LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Eritropoiesis

1. 1. Definisi

Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang.

1. 2. Proses Pembentukan

1. RubriblastRubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritreoblast, merupakan sel termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal, jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1% dari seluruh jumlah sel berinti.

2. ProrubrisitProrubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran lebih kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.

3. RubrisitRubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan meneball secara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak mengandung warna biru karena asam ribonukleat dan merah karena hemoglobin. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.

4. MetarubrisitSel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlah dalam keadaan normal adalah 5-10 %

5. Retikulosit Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beresar sebagai retikulosit selama 1-2 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.

6. EritrositEritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram, bikonkaf dengan ukuran diameter 7-8 mikron dan tebal 1,5-2,5 mikron. Bagian tengah sel inti lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena mengandung hemoglobin. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limfe.

1. 3. Faktor Pembentukan

Faktor pembentukan eritrosit memerlukan

1. Sel induk: CFU-E, BFU-E, Normoblast2. Bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, dll.3. Mekanisme regulasi: faktor pertumbuhan hemapoietik dan hormon eritropoetin

Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (life span) rata-rata selama 120 hari. Setelah 120 hari eritrosit mengalami proses penuaan kemudian dikeluarkan dari sirkulasi oleh sistem RES. Apabila destruksi eritrosit terjadi sebelumnya maka proses ini disebut sebagai hemolisis.

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

2. 1. Definisi

Hemoglobin adalah protein globular yang mengangkut oksigen yang diperlukan untuk kehidupan manusia yang secara biokimia dipelajari lebih mendalam.

(Swanson, 2011)

2. 2. Proses Pembentukan

2. 3. Struktur

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains. Sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alpha dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein) yang terdiri dari masing-masing 2 subunit alpha dan beta yang terikat secara non-kovalen. Subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama.

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme. Sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

2. 4. Fungsi

Hemoglobin pada eritrosit berperan penting dalam:

1. Pengangkutan oksigen dari organ respirasi ke jaringan perifer2. Pengangkutan karbondioksida dan berbagai proton dan jaringan perifer ke organ

respirasi untuk selanjutnya diekskresikan ke luar3. Menentukan kapasitas penyangga darah

(Murray, 2003)

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi Besi

3. 1. Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada

akhirnya pembentukkan hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer, serum besi menurun, TIBC (total iron binding capacity) meningkat, saturasi transferin menurun, ferritin serum menurun, pengecatan besi sum-sum tulang negatif dan adanya respon terhadat pengobatan dengan preparat besi.

Anemia jenis ini merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di negara-negara tropik atau negara dunia ketiga karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak sosial yang cukup serius.

(Bakta, 2006)

3. 2. Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi besi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon,

divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambangb. Saluran genitalia wanita: menorrhagia atau metrorhagiac. Saluran kemih: hematuriad. Saluran pernapasan: hemoptoe

2. Faktor nutrisi akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi (bioavaibilitas) yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, dan rendah daging)

3. Kebutuhan besi meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan

4. Gangguan absorpsi besi gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik

(Bakta, 2006)

3. 3. Patofisiologis

3. 4. Manifestasi Klinis

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:

1. Gejala umum anemiaGejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 gr/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat.

2. Gejala khas akibat defisiensi besiGejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti:

a. Koilonychia: kuku sendok (spoon nail): kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperi sendok

b. Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang

c. Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampah sebagai bercak nerwara pucat keputihan

d. Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaringe. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida

3. Gejala penyakit dasarPada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang diumpai dispepsia, parotis membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akiibat kanker dijumpai gejala tergantung pada lokasi kanker tersebut

(Bakta, 2006)

3. 5. Diagnosis

Ada 3 tahap diagnosis anemia defisiensi besi:

1. Tahap 1Menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar Hb/Ht. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik

2. Tahap 2Memastikan adanya defisiensi besi

3. Tahap 3Menentukan penyebab dari defisiensi besi

Secara laboratorikuntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut:

Anemia hipokromik mikrositer pada apusan darah tepi atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari a, b, c, atau d.

1. Dua dari tiga parameter di bawah ini:a. Besi serum < 50 mg/dlb. TIBC > 350 mg/dlc. Saturasi transferin: < 15%

2. Feritini serum < 20 ug/dl3. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s stain) menunjukkan

cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negative4. Dengan pemberian sulfas ferosis 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang

setara) sleama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 gr/dl

(Bakta, 2006)

3. 6. Diagnosis Banding

Anemia defisien besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti:

1. Anemia akibat penyakit kronik

Anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hippoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup

2. ThalassemiaPenyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umumnya lebih pendek dari sel darah merah normal

3. Anemia sideroblastikAnemia dengan sideroblast cincin dalam sumsum tulang

Cara membedakan ke-4 jenis tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Anemia defisiensi besi

Anemia akibat

penyakit kronik

Thalasemia Anemia sideroblastik

MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

Besi Serum (SI)

Menurun Menurun Normal Normal

TIBC Meningkat Menurun N / Meningkat N / Meningkat

Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Elektroforesis Hb

Normal Normal HbA2 meningkat

Normal

(Bakta, 2006)

3. 7. Penatalaksanaan

Setelah diagnosis ditegakkan maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia ddefisiensi besi dapat berupa:

1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya: pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalua tidak maka anemia akan kambuh kembali

2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh:a. Besi per oral: merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan

aman. Preparat yang tersedia, yaitu:i. Ferrous sulphat (sulfat ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan

efektif). Dosis 3 x 200 mgii. Ferrous gluconcate, ferrous fumarate, ferrous lactate, dan ferrous

succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping hamper sama

Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kososng, tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan deiberikan sampai 6 bulan setelah kadar hemoglobin normal utuk mengisi cadangan besi tubuh. Kalau tidak, anemia sering kambuh kembali.

b. Besi parenteralEfek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu:

i. Intoleransi oral berat;ii. Kepatuhan berobat kurang;

iii. Kolitis ulserativa;iv. Perlu peningkatan Hb secara tepat (missal preoperasi, hamil trimester

akhir).

Preparat yang tersedia: iron dextran complex, iron sorbitol critic acid complex. Dapat diberikan secara intramuskuler dalam atau intravena pelan.

Efek samping: reaksi anakfilaksis, flebitis, sakit kepala, flushing, muak, muntah, nyeri perut, dan sinkop.

Dosis besi parenteral: harus dihitung dengan tepat karena besi berlebihan akan membahayakan pasien. Besarnya dosis dapat dihitung dari rumus di bawah ini:

Kebutuhan besi (mg) – (15-Hb sekarang) x BB x 3

3. Pengobatan laina. Diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama

yang berasal dari protein hewanib. Vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan

absorpsi besic. Transfusi darah: anemia kekurangan besi jarang memerlukan transfuse darah.

Indikasi pemberian transfuse darah pada anemia kekuranga besi adalah:i. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung

ii. Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang mencolok

iii. Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat, seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi

Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed red cell) untuk mengurangi bahaya overload. Sebgai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena.

(Bakta, 2006)

3. 8. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul seperti pada anemia yang lain. Apabila anemianya berat, maka akan timbul komplikasi pada sistem kardiovaskular berupa dekompensartio cordis. Kopmlikasi yang lain yang mungkin timbul adalah komplikasi dari tractus gastrointestinal berupa keluhan epigastric distress atau stomatitis

(Bakta, 2006)

1. Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lama-lama jantung bisa membesar. Jantung yang membesar lama-lama terganggu fungsinya, sehingga terjadilah gagal jantung

2. Gangguan kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur dan berat lahir rendah

3. Gangguan pertumbuhan dan mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak4. Cepat lelah, pucat, lemas, napas cepat, sakit kepala, pusing atau pening5. Telapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung cepat dan dada berdebar

3. 9. Prognosis

Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perly dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut:

1. Pasien tidak patuh sehungga obat tidak diminum2. Dosis besi kurang3. Masih ada perdarahan cukup banyak4. Ada penyakit lain, seperti penyakit kronik, peradangan menahun atau pada saat yang

sama ada defisiensi asam folat5. Diagnosis salah

3. 10 Epidemiologi