7/26/2019 Formulir Penaftaran BASOFIL - Done

1/2

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Sekretariat: Jl.Prof.DR.H.Hadari Nawawi, Gedung B Kampus K !N"#N, Pontianak $%&'(Contact Person : Irwanda (085245990794) Ade Putri Yulianti (089693906910)

Formulir Open Recruitment Panitia The Big Anniversary of FK Family

BASOFIL! "#$%

Data umum

Nama )engkap : Ri*ai Gowtama

Nama Panggilan : Ri*ai

"empat "anggal )a+ir : Jakarta, '( #gustus &-

Program Studi#ngkatan : armasi '/&(

N01 : 0&/'&&(&/'2

0PS0PK : 2,($

Jenis kelamin : )aki3)aki

Nomor Hp : /%434-&23(/%/

5mailline0nstagram6BB1 : ri*ai76ro89a+oo.om

Ho6i : Gaming, pingpong, 6adminton

Bakat : 3Kemampuan 9ang diunggulkan : Designing

Golongan Dara+ : 3

#lamat Sekarang : Jalan 0mam Bon;ol Gg. Peniti Baru No.

#lamat #sal : Jalan Pademangan 0< Gg. &- No. &$

1otto Hidup : Garam

Riwa9at pendidikan formal :

&. "K : "K Santa =iilia ', Jakarta !tara

'. SD : SD Santa =iilia ', Jakarta !tara2. S1P : S1P Santa =iilia ', Jakarta !tara

(. S1# : S1# Negeri ' Jakarta, Jakarta Barat

Riwa9at organisasiKepanitiaan semasa Kulia+:

&. Panitia PH>"?P)#S1

7/26/2019 Formulir Penaftaran BASOFIL - Done

2/2

&. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777

'. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777

2. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777(. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777

4. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777

Se6utkan 4 Kata atau Suku Kata 9ang 1enirikan Sikap 1u :

)o9al, Bertanggung ;awa6, #pa adan9a

"uliskan alasan singkat kenapa anda la9ak untuk men;adi Panitia B#S?0) '/&4:

Sa9a suda+ 6erpengalaman di 6e6erapa kepanitiaan dalam kampus dan moti*asi sa9a ingin

mengu6a+ wa;a+ B#S?0)

Dalam Kepanitiaan ini, apaka+ anda akantela+ men;adi anggota dalam suatu Kepanitiaan

tertentuC

>a "idak

Basofil terdiri atas rangkaian kegiatan 9ang sangat menarik, 6idang kegiatan mana 9ang anda

rasa ook dengan anda @1inimal DuaA:

?la+raga Keilmia+an

Kesenian

Sosial

Berikut struktur kepanitiaan di dalam Basofil, pili+ dua diantaran9a se6agai 6idang 9ang anda inginmasukki:

Ketua Basofil PerlengkapanBenda+ara Hu6ungan1as9arakat dan Pu6likasiSekretaris Dekorasi dan Dokumentasi

#ara Konsumsi!sa+a Dana

Demikian formulir ini sa9a lengkapi, dengan se6enar 6enarn9a dan dapat

dipertanggung;awa6kan.

Pontianak, '$Juli'/&4

Peserta Seleksi

@Ri*ai GowtamaA

N01 0&/'&&(&/'2

Keterangan: A: =entang dan Pili+ Sala+ Satu

A Beri "anda =entang