2 0 1 4

7 9 6 9 5 2

5 5 4 1 6 6

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN I - B

SPT TAHUNANPAJAK PENGHASILAN PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA

* BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI

LBR 1 : UNTUK KPPLBR 2 : UNTUK BENDAHARAWAN

PEMOTONG PAJAKLBR 3 : UNTUK PEGAWAI

FORMULIR

1721 - A2TAHUN TAKWIM

PERHATIAN : PEMOTONGAN PAJAK SELAI BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAPORAN INI

NO URUT

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : MADRASAH ALIYAH NEGERI SELUMA

NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 3 1 1 0 0 0

NAMA BENDAHARAWAN

ALAMAT BENDAHARAWAN

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN

NIP / NRP

: M. Yandi Syukri, S.Pd: DESA TUMBUAN: Nensi Meuthia, SH: 197211122006042001

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

: 6 7

:

8 3 1 1 0 0 0

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

: Penata Muda Tk.I / III/b

: Eselon V A

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

: KAWIN

: K / 03

V TIDAK KAWIN LAKI - LAKI V PEREMPUAN

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2014 S.D. Januari 2014

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

1.

* PENGHASILAN BRUTO

GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 15.006.000

2. TUNJANGAN ISTRI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0

3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 600.2404. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) ---------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 15.606.2405. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 2.160.000

7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ > Rp. 1.255.680

8. TUNJANGAN KHUSUS ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 504

9. TUNJANGAN LAIN - LAIN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0

10. JUMLAH ( 4 S.D. 9 ) -------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 19.022.424

* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------------------------------------ > Rp. 951.12112. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT - ----------------------------------------------------------------------- > Rp. 741.296

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 1.692.417

* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 17.330.007

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) ----------------------------------- > Rp. 17.330.007

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 30.375.000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ > Rp. -13.044.993

18. PPh PASAL 21 TERUTANG -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )20. JUMLAH PPh PASAL 21 --------------------------------------------------------- Rp. NIHIL

b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 )

B. * PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C.

Seluma, 2 Januari 2014

PPAPB

Budi Utomo, SE

NIP 197609262009121001