dengan jarak 1 – 2 cm ( dekat dengan kedalaman cincin inguinal). Perlu perhatian khusus selama melakukan maneuver ini untuk meminimanilisir cedera tanpa sengaja pada saraf ilio-inguinal.
Dibawah permukaan dari lembaran superior dari fasia oblik eksternal dan otot transversal abdomen. Lembaran inferior di mobilisasi bawah ke ligament inguinal. Selama mobilisasi, saraf iliohipogastrik dan ilioinguinal dicari lokalisasinya. Otot kremasterik diusik untuk terbuka dengan diseksi tumpul pada permukaan anteromedial dari cord dan menyebar untuk mengekspos peritoneum yang berkilauan dari kantung hernia indirek.
Kantung dielevasi anteromedial dan pembuluh spermatic di identifikasi dan secara perlahan di-diseksi bebas dari struktur divertikular dari kantung hernia inguinal. Setelah pembuluh spermatic dimobilisasi keluar dari kantung, vas deferens dapat terlihat. Vas deferens sering dengan ruwetnya mengikuti kantung dan seharusnya tidak dipegang langusung dengan forceps atau klamp selama diseksi, karena dapat menyebabkan cedera. Kantung hernia sering melebar sampai ke area testicular. Setelah struktur vital teridentifikasi ( pembuluh vas deferens ) dan dibersihkan lateral, kantung hernia dapat dibagi antara klamps dan diseksi akhiran atas superior sampai internal level ( dalam) cincin inguinal. Jangkauan sebenarnya diseksi superior diidentifikasi oleh kehadiran dari lemak retroperitoneal pada leher kantung.
Pada poin ini, kantung dapat dibuka pada akhiran paling distal dan sebuah trocar 3 atau 5 mm masuk ke dalam abdomen dan diamankan dengan sebuah ikatan untuk meminimalisir kebocoran insuflasi. Abdomen di insuflasi dengan CO2, sampai tekanan 8 – 14 mmHg dan 70 derajat laparoskopi dimasukan ke dalam trokar ke dalam abdomen untuk melihat kebalikan dari cincin internal.
Melihat cincin internal kiri lewat kantung hernia inguinal kanan, dapat dilihat cincing internal normal dengan vas deferens medial dan pembuluh korda spermatic lateral. Tidak terdapat eviden inguinal hernia. Selagi melihat cincin internal kanan lewat kantung hernia inguinal kiri, dapat terlihat sebuah hernia indirek inguinal besar dengan kelemahan dasar
inguinal. Ketika hernia kontralateral diketahui, perbaikan yang sama dapat dilakukan pada lipatan paha yang berlainan selama anestesi dengan morbiditas terbatas. Teknik ini untuk menghindari explorasi kontralateral rutin yang tidak dibutuhkan untuk semua pasien tanpa adanya penonjolan pada sisi berlawanan dan membatasi perbaikan pada bayi yang mempunyai hernia dapat ditunjukkan oleh laparoskopi. Penulis menggunakan teknik ini pada sebagian besar anak – anak kurang dari usia 24 bulan.
Mengikuti laparoskopi, trokar dipindahkan dan isi dari kantung harus dibuang kedalam kavitas peritoneal. Dasar dari kantung mungkin diputar untuk memastikan semua isi dibuang semuanya. Jika isi masih terdapat di dalam kantung, harus dicurigai komponen yang bergeser dalam dinding posterior dalam kantung. Sliding hernia sering muncul seraya semakin kronisnya hernia dengan penonjolan yang sering diketahui untuk periode yang lebih lama dari awal yang diharapkan. Secara instans, sebuah viskus biasanya terlihat sebagai komponen dari kantung. Kantung mungkin berisi usus – sebagian intraperitoneal dan sebagian extraperitoneal. Kandung kemih dapat ditemukan medial dan penggeser sekum mungkin terlihat pada sisi lateral. Pelvis kolon mungkin menjadi bagian dari kantung sebelah kiri lateral. Pada perempuan, tuba falopi dan uterus dapat menjadi bagian dari komponen penggeser. Diseksi yang tidak baik mungkin dapat menyebabkan cedera pada intestinal dan kandung kemih. Hampir serupa, kegagalan mengenali komponen penggesek dapat menyebabkan cedera jika ahli bedah berupaya melakukan jahitan ligasi tinggi dari kantung dan termasuk viskus dalam jahitan. Perawatan terbaik pada laki – laki biasanya melibatkan pemisahan pembuluh spermatikus dan vas deferens dari kantung, membuka kantung. Dan secara halus men-diseksi struktur intra-abdominal. Mengikuti pengurangan komponen sliding ke dalam abdomen, ligasi tinggi dari kantung pada cincin internal dapat dengan aman di atur. Forceps (atau sendok berslot) mungkin dapat diganti pada dasar kantung untuk melindungi struktur korda. Leher kantung di transfix dua kali dengan jahitan ligature 4/0 (atau 3/0 pada anak lebih tua). Sebuah ikatan bebas dihindari karena resiko postoperative distensi abdominal dan kemungkinan ikatan bebas dapat tercabut dari peritoneum. Jika diseksi sudah cukup, retraksi jahitan ujung kantung hernia ke dalam ruang preperitoneal akan terjadi. Akhiran distal dari kantung hernia dibuka pada permukaan anteriornya dan kelebihan jaringan di eksisi. Jika terjadi pemisahan hidrokel. Hal ini haru di eksisi pada waktu bersamaan. Jika cincin internal besar berlebihan, dapat dikecilkan inferior dari korda dengan interupsi 4/0 jahitan material non absorbel ditempatkan di sepanjang fasia transversalis. Dinding kanal inguinal biasanya normal dan tidak memerlukan perbaikan spesifik. Selama prosedur, ahli bedah harus menghindari cedera pada fasia transvaginalis. Ligasi tinggi pada bayi dengan hernia biasanya yang diperlukan hanya itu. Pada kasus jarang terjadi dimana terdapat asosiasi langsung hernia inguinal dan cincin internal membesar berlebihan hal ini dapat diperbaiki dengan mengisi beberapa non abosorbel jahitan antara conjoined tendon dan beberapa ligament poupart. Jika komponen langsung sebagian besar menyusun dinding kanal, sebuah perbaikan ligament cooper mungkin jarang dibutuhkan. Testis seharusnya kembali normal ke lokasi intrascrotal pada akhir prosedur. Pemberian anestetik local ( contohnya bipivacaine 0,25%, gunakan 0,25 ml/kg per hernia memperbaiki sisi dari dosis maksimum 3mg/kg ) bersama dengan saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik yang mengurangi nyeri post operatif.
Penutupan luka dicapai dengan interupsi atau jelujur jahitan absorbable 4/0, kira – kira lembaran fasia oblik external ke cincin eksternal.
Fasia scarpa ditutup dengan satu atau dua interupsi jahitan 4/0 absorbable. Ujung kulit berlawanan dengan kedia interupsi atau jelujur subkutikular 4/0 atau 5/0 jahitan absorbable. Tepi kulit kira – kira dengan dressing dermabond pada bayi jika mereka tidak dilatih ke toilet. Secara
alternative, penutup strip matisol dan kulit steril (contohnya Steristrips) dan sebuah dressing semipermeable adhesive film (contohnya Opsite) diaplikasikan pada anak lebih tua.
OPERASI: PENDEKATAN LAPAROSKOPIK
Area abdomen dan lipat paha dipersiapkan dengan solusi steril dan ditutupi dengan linen. Sebuah trocar 3 atau 5 mm dimasukkan lewat insisi umbilical dan abdomen di insuflasi dengan CO2, sampai tekanan 8 – 14 mmHg. Sebuah 3 mm atau 5 mm laparaskopi dimasukkan ke dalam abdomen untuk melihat lipat paha untuk kehadiran hernia. Evaluasi untuk indirek, direk, dan hernia femoralis dilakukan. Jika tidak ditemukan hernia, prosedur selesai dengan penutupan umbilical defek. Jika ditemukan hernia, dua 2 mm atau 3 mm jarum dimasukkan lewat dinding abdominal lateral dengan atau tanpa penggunaan trokar untuk menyelesaikan perbaikan. Leher kantung ditutupi dengan jahitan 4/0 monofilament pada sebuah inetrupsi atau purse string fashion. Instrument dipindahkan bersamaan dengan trokar dan defek umbilical merupakan satu – satunya luka tertutup yang terjamin. Kulit kira – kira dengan steristips pada semua lika. Durasi prosedur telah dilaporkan kira – kirsa 16 menit untuk perbaikan sebelah sisi dan 22 menit untuk perbaikan bilateral. Tingkat kejadiannya 3.4% dengan 7 tahun follow up.
PERAWATAN POST OPERATIF
Dengan pengecualian bayi yang membutuhkan observasi tambahan, sebagian besar pasien dilepas setelah di operasi setelah 2 jam. Pemberian oral dapat dilanjutkan setelah anak bangun. Tylenol dengan codeine digunakan untuk analgesia untuk kira – kira 48 jam setelah prosedur. Mandi dapat dilanjutkan pada hari ketiga post operatif. Tidak ada pembatasan aktivitas bagi bayi, tapi untuk anak lebih tua tidak boleh bermain sepeda atau aktivitas fisik yang butuh tenaga besar sampai nyerinya hilang. Perawatan rutin hernia inguinal biasanya termasuk kunjungan ke klinik setelah operasi. Asesmen prospektif untuk pendekatan tradisional menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kepuasan pada umumnya dengan perawatan yang diperoleh ketika follow up di kilinik atau tidak follow up dan sebuah lembaran instruksi. Intsruksi akurat postoperative dan akses terbuka kunjungan postoperative ke klinik, khususnya untuk keluarga yang harus berperjalanan jatuh.
HASIL
Cedera pembuluh spermatic atau vas deferens tidak biasa namun dapat terjadi kira – kira 3 per 1000 kasus. Jika vas deferens dibagi, harusnya dapat diinterupsi dengan jahitan 7/0 atau 8/0 monofilamen. Penggunaan lensa pembesar atau mikroskop operasi dapat meningkatkan akurasi perbaikan.
Perdarahan intraoperatif juga merupakan komplikasi yang jarang kecuali dinding kanal lemah dan membutuhkan perbaikan. Cedera lubangh jarum pada pembuluh epigastrik atau vena femoralis dapat dikontrol dengan penarikan kembali jahitan dan penekanan langsung.Komplikasi postoperative termasuk infeksi luka relative jarang terjadi pada anak, dengan tingkat kejadian berulang dilaporkan oleh ahli bedah anak. Dari ini, 80% ditemukan pada postoperative tahun pertama. Sebagian besar penyebab hernia inguinal pada anak berulang termasuk: (1) kantung hernia hilang atau robekan peritoneal yang tidak dapat dikenal; (2) jahitan rusak ligature
pada leher kantung; (3) kegagalan perbaikan (snug) cincin internal inguinal besar; (4) cedera pada dinding kanal inguinal, menyebabkan hernia inguinal direk; (5) infeksi parah; (6) peningkatan tekanan intra abdominal (pasien dengan ventricular – peritoneal shunts dan dialysis ambulatorik peritoneal yang kontinyu); (7) fibrosis kistik dan batuk kronik; dan (8) gangguan jaringan ikat (contoh: sindrom ehlers danlos). Setiap ahli bedah menggunakan pendekatan perbaikan hernia inguinal rekuren pertama kali lewat tempat sebelumnya. Namun demikian, perbaikan preperitoneal (tipe cheatle – henry ) atau perbaikan tradisional laparoskopik dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu dengan multiple rekuren.
Hidrokel post operatif mungkin dapat jarang terjadi pada ligasi tinggi dari kantung proksimal hernia dan eksisik inkomplit dari porsi distal. Untuk menghindari komplikasi ini, aspek anterior dan lateral dari kantung di reseksi parsial. Post operatif hidrokel sering sembuh spontan. Jarang terjadi persisten hidrokel jangka lama mungkin membutuhkan aspirasi hidrokel dan mungkin hidrocelectomy formal.
Atrofi testicular telah di observasi setelah operasi dari hernia yang terkurung dan hidrokel yang instan, besar, akut dan tegang pada bayi muda, tapi sangat jarang terjadi setelah perbaikan hernia tipikal.
FEMORAL HERNIA
PRINSIP DAN PEMBENARAN
Hernia femoral merupakan protrusi dari lemak preperitoneal atau viscus lewat defek kanal. Hernia sering terjadi pada region inguinal, khususnya jika penonjolan atau massa terdapat di inferior dari ligament inguinalis. Hernia femoral sering dibingungkan dengan limfenodul yang bengkak, membesar, dan terinfeksi dekat jungsi saphenofemoral (limfenodul cloquet) hanya terletak inferior ligament inguinal. Hernia femoral sering di salah diagnosis dan dirawat sebagai hernia inguinalis. Pemeriksaan yang hati – hati untuk focus infeksi ekstremitas bawah. Hernia femoral pada umumnya terjadi pada perempuan antara 5 dan 10 tahun. Biasanya, hernia femoral dapat ditemukan setelah perbaikan hernia inguinal ipsilateral. Hal ini merepresentasikan hernia femoral yang hilang atau kerusakan operatif melibatkan kanal femoral. Beberapa individual mengadvokasi penggunaan laparoskopi pada anak dengan hernia inguinal rekuren yang berlanjut karena kekhawatiran dari kesalahan diagnosis. Batas anatomi dari kanal femoral dapat dibagi menjadi anterior, posterior, lateral, dan medial. Batas anterior melibatkan traktus iliopubis dan atau ligament inguinal. Batas posterior termasuk ligament pectineal (cooper’s) dan fasia iliaka. Batas lateral melibatkan septum jaringan ikat dan vena femoral. Medial, kanal dibatasi dengan insersi aponeurotik dari otot abdominis transverses dan fasia transversalis.
Indikasi
Adanya hernia femoralis mengindikasikan untuk operasi. Manajemen konservatif merupakan kontraindikasi karena resiko dan strangulasi. Penahanan tepian cincin femoralis yang tetap menyebabkan awal kompresi jaringan bengkak dan meningkatkan resiko kompromi penahanan viseral ketika terjadi.
Pilihan Prosedur
Ada 4 metode perbaikan yang yang mungkin dilakukan pada hernia femoral. (1) prosedur ligament infra-inguinal bawah dari langenbeck, (2) perbaikan transinguinal ligament cooper (McVay prosedur) (3) perbaikan extraperitoneal abdominal (cheatle-henry) dan (4) perbaikan laparoskopi. Walaupun perbaikan hernia hemoral dapat dilakukan dengan endoskopik lewat laparoskop pada dewasa dan hanya sedikit dilaporkan pada anak – anak, penulis tidak dapat menggunakan teknik ini. Ini mungkin mempunyai peran penting dalam hernia yang terjadi rekuren dan secara instant.
Pendekatan inguinal atau extraperitoneal harus digunakan pada obstruksi strangulasi dan instan, namun demikia, semenjak ini jarang terlihat pada bayi dan anak kecil, perbaikan infrainguinal bawah diperlukan. Jika hernia inguinal konkomitan terjadi, perbaikan insisi inguinal dan McVay direkomendasikan.
ASESMEN PREOPERATIVE DAN PERSIAPAN
Pada kasus elektif, bayi atau anak dipertahankan tanpa intak oral untuk 4 – 6 jam sebelum prosedur yang telah diantisipasi.
ANESTESI
Pada kasus elektif, operasi pasien rawat jalan mungkin aman dijalankan. Sedasi ringan diberikan preoperative (midazolam 0.5 – 1.0 mg/kg oral 15 – 20 menit sebelum masuk kedalam ruang operasi) dab anestesi endotracheal umum dilakukan. Diikuti dengan pembersihan kulit secukupnya dari abdomen bawah, area inguinoscrotal (atau labia), paha, dan perineum, kain steril.
OPERASI
Perbaikan infra-inguinal (Langenbeck) dideskripsikan sebagai pendekatan lain yang digunakan untuk seksi hernia inguinal.
Insisi transverse dibuat pada lipatan kulit diatas massa dari poin yang terletak inferior dari tubercle pubis medial, menyebar lateral melewati pulsasi yang dapat teraba pada arteri femoral.
Hemostasis berefek dengan elektrokoagulator dan luka diperdalam untuk mengekspos penonjolan kantung hernia. Kantung tertutupi oleh fasia cribform dan lemak di lipat paha dan mungkin akan tertumpuk dengan vena femoral dan perluasan ke atas dari ligament inguinal.
Fasia cribriform dan lapisan lemak diinsisi, mengekspos kantung hernia femoral. Ditemukan kantung femoral menonjol keluar kedalam kanal femoral medial ke vena femoral, inferior dari traktus iliopubic, diatas ligament cooper dan lateral ke serat reflex dari traktus iliopubic. Kantung harusnya di paplasi secara hati – hati karena isi viseralnya, dimana harusnya dengan lembut di kurangi lewat defek. Biasanya, ketika penahanan terlihat dan mereduksi susah, kantung dilepaskan dengan menginsisi perlahan insersi dari traktus iliopubis sampai ke ligament cooper pada tepian medial dari cincin femoral.
Sering kantung peritoneal kecil; namun demikian, mungkin dapat dipertimbangkan jumlah jaringan lemak retroperitoneal pada dasarnya. Kantung dapat dibuka, untuk memastikan
reduksi dari isinya) jika terdapat pertanyaan tentang reduksi yang komplit. Perbaikan hernia di inisiasi dengan ligasi tinggin dari kantung yang mirip dengan yang untuk hernia inguinal. Hal ini dapat dicapai dengan jahitan 3/0 nonabsorbable ligature. Kantung mungkin besar sekali, namun demikian, sebuah metode alternative penutupan kantung yakni dengan inverse dan reduksi dari kantung yang intak, menempatkan satu atau dua jahitan 3/0 non absorbel benang- dompet –jaringan pada level diatas dari defek femoral.
Perbaikan dari defek femoral difasilitasi dengan memasukan retractor mall untuk mengangkat liganmen inguinal superior untuk mengekspos fasia pectineus dan ligament Cooper. Jika ini tidak dilakukan, pembuluh femoral mungkin akan terjadi trauma dengan penempatan jahitan. Perbaikan Hernia selesai dengan menjahit kedua sturuktur bersamaan, dengan demikian obleterasi canal medial femoral ke vena femoral. Semua jahitan diletakan diantara ligament Cooper dan ligament inguinal dibawa pengawasan langsung sebelum diikat. Penulis menggunakan jahitan material non-absorbable 3/0 pada anak yang lebih tua dan 2/0 jahitan pada usia remaja. Perhatian khusus ditujukan untuk menghindari cedera lain pada vena femoral akibat jarum atau tekanan saat jahitan diikat. Retraksi lateral lembut pada vena selama jahitan sangat berguna. Pendekatan posterior, iliaca external dan vena femoral mudah terlihat dan dapat dipertahankan diluar garis jahitan. Sebagai tambahan, seorang dapat memaksimalkan derajat penutupan canal femoral tanpa menekan vena. Sebelum menutup, sangat peting untuk mengevaluasi kunci paha untuk memasikan tidak adanya hernia lain, secara hernia yang luput dapat menyebabkan hernia femoral berulang.Adalah mungkin penutupan dapat diselesaikan dengan sedikit penyela, membalikkan jahitan 4/0 yang dapat diserap. Tepi luka kira-kira dengan jahitan subkutikular 5/0 absorbable dan kulit ditutup dengan steristrips dan bahan semipermeable untuk anak atau dengan penyakit kulit pada bayi yang belum terlatih buang air di toilet.
Perawatan Postoperative
Makan melalui mulut dapat dilanjutkan ketika bayi sadar. Acetaminofen dengan codeine dapat digunakan untuk control nyeri dalam 24-48 jam. Kebanyakan anak-anak kembali beraktivitas seperti biasa setelah beberapa hari. Keluarga dilatih untuk menjaga luka tetap kering pada beberapa hari pertama untuk memperkecil komplikasi dari luka. Pada anak lebih tua atau remaja, mengindari pertandingan atletik dan bersepeda di nasehatkan setelah nyeri reda.
Hasil
Pada banyak kasus, kesembuhan Hernia Femoral diperbaiki sampai tanpa komplikasi. Infeksi luka superfisial mungkin dapat timbul dalam 1% kasus dan harus diketahui dengan segera dan luka yang terbuka atau pemberian antibiotic oral harus segera diberikan segera untuk mencegah kemungkinan perluasan dari infeksi tertutup ke lapisan yang lebih dalam. Perdarahan pada luka jarang diamati dan dapat dikarenakan oleh kerusakan pada percabangan vena femoral yang tidak diketahui.
Nyeri dan pembengkakan kaki ipsilateral disebabkan oleh hasil penekanan dari iliaka atau vena femoral, yang mana dapat disingkirkan atau diperkecil oleh perhatian yang teliti sementara penjahitan pembetulan Hernia seperti yang telah ditulis di atas.
Sejak Hernia Femoral jarang terdapat pada anak-anak, data mengenai kambuh kembali tidak tersedia. Keadaan kambuh rata-rata 1-2% pada anak dapat diharapkan. Pada kejadian yang terjadi berulang kali, seorang harus bertindak dalam hal Hernia. Beberapa mengadopsi pendekatan preperitoneal untuk penyembuhan dalam kaitan meningkatnya rata-rata dari kambuh sekunder. Karena kambuh dapat mengakibatkan kelumpuhan lokalisasi, dan penaksiran ulang secara langsung dari lapisan terlamah mungkin tidak tepat, penggunaan prosthetic buttress mungkin menjadi indikasi. Pendekatan posterior akan menghindari operasi ulangmelalui lokasi pembedahan sebelumnya, harus mengevaluasi dan eksklusi dari semua panggkal paha yang mengalami kerusakan Karena hernia, fasilitasi perbaikan dengan memudahkan pandangan dari ligament Cooper dan traktus iliopubic, dan jika buttress prosthetic yang dipilih, diperbolehkan distribusi sejajar dari tekanan intra-abdominal menuju ke tambalan prosthetic.
Hernia Umbilikal
Prinsip dan Pembenaran
Hernia Umbilikal sering ditemukan pada bayi dan anak-anak. Kanutung hernia menonjol keluar melalui kerusakan pada cincin umbilical sehubungan dengan kegagalan obliterasi yang sempurna di lokasi dimana pembuluh darah umbilical bergabung dengan plasenta selama kehamilan.
Kira-kira 20% dari neonates matur mungkin memiliki ketidak sempurnaan penutupan cincin umbilical saat lahir. Bagaimanapun 75-80% bayi premature berbobot 1,0kg dan 1,5kg mungkin menunjukan adanya hernia umbilical saat lahir. Hernia umbilical sangat sering pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Anak laki-laki kulit hitam lebih tinggi kejadiaannya dari pada kulit putih.
Umbilikal yang menonjol menjadi sangat jelas saat menangis atau berteriak, ataupun saat buang air besar, dan mengakibatkan kantungmenonjolan sekali dan, sesaat, isi kedalam melalui cincin. Penonjolan hernia mengubah adherent peritoneum kedalam kulit dari umbilical. Hernia sering kali menyebabkan orang tua gelisah dan frekuensi permintaan untuk operasi perbaikan pada awal masa kecil.
Walaupun perputusan atau penahanan dari suatu hernia umbilical terjadi, ini sangat jarang terjadi pada pengalaman penulis. Hernia jarang menjadi penyebab nyeri atau symptoms lain. Hampir 80% dari Hernia Ubilikal akan mengalami penurunan dalam ukuran dan secara spontan mendekati usia 4-5 tahun. Hati-hati konseling biasanya dapat meredakan kepanikan dan ketakuatan yang tidak diperlukan orang tua.
Indikasi
Sebagian besar Hernia dengan seriko sangat rendah yang menutup spontan, ini aman untuk menunggu anak hingga berusia 4 tahun sebelum melaksanakan perbaikan. Berbeda, kerusakan yang berdiameter lebih dari 1,5-2,0cm jarang tertutup sendiri. Sejak adanya resiko yang siknifikan dari komplikasi, termasuk penahanan dan keadaan terguncang pada dewasa dengan hernia umbilical, kerusakan hernia tersebut tidak akan tertutup hingga 4-5 tahun harus memilih perbaikan. Kerusakan dari Umbilikal juga dapat diperbaiki pada anak dibawah 4 tahun dengan cincin lebih dari 1,5-2,0 cm, dimana dengan anastesi general sebagai antisipasi untuk kondisi lain.
Asesmen Preoperatif dan Preoperasi
Anak dengan tanpa memiliki asupan selama 6 jam sebelum waktu melakukan prosedur. Operasi dapat berjalan lancar pada pasien. Hati-hati persiapan pada hal-hal yang diperlukan kulit, seperti umbilicus sering pada permukaan debris, lint, dll, dan selalu tidak harus selalu amat bersih. Pembersihan preoperative dengan kapas yang menggunakan stik sangat membantu.
Anestesi
Setelah pelaksanaan preoperative ringan dengan sedative, prosedur dilakukan dengan general anastesi via inkubasi endotracheal atau masker laryngeal.
OPERASI
Setelah persiapan kulit dan aplikasi dari linen steril, insisi yang berlekok (smile) dibuat pada lipatan alami kulit segera dibawah umbilicus. Supraumbilikal insisi juga dapat diterima, khususnya jika ditemukan defek supraumbilikal. Penempatan 4 kuadran traksi oleh asisten pada dinding abdominal dan traksi sedikit ke atas dari defek menmberikan tempat seleksi insisi. Insisi berliku tipikal tidak boleh melebihi 180 derajat.
Jaringan subkutaneus di insisi dan titik pendarahan dikontrol dengan ujung electrocoagulator. Dengan traksi atas pada tepian dalam dari bibir atas insisi, diseksi dilakukan ke bawah bersama dengan kantung sampai ke level fasia dinding abdominal anterior. Dengan diseksi tumpul menggunakan klemp nyamuk, bidang dikembangkan pada kedua sisi dari kantung, diperpanjang superior untuk memperoleh control dari seluruh lingkaran kantung. Isi dari kantung harus direduksi ke dalam kavitas peritoneal. Jika kantung besar, ahli bedah dan asisten menempatkan jari telujuk ke defek kulit untuk menahan kantung di tempat dia melekat pada kulit. Kantung di diseksi bebas dari perlengketannya dengan kulit, mempertahankan kulit umbilikalis untuk umbilicoplasty. Pemisahan kantung membutuhkan trnaseksi dekat kulit untuk mempertahankan umbilicus untuk tujuan kosmetik.
Setelah kantung diangkat seluruhnya oleh klemp nyamuk untuk mempertahankan control dari pinggir defek dan perlunya visualisasi langsung selama penempatan dari jahitan untuk mencegah cedera visceral. Kantung dibuka dan diidentifikasi dan di insisi untuk memberikam penempatan bagi jahitan yang dimulai dari sudut paling jauh dari ahli bedah. Jahitan kontinyu atau di interupsi dengan non absorbable 3/0 (bayi dan anak kecil) atau 2/0 ( anak lebih tua dan remaja) ditempatkan. Jahitan di elevasi untuk mempertahankan traksi ke atas pada dinding abdominal seraya jahitan lain ditambahkan lagi. Jahitan traksi juga dapat ditempatkan di sudut transvers luka dekat dengan operator yang menawarkan eksposur lebih jelas dari sisa kantung yang telah di eksisi dan jahitan ditempatkan sana. Jika banyak jaringan redundant di temukan atau lapisan jaringan inisial terlihat tipis, lapisan fasia dapat menutupi diatas garis awal perbaikan dengan jahitan interupsi atau kontinyu absorbable.
Umbilicoplasty dilakukan untuk tujuan kosmetik dengan membalikkan permukaan bawah kulit umbilical yang berlebihan sampai ke fasia dinding abdominal anterior dengan interupsi jahitan 4/0 absorbable. Sisa dari peritoneum pada kantung umbilical yang adheren dengan kulit dapat ditinggalkan, dieksisi, atau di kateterisasi. Pada anak dengan hernia protuberan yang sangat besar dengan sisa kulit berlebihan mengikuti pemindahan kantung dan penutupan fasial, umbilicoplasty terkadang bias membuat frustasi pada ahli bedah dan pasien. Volume dan variasi dari material harafiah pada perbaikan defek umbilical memperlihatkan fakta bahwa tidak adanya pendekatan yang ideal. Manajemen kulit umbilical yang berlebihan dapat di selesaikan menggunakan beberapa metode seperti purse-stringing, prosedur kemajuan komplikasi V-Y, 4 equilateral triangular penutup kulit, atau Mercedes benz umbilicoplasty.
Luka menutup dengan beberapa jahitan interupsi, terbalik 4/0 absorbable pada fasia subkutaneus. Pinggiran kulit yang berlawanan dengan jahitan berjalan subkutikular. Dressing dermabond dapat diaplikasikan atau gunakan dressing steristrips dan opsite pada pasien lebih tua.
PERAWATAN POSTOPERATIF
Cairan oral dapat diberikan ketika bayi dan anak dalam keadaan sadar. Acetaminophen dengan codeine digunakan untuk control nyeri 24 – 48 jam. Aktivitas postopoeratif di restriksi mirip dengan perbaikan hernia inguinal.
HASIL
Komplikasi tidak biasanya terjadi dan terbatas pada infeksi luka ( !%) atau jarang terjadi jematoma luka. Cedera kandung kemih adalah komplikasi terjarang. Rekuren juga jarang terjadi, dan hal itu sering terjadi tipikal pada anak yang berasosiasi dengan komorbiditi seperti dialysis peritoneal ambulatory jangka panjang, shunts peritoneal ventricular, atau gangguan jaringan ikat.
HERNIA SUPRAUMBILICAL DAN EPIGASTRIK
PRINSIP DAN PEMBENARAN
Sejumlah defek mungkin di observasi sepanjang linea alba antara prosesus xyphoideus dan umbilicus. Kegagalan dari fiksasi batas medial otot rectus abdominis pada linea alba
menyebabkan defek penonjolan yang besar- diastasis rekti- dimana secara virtual tidak punya konsekuensi dan sembuh spontan seraya linea alba menjadi struktur yang kuat.Hernia epigastrik biasanya terjadi pada midepigastrium. Defek yang sebenarnya kecil, namun demikian simptomatik. Lemak preperitoneal dapat tertahan dan menyebabkan nyeri. Pada beberapa kasus massa yang lembek dari jaringan lemak yang tertahan dapat di palpasi pada defek. Semenjak hernia epigastrik tidak menutup spontan dan biasanya simptomatik, mereka seharusnya terperbaiki pada dasar elektif. Secara defek hernia mungkin kecil, bijaknya untuk menandai kulit pada atas dari tempat yang sebenarnya sebelum operasi dengan anak bangun dan dalam posisi berdiri sebeleum prosedur.
ASESMEN PREOPERATIF DAN PERSIAPAN
Persiapan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.
ANESTESI
Anastesi umum yang biasanya dibutuhkan. Abdomen dipersiapkan dengan solusion pembersih dan kain steril diletakkan.
OPERASI
Insisi transverse atau vertical dibuat langsung diatas area yang ditandai yang mengidentifikasikan tempat defek hernia, atau, pada kasus ini, defek supraumbilikal, insisi kerutan supraumbilikal dilakukan untuk kosmetik maksimal.
Hemostasis dikontrol dengan elektrocoagulator. Sering kantung tidak dapat diidentifikasi segera pada hernia epigastrik. Massa lemak yang menonjol lewak defek di linea alba di observasi dan di jahit ligasi dan di eksisi atau dibalikkan dan direduksi ke dalam ruang preperitoneal.
Defek kecil diperbaiki dengan jahitan 3/0 absorable. Penutupan luka dicapai dengan jahitan subkutikular 5/0 absorbable, dan pinggir kulit kira – kira dengan kedua dressing, yakni steristrips atau dermabond.
PERAWATAN POST OPERATIF
Perawatan post operatif mirip dengan yang dijelaskan pada hernia umbilical.