format pengkajian jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat:

Tanggal dirawat : - 2010

Tanggal pengkajian : - 2010A. IDENTITAS KLIEN

Nama: ( L/P ) Umur: No. CM :

B. ALASAN MASUK

Klien mengamuk, KELUHAN UTAMA

.C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma

usia pelaku korban saksi

Aniaya fisik

.. .. .. .. Aniaya seksual

.. .. .. .. Penolakan

.. .. .. .. Kekerasan dlm. Keluarga Tindakan kriminal

.. .. .. ..Jelaskan:..

.4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada ( Tidak

Kalau ada :

Hubungan keluarga : -.............................Gejala : -.......................................Riwayat pengobatan : -............................5. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan :

..

..

.D. PEMERIKSAAN FISIK

1..TTV: TD : mmHg N ; x/menit, R : x/menit, S : x/menit2.Ukur : BB : kg, TB : cm3.Keluhan fisik :

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Jelaskan : ...............................................................

. ......................................................................

......................................................................... ......................................................................

........................................................................2. Konsep diri

a. Citra tubuh : ........................

...............................

b. Identitas : ......................

...............................

c. Peran :.........................

........................................

d. Ideal diri : ........................ ................................e. Harga diri : ......................3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : ......................... ................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ......................................c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

....................................

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : ...................... ..............................................................

b. Kegiatan ibadah : .............................. ..............................................................F. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ............................................ ..............................................................

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoherensi

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ............................................................................................................................. ...........................................................................................................................................3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasem

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : .....................................................................................................................................................4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Kuatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : ............................................................................................................................................................5. Afek

Datar

Tumpul Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : ...........................................................6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensive

Curiga

Jelaskan : .............................................................................................

7. Persepsi

Halusinasi :

Pendengaran ( Penglihatan Perabaan ( Penghidu Pengecapan

Jelaskan : .......................................................................................................8. Isi pikir

Obsesi

Phobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham :

Agama

Somatic

Kebesaran

Curiga

Nihilistic

Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ...........................................................................................................

....................................................................................................................

9. Proses pikir

Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight idea

Blocking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : ............................................................................................................

.......................................................................................................................

10. Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi orang

Disorientasi tempat

Jelaskan : ............................................................................................................

.......................................................................................................................11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan : ..........................................................................................................

.......................................................................................................................12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ..........................................................................................................................................................................................................................

13. Kemampuan penilaian. Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : .......................................................................................................

................................................................................................................

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ..............................................................................................................................................................G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya

Tidak

Makanan

..... .... Keamanan

..... .... Perawatan kesehatan .... .... Pakaian

..... .... Transportasi

..... .... Tempat tinggal..... .... Uang

..... ....Jelaskan : .........................................................................................................

.................................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT

BM Mandi .... .... Kebersihan .... .... Makan .... .... BAB / BAK .... .... Ganti pakaian .... ....Jelaskan : ..............................

.......................................b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

Ya

Tidak

Apakah anda memisahkan diri ?

Ya, jelaskan : ..................................................................... Tidak

Frekuensi makan sehari : .................. kali Frekuensi kudapan sehari : .................. kaliNafsu makan :

Meningkat

Menurun

Berlebihan

Sedikit sedikit

Berat Badan :

Meningkat

Menurun

BB terendah : ................... kg,BB tertinggi : ................ kg

Jelaskan : ........................................................................................................................................................c. Tidur

Apakah ada masalah tidur ?

Ya : ............. Tidak : .............Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya : ............. Tidak : .............Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya : ............. Tidak : .............Lama tidur siang :................jam

Apa yang menolong tidur ? .....................................................................................................................Tidur malam jam : ......................, bangun jam ......................Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur

Bangun terlalu pagi

somnabulisme

terbangun saat tidur

gelisah saat tidur

Berbicara saat tidur

Jelaskan :.......................................................................................................................................................................................................................................................................d. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Ya

Tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Ya

Tidak

Mengatur penggunaan obat

Ya

Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

Ya

Tidak

Jelaskan : .........................................................................................................................................................e. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya : ............. Tidak : .............Terapis : Ya : ............. Tidak : .............Teman sejawat : Ya : ............. Tidak : .............Kelompok sosial : Ya : ............. Tidak : .............Jelaskan :.........................................................................................................................................................................................................................................................................f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Ya

Tidak

Jelaskan : ......................................................................................................................................................................................................................H. MEKANISME KOPING

Adaptif

Ya

TidakBicara dengan orang lain

: ............

..............Mampu menyelesaikan masalah: ............

..............Teknik relokasi

: ............

..............Aktivitas konstruktif

: ............

..............Olahraga

: ............

..............Lainnya

: ............

..............

Maladaptif

Ya

TidakMinum alkohol

: ............

..............Reaksi lambat/berlebihan

: ............

..............Bekerja berlebihan

: ............

..............Menghindar

: ............

..............Mencederai diri

: ............

..............Lainnya

: ............

..............Masalah keperawatan

: ............................................................................................................I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Ya

TidakMasalah dengan dukungan kelompok

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah dengan pendidikan

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah dengan pekerjaan

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah dengan perumahan

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah dengan ekonomi

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah lainnya

: ............

..............Uraikan: .............................................................................................................................................................Masalah keperawatan

: .............................................................................................................J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Ya

TidakPenyakit jiwa

: ............

..............Faktor predisposisi

: ............

..............Koping

: ............

..............Sistem pendukung

: ............

..............Penyakit fisik

: ............

..............Obat-obatan

: ............

..............Lainnya

: ............

..............Masalah keperawatan

: ............................................................................................................ K. ASPEK MEDIKDiagnosa Medik : ........................Pengobatan Saat Ini : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Resiko tinggi kekerasan

Masalah keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan

Koping keluarga tidak efektif kompromi

Resiko tinggi kekerasan


Perubahan pertumbuhan & perkembangan

Berduka antisipatif

Berduka disfungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan :

kerusakan integritas jaringan

perubahan membran mukosa oral

kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi feses

Perubahan pola eliminasi urin


Risiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh


Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan

Koping keluarga tidak efektif kompromi

Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan


Pengabaian unilateral

Gangguan citra tubuh

Gangguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronik

Harga diri rendah situasional


Kerusakan komunikasi

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan interaksi sosial

Isolasi sosial


Distress spiritual


Sindroma defisit perawatan diri ( makan, mandi, berpakaian, toileting, instrumentasi )





Risiko tinggi cidera

Intoleransi aktivitas

Defisit aktifitas deversional/hiburan

Kerusakan fisik mobilitas



Ansietas

Ketakutan

Keputusasaan

Ketidakberdayaan

Risiko tinggi membahayakan diri

Risiko tinggi penganiyaan diri

Risiko tinggi mutilasi diri









Isolasi sosial

Risiko tinggi membahayakan diri

Risiko tinggi penganiyaan diri

Risiko tinggi mutilasi diri

Risiko tinggi kekerasan


Perubahan sensori perceptual

( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu )


Perubahan proses pikir




Risiko tinggi cedera






Isolasi sosial




Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik

Ketidakpatuhan



Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perilaku mencari bantuan kesehatan


Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perubahan eliminasi feses

Perubahan pola eliminasi urin

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

Sindroma defisit


Perubahan nutrisi : < dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh


Gangguan pola tidur


Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

Ketidakpatuhan

Konflik pengambilan keputusan


Perilaku mencari bantuan kesehatan


Defisit aktifitas deversional/hiburan

PROFESI 2010

9

format pengkajian jiwa

Documents