1.) Histology

Setiap kelenjar payudara memiliki 15-25 lobulus dari jenis tubuloalveolar

kompleks, yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonates. Setiap lobules

dipisahkan satu sama lain denga jaringan ikat padat dan banyak terdapat

jaringan lemak, sesungguhnya merupakan suatu kelenjar tersendiri dengan

duktus ekskretoris laktiferusnya sendiri. Duktus ini memiliki panjang 2 sampai

4,5 cm bermuara pada papilla mamae, yang memiliki 15-25 muara, masing-

masing berdiameter 0,5 mm. stuktur histologis kelenjar payudara bervariasi

sesuai dengan jenis kelamin, usia, dan status fisiologis.

Gambar 7. Mammae ( Sumber : www.google.com )

1.) Fisiologi

Payudara pada wanita yang tidak hamil terdiri dari jaringan lemak

dan duktus rudimenter. Ukuran payudara ditentukan oleh jumlah jaringan

lemak, yang tidak ada kaitannya dengan kemampuan menghasilkan susu.

Payudara yang menghasilkan susu terdiri dari jaringan duktus yang

mengecil yang bercabang dari putting payudara dan berakhir di lobules-

lobulus. Setiap lobules terdiri dari alveolus berlapis epitel dan mirip

kantung yang membentuk kelenjar penghasil susu. Susu disintesis oleh

sel epitel, lalu disekseresikan kedalam lumen alveolus, kemudian

mengalir melalui duktus pengumpul susu kepermukaan puting payudara.

Selama kehamilan, konsentrasi estrogen yang tinggi menyebabkan

perkembangan duktus yang ekstensif sementara kadar progesterone

yang tiinggi merangsang pembentukkan alveolus. Peningkatan prolaktin

dan HCG berperan dalam perkembangan kelenjar mamaria dengan

menginduksi pembentukan enzim-enzim yang diperlukan untuk penghasil

susu.

KISTA MAMMAEA. Definisi

Kista adalah massa berisi cairan berbentuk bulat atau ovoid. Kista adalah suatu rongga tertutup yang abnormal, dilapisi epitel, berisi cairan

atau bahan semisolid (dorland) Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara

B. EtiologiPenyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat

bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kafein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontroversial di kalangan medis.

C. InsidensBahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara

klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon.

D. Morfologi Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan

multifokal dan bilateral Ukuran 1-5 cm Kista berwarna coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous

dan cairan keruh Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat

juga mobile namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian

dalam mammae.E. Gejala klinikMemberikan rasa tidak nyaman atau nyeri Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara

ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi.

F. DiagnosisMassa pada mammae merupakan presentasi tersering dari tumor benigna dan maligna.

Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak.

Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.

Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras

Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan.

G. Penatalaksanaan Aspirasi kista

i. massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasiii. cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah

Ultrasonografi needle biopsy eksisi pengobatan dengan danazol dan tamoxifen

H. PrognosisPada umumnya, lesi akan mengalami involusi dan simptom mulai menghilang

apabila mencapai usia menopause.

FIBROADENOMA MAMMAE

DEFINISIFibroadenoma mammae adalah merupakan suatu tumor jinak yang sering

terjadi di payudara. Benjolannya berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara. Fibroadenoma berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter dan mobile, sehingga sering disebut “breast mouse”. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior mammae.

Jika ukurannya kecil, tidak nyeri, ukuran tidak berubah, maka tidak dibutuhkan tindakan operasi apapun, cukup dipantau dengan USG secara berkala. Tetapi jika besar, ukuran melebihi 3 cm, terasa nyeri, bertambah besar, serta hasil biopsi atipik, maka sebaiknya dilakukan pengangkatan FAM.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari Fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae.

Faktor resiko diantaranya adalah : Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif Genetik : payudara Usia < 30 tahun Jenis kelamin Pekerjaan Geografi Hereditas Diet Stress Lesi prekanker

EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENSI

Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15-25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya.

GEJALA KLINIS

Secara makroskopis : tumor bersimai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal

Berbatas tegas Ada bagian yang menonjol ke permukaan Ada penekanan pada jaringan sekitar Benjolan dapat digerakkan Pertumbuhannya lambat Rata-rata < 3 cm Bila diameter mencapai 10-15 cm muncul Fibroadenoma raksasa (Giant

Fibroadenoma) Tidak nyeri Mudah diangkat dengan lokal surgery Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

DASAR DIAGNOSIS

AnamnesisMencatat identitas pasien secara lengkap. Menanyakan keluhan utama pasien,

keluhan dapat berupa benjolan, rasa sakit, timbulnya cairan dari puting susu ataupun adanya kelainan kulit. Apabila ada benjolan, perlu ditanyakan juga besar atau tidaknya benjolan, lama nya benjolan itu sejak pertama diketahui muncul, disertai sakit atau tidak. Perlu ditanyakan juga riwayat kelurga pasien.

Pemeriksaan FisikSebaiknya pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pengaruh hormon

estrogen dan progesteron seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi hari ketujuh sampai hari kesepuluh dari hari pertama haid.

Teknik Pemeriksaan :- InspeksiMelihat kesimetrisan payudara, apakah ada lesi atau tidak, menilai

apakah ada kelainan papila, kelainan bentuk, kelainan kulit, retraksi puting susu, ulserasi, dumpling atau tanda-tanda radang

- PalpasiLakukan palpasi mulai dari kranial setinggi iga ke 2 sampai distal

setinggi iga ke 6, serta daerah subaerolar dan papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar. Setelah ditemukan adanya benjolan, maka harus mengetahui keadaanya, konsistensinya, besar dan letaknya. Dilakukan pula pemeriksaan pada kelenjar getah bening regional di daerah : Aksila yang ditentukan kelompok kelenjar

1. Mamaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pektoralis

2. Subskapularis di posterior aksila3. Sentral di pusat aksila4. Apikal di ujung atas fasia aksilaris

Supra dan infraclavicula, serta KGB utama

Pemeriksaan Penunjang - MammografiApabila ada proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan

sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang glandula mammae.

Mammografi merupakan indikasi pemeriksaan pada wanita yang memiliki tanda-tanda atau gejala kanker payudara. Namun cara ini kurang praktis dan relatif mahal, dan tidak dianjurkan untuk usia 30 tahun ke bawah.

- USGDengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan

kistik.- XeromammografiXeromammografi menunjukan modalitas utama yang digunakan untuk

mendeteksi lesi samar yang tidak dapat dipalpasi.- Pemeriksaan Histologi- MRI MRI memiliki lebih efktif daripada mammography sebagai screening pada wanita

<50 tahun yang memiliki resiko tinggi terhadap ca mamae yang terdapat riwayat keluarga.

- BiopsiBahan pemeriksaan diambil secara :

1. Fine Needle Aspiration Cytologi/ FNACDengan jarum yang kecil ukuran 21-23. Dapat membedakan antara bentuk

solid dan kistik2. Core BiopsiDengan jarum yang lebih besar, ukuran 14. Beberapa inti diambil dari massa

atau area mikrokalsifikasi3. Open BiopsiOpen biopsi hanya dapat dilakukan pada pasien yang telah diperiksa dengan

imaging, FNAC, dan core biopsy

4. Frozen Section/FSPemeriksaan rutin FS untuk mendiagnosis ca mammae sudah tidak praktis

lagi. FS dapat dipakai untuk melihat kelenjar limpa tapi sentivitasnya hanya 80%.

Gambaran Histologi

Secara histologi, terdapat sususnan lobulus perikanalikuler yang mengandung stroma padat dan epitel proliferatif. Varian bisa memperlihatkan proliferasi epitel yang jelas dari kelenjar matang tak teratur yang dikemas dengan epitel sekresi.

PENATALAKSANAAN● Farmakologi

hanya diberikan jika pasien mengeluh gejala-gejala simptomatik :demam : antipiretik nyeri : analgesik

Bila dipengaruhi oleh peningkatan hormon esterogen, diberikan :anti esterogen : untuk menurunkan kadar esterogen yang berlebihan.

● Non Farmakologi- Biopsi exisi- Biopsi Insisi- Ultrasound-Cryotherapy atau Cryoblation

PENCEGAHAN● Pencegahan Primer

- Promosi Kesehatan- Melakukan pola hidup sehat- Melakukan pemeriksaan “SADARI”

● Pencegahan Sekunder- Dilakukan untuk individu dengan resiko- Deteksi dini

Papilloma Intraduktus

• Penyakit ini tumbuh dari epitel dinding duktus laktiferus dan bersifat soliter.

• Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelium.

Morfologi• Tumor ini biasanya soliter dengan diameternya kurang dari 1 cm.

• Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboid atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan, dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.

Etiopatogenesis• Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas.

• Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.

• Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait.

• Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi.

Gejala Klinik• Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter.

• Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge dan bercampur darah.

• Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis.

• Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.

• Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak ada gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil.

Penatalaksanaan

• Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu.

• Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.

• Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge.

• Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi, tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin.

2 Votes

Anatomi Mammae

Terdiri dari lobus lobus acini (12-20 lobus) yang menyeruoai kumpulan anggur. Mempunyai ductus ductus yang diliputi jaringan ikat khusus / periductal tissue dan saluran ductus lactiferous ini dilapisi oleh satu lapis epitel dan masih mempunyai basal membrane. Periductal tissue dalam basal membrane dipoengaruhi oleh hormone. Ductuli bersatu membentuk ductus lactiferous (10-12 buah) dan sebelum bermuara di papil, melebar (ampulla) lalu bermuara ke nipple.

Saluaran limfe pada mammae cukup banyak dan arahnya banyak sekali tetapi sebagian besar melewati 3 saluran utama :

1. axillary pathway (sebagian besar / utama)

lobulus / ductus (kecuali medial dan dorsal) menembus fascia axilla dan mengikuti av.thoracalis lat ke kelenjar mamaria externa lalu scapular group, baru kemudian ke kel. Di axilla sepanjang vena axillaries. Bagian paling puncak disebut subclevia atau infraclavicula.

1. Interpectoral pathway (diantara pectoralis mayor dan minor)

Terutama menerima dari bagia dorsal mammae, mengikuti acromion thoracal vein, keudian ke interpectoral lymphatic yang berada diantara m.pectoralis minor kemudian ke subclavia

1. Internal mammary (terletak pada intercostae space)

Plexus subareola / medial ke intermamaria interna. ICS I, II, II dan sisanya sebagian besar ke axillary pathway.

Fisiologis Mammae

Bayi                 rudimenter (hanya ductus-ductus) Macam-macam perubahan yang dipengaruhi hormon:

1. Pubertas

Pengaruh estrogen dan progesteron dan Growth hormone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan bercabang cabang membentuk asinus.

1. Masa menstruasi

Pada waktu menstruasi, ductus akan menciut dan sebagian epital akan berdesquamasi. Setelah ‘bersih’ ( + 8 hari post menstruasi), ductus berproliferasi, sel epitel membesar atau bertambah, jaringan periductal diinflitrasi oleh limfosit dan kemudian terjadi intersisial edeme, sehingga bengkak. Hingga beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya, terjadi pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga kadang pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu ini, mammografi juga tidak terlalu berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul kelainan benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi.

1. Masa hamil dan menyusui

Prolactin hormone memicu epitel ductus berproliferasi dan tumbuh ductus baru, seolah-olah jaringan lemak bergeser oleh karena HCG.

2. Partus

Hormon placenta menurun dan merangsang peningkatan kadar hormon prolactin (dari hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisiasinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke putting susu.

3. Post lactasi

Sebagian mengalami involusi / penyusutan ductus dan alveoli, dan sebagian lagi menetap hingga masa menopause.

4. Menopause

Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak padat. Jaringan periductal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi. Batas lobulus kabur, dapat terjadi dilatasi ductus dan kista kecil-kecil.

Macam Macam Penyakit Payudara

1. Anomali Kongenintal

1. Polimastia / mammae accesoris

Mammae yang jumlahnya berlebihan, berupa payudara dan atau papilla mammae tanpa jaringan mammae lengkap yang lebih dari dua, terletak pada  milk line mulai dari aksilla sampai regio inguinal. Umumnya kelainan ini ditemukan di ketiak.

2. Politelia

nipple yang jumlahnya berlebihan dan tidak ada kelenjar

3. Amastia

Disertai tidak adanya otot pectoralis

1. Atelia2. 2. Infeksi

Mastitis

Biasanya pada minggu-minggu pertama postpartum atau belum berpengalaman dalam menyusui. Port de entre, lesi di nipple atau langsung ke ductus dari nipple lewat saluran limfe yang jumlahnya seiring dengan ductusnyadan menimbulkan :

Celullitis

-    oleh streotococcus, radang non purulenta

-    Th/ : antibiotik penisilin, hentikan laktasi dengan bromokriptin 21 hari, kurangi minum, dibebat, diberi estrogen. Kompres air hangat untuk demam.

Abses

-    Streptococcus aureus, radang purulenta

-    Ada fluktuasi atau cairan dalam mammae. Biasanya multiple, dibatasi oleh fibrous septa

-    Th / : Antibiotik Sefalosporin dan Linkomisin, insisi/drainase, hentikan laktasi, hygiene nipple, mencegah terbendungnya susu / milk engagement (penumpukkan susu karena tidak menggunakan mammae, tapi hanya menggunakan satu mammae saja)

Chronic abses

-    tidak sakit

-    biasanya oleh kuman TBC

-    ada hioperpigmentasi

-    multiple sinus, multiple cavitas

-    dapat menyerupai Ca, keras karena kalsifikasi.

-    Th / Tuberkulostatik, insisi/drainase

Lainnya

Misalnya : Post partum Mastitis yang diobati secara adequat menyerupai Ca

- Th/ bipsi/eksisi luas, kultur nanah.

3. Tumor Jinak

FAM                       Kelainan                               Carcinoma

Fibrikistik

10           20           30           40           50           60           70           80           90           usia

a. Fat Necrosis

-          Disebabkan tekanan yang terus menerus sehingga jaringan lemak bereaksi. Misalnya mamae yang besar dengan bra yang menekan.

-          Mirip Ca mammae stadium permulaan atau dimpling (lekukan karena retraksi lig Cooper)

-         Ada skin retraction

-          Jaringan fat tersebut akan membentuk tumor dengan batas yang tidak jelas dan tidak membesar. (beda dengan Ca)

-          Mungkin ada calsification (DD/ Ca mammae ada microcalsification periductal) Sednag pada fat necrosis, calsificasinya sesuai pada tempat tekanan dan tidak bertambah besar

-          Didapat pada mammae yang banyak fatnya.

-          Kadang nyeri

-          Histologi : sel mengalami saponifikasi, cloudy swelling, tidak nekrosis

-          Bila besar, sering disertai radang kronis

-         Therapy / biopsi eksisional

b. Mammary Ductus Ectasia

-          Produksi susu banyak, tapi tidak keluar karena ductus melebar.

-          Wanita yang hampir atau sudah menopause

-          Mengalami kesukaran menyusui di masa mudanya

-          Adakalanya didapatkan nipple retraksi, kulit edema, retraksi dan adenopathy, pembesaran axilla dan ada sel radang.

-          Tumor keras dan difuse

-          Klinik dapat menyerupai Ca

-         Th/ biopsi eksisional

c. Galactoceal

-          Tidak mungkin terjadi pada orang yang belum pernah menyusui

-          Ada obstruksi tapi tidak total dari ductus di ampulla, sehingga air susu tidak bisa keluar

-          Terjadi setelah berhenti menyusui

-          Benjolan kistik, dibawah areola dan berisi susu. Bila dipijat gentle maka akan keluar susu yang kental

-         Bila dibiarkan akan terisi susu lagi

-          Dapat terinfeksi dan kalsifikasi. Karena susu rusak, benjolan bisa keras dan mirip Ca, tetapi Ca letaknya ditengah.

-          Th/ eksisi

d. Fibroadenoma (FAM)

-          Paling sering terjadi, cukup sering terjadi pada wanita muda. Umumnya 21-25 tahun. Setelah menopause, jenis tumor ini tidak lagi ditemukan

-        Dapat single atau multiple

-         Diduga ada hubungannya dengan estrogen

-          Ciri ciri :

-    berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar, bisa hilang timbul karena bergerak

-    konsistensi kenyal padat

-    tidak nyeri. Kadang nyeri pada penekanan

-    lobulated

-    licin

-    berbatas jelas

-    dapat menjadi besar tapi tetap mobile / tidak terfixasi dan berbatas jelas

-    tidak mengikuti siklus, walaupun berhubungan dengan estrogen

-    DD/ Ca (kecil, mobile, bila besar akan fix

-    Pada adolscence, tumor dapat besar sekali

-    Pertumbuhan cepat terjadi pada saat hamil, laktasi, prior to menopause. Hal ini disebabkan oleh estrogen stimulasi

-    Histologi ada 2 macam; pericanaliculer; kecil dan lebih keras. Intracanaliculler; lebih besar tanpa invaginasi ke ductus-ductusnya sehingga dapat mengalami distorsi (tampak berkelok kelok) dengan banyak jaringan ikat diantaranya

-          Th/ eksisi karena cenderung membesar, dan tidak dapat dipastikan 100% suatu fibroadenoma.

e. Cystic Hyperplasia (paling sering terjadi)

-          Nama lain : cystic lobular hyperplasi, fibrocystic, mammary displacia

-          Walaupun sedang tidak menstruasi, tetap nyeri

-          Etiologi : hormonal imbalance (exessive estrogen, corpus luteum activity)

-          Umur 30-40 tahun

-          Bilateral atau tidak sama besar, multiple, scaterred (dibeberapa tempat), biasanya di quadran lateral ats atau bisa terjadi bersamaan dengan FAM

-          Paling nyeri saat pre menstruala apalagi anovulatous

-          Dapat bersamaan dengan fibroadenoma dan carcinoma

-          Axilla adenopathy jarang

-          Bila menopause aktif,, disease berhenti (pada FAM justru membesar)

-          15 % nipple discharge yang banyak: serous, darah, kuning hijau kental

-          Benjolannya kenyal batas tidak jelas

-          Bila kiste kiste banyak dan difuse, memberi gambaran Schimmel Brusch

-          Bila kiste tunggal atau besar memberi gambaran Blood Good Cyst

-          Gambaran Histologis ; glandula hyperplasi, pembentukkan kista, pembentukkan papil dalam kista, infiltrasi limfosit, sklerosis adenosis, hyperplasi jar ikat dan periductal strum, epitel apical menyerupai eosinofil besar, limfatic infiltrasi

-          Th / frequent examination, biopsi atau mammography, hormonal therapy tidak perlu karena tidak berhasil

f. Intraductal Papilloma

-          benign

-          75% lokalisasi sentral dibawah areola

-          biasnaya kecil 0,4 –1 cm

-          bloody nipple discharge, berasal dari ductus kecil-kecil

-          Th/ Wedge resection

-          DD/ Paget disease/ Ca nipple, adenoma papill

g. Cystosarcoma Phylloides

-          variasi dari suatu FAM besar tapi sebagian besar jinak (sebagian kecil mengganas)

-          umur antara FAM (21-25 tahun) dan Ca (40-50 tahun)

-          besar dan bulky, tapi kulit biasnya tidak diinfiltrasi, atau kulit sobek karena beratnya (seperti pecah) klulit hanya tampak merah mengkilat dengan gambar peambuluh darah yang menyebar

-          kel axilla jarang membesar

-          kadang kulit nekrosis, metastasis jarang jauh

-          Th/ simple mastectomi bila tidak ada keganasan. Bila ada Th/ Ca

4. Tumor Ganas

Terbanyak pada wanita, menduduki temapt nomor dua setelah Ca Cervix. Insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun dan tertinggi pada usia 45-65 tahun. Insidens Ca mamme pria hanya 1% dari angka kejadian pada wanita.

Teori : setting (bibit) sudah ada sejak masa pubertas dan kehamilan pertama menginduksi Ca.

Estriol        non carcinogen effect

Estrion / estradiol        carcinogen effect.

Pertumbuhan dari satu sel sampai diameter 1cm (109 sel) memerlukan 2 –17 tahun. Doubling sel berkisar 23-209 hari. Klasifikasi

Etiologi dan Faktor resiko :

-          usia diatas 30 tahun

-          pernah mempunyai riwayat keluaraga dengan kanker payudara

-          tidak menikah atau menikah tapi tidak mempunyai anak

-          melahirkan anak pertama setelah umur 30 tahun atau pada usia sangat muda

-          tidak pernah menyusui

-          pernah mangalami trauma pada payudara

-          pernah menderita kistik disease of the breast

-          mengalami menarche pada usia yang sangat muda

-          pernah mengalami radiasi pada payudara

-          diet tinggi lemak

-          mengalami goncangan jiwa yang hebat

-          virus

Klasifikasi / macam Ca:

1. Ca dari Nipple / Paget‘s2. Ca dari ductus / ductal Ca

misal : Adeno Ca dengan fibrisis (paling banyak)

Medullary Ca dengan infiltrasi lymfoid

3. Ca dari lobulus

Clinical Staging (dengan T N M system)

T – Tumor

Tx        : tumor primer tidak dapat ditentukan

Tis       : Carcinoma insitu dan Paget disease tanpa teraba tumor

To        : tidak ditemukan adanaya tumor primer / tidak teraba tumor

T1        : tumor < 2cm

a. tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis

b.terfixir pada fascia atau otot pectoralis

T2        : tumor 2-5cm

a.tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis

b.terfixir pada fascia atau otot pectoralis

T3        : tumor > 5cm

a.tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis

b.terfixir pada fascia atau otot pectoralis

T4        : tumor segala ukuran dengan ekstensi langsung ke dinding dad atau kulit

a.dengan fiksasi ke dinding dada

b.dengan edeme, infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (peau de orange), atau nodule satelit pada kulit payudara yang sepihak dengan tumor

c. kedua diatas

N – kelenjar getah bening regional

Nx       : kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No       : tidak teraba kel axilla

N1       : teraba kel axilla homolateral yang tidak melekat / masih mobile

1. dianggap tidak mengandung pertumbuhan tumor2. dianggap mengandung pertumbuhan tumor

N2       : teraba kel axilla homolateral yang melekat satu sma lain atau melekat pada

jaringan sekitarnya

N3       : KGB infra atau supra clavicula homolateral dianggap mengadung pertumbuhan

atau edema lengan

M- Metastase

Mx       : tidak dapat ditentukan metastasis jauh

Mo       : tidak ada metastase jauh

M1       : tedapat metastasis jauh termasuk ke kel supraclaviculer

5 years survival rate

Stage I`         : T1                   No-1a             Mo                   85%

Stage II       : To-1              N1b               Mo                   65%

T2                   No-1b             Mo

Stage IIIa     : T3                  No-1b            Mo                   40%

T1-3               N2                  Mo

Stage IIIb     : T1-3               N3                  Mo

T4                  N apa saja       Mo

Stage IV       : T apa saja      N apa saja       M1                   10%

Kanker Payudara stadium dini / operable ialah :

Kanker payudara yang tergolong dalam stadium I, II, atau IIIa (TNM system)

Kanker payudara stadium lanjut / non operable ialah:

Kanker payudara yang tergolong dalam stadium IIIb atau IV (TNM system)

Pemeriksaan

1. Anamnesa

v  Keluhan utama

Misalnya : benjolan dan nyeri, putting discharge tapi tidak banyak, kulit dengan ulcerasi dan kemerahan.

Bila ada nipple discharge :

mengeluarkan darah, kemungkinan : intraductal papilloma, carcinom, cystic hyperplasia

mengeluarkan serous sperti serum, kemungkinan : normal, cystic hyperplasia mengeluarkan susu, kemungkinan : lactasi / galactoceal, acromegali mengeluarkan cairan pekat kuning, kemungkinan : galactoceal (hanya pernah pada

wanita hamil dan laktasi)

Umum

umur menarche menikah / kawin atau tidak laktasi (laktasi lama, insidennya lebih kecil) KB Keluhan-keluhan metastasis jauh

Letak Gejala dan tanda umum

OtakNyeri kepala, mual muntah, epilepsy,

ataksia, paresis, parastesiaPleura Efusi, sesakParu Biasanya tanpa gejala

HatiKadang tanpa gejala, massa, icteus

obstruksiTulang Nyeri tulang, kadang tanpa keluhan

- tengkorak

- vertebrae

- costae

- tulang panjang

Kekosongan sumsum tulang (anemia aplastic)

Nyeri tulang, patah tulang

Nyeri tulang, patah tulang

Keturunan, riwayat keluarga menderita penyakit mammae

Ibu atau saudara kandung menderita Ca           resiko meningkat 3x

Operasi genekologis (orang yang dikastrasi atau ovarium dan uterus tidak ada) Menopause

2. Pemeriksaan Fisik

Kulit, nipple, kelenjar mammae termasuk tumornya, kel.axillaris lengan

Inspeksi

Bagaimana mammae secara keseluruhan apakah ada deformitas atau asimetri

Bagaimana kulit mammaenya, apakah ada ulcus, dimpling, pelebaran vena, satelit nodule, peau de orange.

Bagaimana nipplenya, inverted, luka, sekret (darah, serous atau kental kuning)

Bagaimana axilla dengan lengan homolateral

a.  Posisi duduk

-    Pasien menegangkan m. pectoralis dengan membusungkan dada, sehingga mammae menonjol, lalu bandingkan kiri dengan kanan.

-    Memerlukan penerangan ruangan yang baik

-    Pemeriksaan sangat sensitif (privacy), harus dilakukan dengan gentle

-    Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.

b.Posisi berbaring

-    Punggung diganjal dengan bantal

-    Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.

Palpasi

- Dapat dilakukan dalam 2 posisi :

Jika tumor di lateral        lengan dijatuhkan kesamping tempat tidur

Jika tumor di medial           lengan diletakkan dibawah kepala

- Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksilla agaknya lebih mudah dilakukan pada posisi duduk ini.

-    Umumnya pasien mengetahui lokasinya

-    Jika sudah diketahui lokasinya, kita gunakan fingertips. Kuadran per kuadran menggunakan palpasi dengan bagian volar ujung jari, karena bagian ini yang sangat sensitif.

-    Bila tumor sudah teraba, tumor difixasi dengan tangan kiri. Sedangkan tangan kanan, mempalpasi tumor dengan baik.

-    Dengan kedua tangan, kita dapat meraba keadaan tumor; besarnya dan jumlahnya, batasnya, nyeri tekan, indurasi, lobulasi, mobilitas, konsistensi (padat/kistik), temperatur

-    Setelah selesai dengan palpasi tumor, lakukan pula palpasi quadran per quadran.

-    Pemeriksaan klinis yang cermat, 70% benar.

-    Dengan memijat halus putting susu, doat diketahui adnya pengeluaran cairan darah atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting haeus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi, dapat disebabkan beberapa kelainan seperti Ca atau papilloma disalah satu ductus, dan kelainan yang disertai ectasia ductus.

Yang diperhatikan pada cairan dari putting payudara :

Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) ada tidaknya sel tumor unilateral atau bilateral dari satu atau dari beberapa ductus keluar spontan atau setelah dipijat keluar bila seluruh mammae ditekan atau dari segmen yang tertentu berhubungan dengan daur haid pramenopause atau pascamenopause penggunaan obat hormon

-    Evaluasi aksilla (kelenjarnya dan mammae acessorisw), kelenjar dan fossa supra clavicula.

Mammography

-    Seperti foto thorax biasa, tapi cahaya radiasinya kecil. Menngunakan plate foto biasa (plain). Fiambila dari 2 arah : – alat dari ataas, plate dibawah

-    Alat dari tengah (medial), plate di lateral

-    Dipakai untuk diagnosis dan follow up sisi yang sakit dan sehat dan unutk menunjang pemeriksaan klinis.

Bila secara klinis dicurigai ada tumor, dan pada mammography tidak ditemukan apa-apa, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy. Sebab Ca sering tidak tampak pada mammograf. Sebaliknya bila mammography positif, klinis tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsy ditempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa menopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak

-    Terutama baik untuk mammae besar (yang sulit pada palpasi), yang banyak fatnya atau pada orang tua. Pada wania muda dimana terutama terdiri dari fibrous tissue yang banyak, kurang baik hasil mammografinya.

-    Indikasi mammografi:

-          Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samara di payudara

-          Mammae kontralateral jika atau pernah ada kanker payudara

-          Mancari Ca primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui

-          Penapisan Ca mammae pada resiko tinggi

-          Penapisan sebelum tindakan bedah kosmetik

-    Tanda-tanda keganasan hasi mamografi :

-          batas tumor tidak jelas atau berakar

-          mikrokalsifikasi periductal, yang bukan di perifer

-          densitas tumor yang idak homogen

-          penebalan kulit atau retraksi

-          vaskularisasi dan pembesaran kel axilla

Pemeriksaan Sitologi

Indikasi biopsy :

-palpable mass

- mammografi positif

- nipple bleeding

- recurrent cyst

Closed biopsy dengan Aspirasi

Pungsi dengan jarum halus. Dipkai untuk menetukan apakah aka segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku  (frozen section) atau akan dilakukan ekstirpasi

Open Biopsi

Akurasi lebih tinggi dibanding dengan hasil aspirasi, tergantung pengalaman patolog

- Frozen sectional

Didinginkan dengan CO2 lalu diperiksa, akurasi > 90%. Dapat diperoleh hasil dalam 15 menit

-    Konvesional (biasa) dengan blok paraffin

Sebaiknya dilakukan dengan anastesi umum (takut jaringan sekitar bengkak)

Bila tumor < 2cm  à   Eksisional (jaringan diambil semua)

Bila tumor > 2cm  à   Insisisional (jaringan diambil sebagian)

Terapi

1. Pembedahan

Setelah hasil biopsy didapat, bila pemeriksaan biopsy menunjukkan tanda tumor jinak, maka perasi diselesaikan. Tapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.

Mastektomi

Mastektomi radikal

Berupa mastektomi total dengan :

-          insisi kulit berbentuk elips dengan kulit pailla mammae ikut diangkat, insisi kulit lebih kurang 5 cm diluar tumor

-          diseksi axilla secara en blok

-          M.Pectoralis major dan minor ikut diangkat

Mastektomi radikal modifikasi

Tanpa memotong M.Pectoralis major tetap dipertahankan

Dengan memotong M. Pectoralis minor : cara Patey

Tanpa memotong M. Pectoralis minor : cara Madden

Mastektomi simple

Mengangkat seluruh jaringan payudara sampai dengan fascia M Pectoralis major. Eksisi kulit seperti pada mastektomi radikal tetapi tidak dilakukan diseksi aksilla.

Breast Preserving Surgery = Breast Conserving Treatment (BCT)

Eksisi tumor dengan diseksi aksilla diikiuti radiasi primer

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif, dengan memepertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini; tumor kecil dan tersedianya sarana radiotherapy khusus megavolt unutk penyinarab. Penyinaran dibutuhkan untuk mencegah kambyuhnya tumor payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang lain atau Ca multicentrik.

Bedah kuratif Ca mammae

Prosedur T M P A I S X RLumpektom

i

Radical Patey

Radikal Halsted

Radikal Luas Urban

Superradikal

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

+

+

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

-

+

+

+

+

T = pengangkatan tumor = lumpektomi

M = pengangkatan payudara

P = pengangkatan m. pectoralis mayor minor

A = pengankatan kel axilla

I = pengangkatan kel intra thorax / a. mammaria interna

S = pengangkatan kel supraclavicula

X = penyinaran megavolt mammae

R = tidak bedah rekonstruksi atau prostesis

Penyulit mastektomi radikal :

Luka mastektomi dan diseksi axilla

-          hematom

-          infeksi luka

-          seroma

maka harus dipasang penyalir hisap unutk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Cairan hari pertama bias mencapai beberapa ratus ml. limfe jernih.

Cedera saraf

-          n. intercostobrachialis : matirasa kulit ketuiak dan medial lengan atas

-          n. thoracalis longus : m. serratus anterior

-          n. thoraco dorsalis : m.latissimus dorsi

-          n. pectoralis : m.pectoralis mayor & minor

Kontraktur bahu

Limfudem ekstremitas atas

Bedah Paliatif

Bedah paliatif pada Ca mammae hampir tidak pernah dilakukan. Tumor Ca yang residif biasnya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif sering tidak berguna.

Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tidak dapat diangkat karena ukurannya, tapi kemudian diangkat juga setelah diperkecil oleh radiotherapy. Walaupun tujuannya paliatif, kadang ada juga yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.

2. Radiotherapy

Radiotherapy biasanya digunakan pada terapi kuratif Breast Conserving Treatment (BCT). Dan sebagai terapi tyambahan atau sebagai paliatif.

Radiotherapy kuratif sebagai therapy tunggal lokoregional ( kawasanpayudara dan ketiak) tidak begitu efektif. Tetapi sebagai therapy tambahan pada tumor yang relative besar (T4) mungkin berguna.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar supraclavicle diradiasi. Penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kel axilla supra clavicular.

Kesimpulan : Radiasi harus dipertimbangkan pada Ca mammae yang inoperable atau jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mammae setelah tumor mengecil oleh radiasi.

3. Chemotherapy

Digunakan bila ada penyebaran sistemik dan juga dipakai sebagai therapy adjuvant.

Kemotherapy adjuvant diberikan pada pasien dengan metastasis kelenjar pada pemeriksaan histopatologi pasca mastectomy. Tujuannya menghancurkan micro metastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar axillanya sudah mengandung metastasis.

Obat yang diberikan :

Kombinasi (CMF)

Cyclofosfamid            : 100 mg / hari  oral 1-14 hari

Metrotrexate   : 40 mg / m2 LPB  IV 1-8 hari

5-fluor urasil    : 600 mg / m2 LPB  IV 1-8 hari

Selama 6 bulan pada perempuan usia menopause, sedang pada pada pasca menopause diberi therapy adjuvant hormonal ( pil antiestrogen)

Kemotherapy paliatif pada pasien yang menderita metastasis sistemik, dipakai kombinasi

CMF atau Vinkristin dan Adriamysin atau

Kombinasi CAF

Cyclofosfamid            : 100 mg / hari  oral 1-14 hari

Adriamysin     : 50 mg / m2 LPB  IV 1-8 hari

5-fluor urasil    : 500 mg / m2 LPB  IV 1-8 hari

satu siklus selama 28 hari

4. Therapy Hormonal

Diberikan bila penyakit telah sistemik. Therapy hormonal biasanya diberi secara paliatif sebelum kemotherapy, karena efek sampingnya kurang . Tapi tidak semua Ca peka terhadap therapy hormonal (hanya 60% tumor peka pada uji reseptor estrogen).

Therapy hormone paliatif dapat diberikan pada penderita pra menopause degnan cara Ooforectomy bilateral atau dengan antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.

Therapy hormone sebagai adjuvant, diberikan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif, dan pada pemeriksaan histopatologi ditemukan kel axilla termetastasis. Obat yang dipakai Tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.

Ca mammae pria

-          jarang sekali (1/100 wanita)

-          prognosis jelek karena metastasis cepat, tumbuhnya difus, sering memberi nodus-nodus. Karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita. Shingga pada tahap dini sudah melekat ke jaringan sekitar.

-          Gynecomastia atau kelainan benigna tidak pernah menjadi Ca

-          Therapy = Ca mamae wanita. Jika inoperable, lakukan ochidectomy / kastrasi