e 1 data_.docx

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAE 1DAERAH SUMATERA BARAT

BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaBUSYRA KARI MANGKUTO ( L)Tempat & Tanggal LahirBukittinggi / 09-12-1953

Suku / Warga NegaraMinang / IndonesiaNo. Telp Rumah-No. Hp-

Alamat RumahLadang Cakiah No 44 RT:001 RW:002 Kelurahan / Desa : Ladang CakiahKecamatan :Aur Birugo Tigo Baleh

PekerjaanBuruh Harian LepasTempat Kerja-

Alamat Tempat Kerja-No. Telp Tempat Kerja-

Anggota Keluarga dan Penghuni Rumah LainnyaNamaHub. KeluargaTempat & Tanggal LahirTempat kerja / Sekolah, dll

SALMI ( P )IsteriBukittinggi / 30-06-1957IRT

SRI WAHYUNI ( P )AnakBukittinggi / 02-03-1985Karyawan Honorer

ULMADEVI ( P )AnakBukittinggi / 29-09-1986Karyawan Honorer

IRMA YUNITA ( P )AnakBukittinggi / 08-12-1988Karyawan Swasta

RAHMAD ARIF ( L )AnakBukittinggi / 15-01-1991Belum Bekerja

ASNUL FIKRI ( L )AnakBukittinggi / 20-01-1993Mahasiswa

ABDUL HALIM ( L )AnakBukittinggi / 02-09-1995Mahasiswa

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaSalmiAlamatLadang cakiah no. 44 Rt : 001 Rw : 002;dusun ladang cakiah

HubunganIsteriNo. Telp-

Catatan Pelaksanaan KunjunganTanggalRabu tanggal 2 April 2014

Yang DikunjungiNama :Busyra Kari MangkutoParaf :Nama : B. Kari MangkutoParaf :Nama : B. Kari MangkutoParaf :

Petugas BerkunjungNama : Rino Nofaldi, SHParaf :Nama :Rino Nofaldi, SHParaf :Nama : Rino Nofaldi, SHParaf :


BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaARDIMULIS ( L)Tempat & Tanggal LahirBukittinggi / 30-06-1943


Alamat RumahJl. Ladang Cakiah No. 30 RT: 002 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan :Aur Birugo Tigo Baleh

PekerjaanPetaniTempat Kerja-



ZUR NAILIS (P )IsteriBukittinggi / 01-07-1947Pedagang

ASMEDI ( L )AnakBukittinggi / 01-01-1983Supir

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaZUR NAILIS (P )AlamatJl Ladang Cakiah No 30 Rt : 002 Rw : 002 Dusun : Ladang Cakiah,



Yang DikunjungiNama :ArdimulisParaf :Nama :ArdimulisParaf :Nama :ArdimulisParaf :

Petugas BerkunjungNama : Rino Nofaldi, SHParaf :Nama : Rino Nofaldi, SHParaf :Nama : Rino Nofaldi, SHParaf :


BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaJHONI ( L)Tempat & Tanggal LahirBukittinggi /17-09-1955


Alamat RumahJl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

PekerjaanPedagangTempat Kerja-



NELITA ROZAIsteriBukittinggi /26-09-1958IRT

DARA INDAH PERTIWIAnakJakarta /10-07-1990Mahasiswa

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaNelita RozaAlamatJl. Ladang Cakiah RT: 001RW: 002Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh



Yang DikunjungiNama : JhoniParaf :Nama :JhoniParaf :Nama :JhoniParaf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaAMRIZAL ( L)Tempat & Tanggal LahirPariaman / 15-06-1969

Suku / Warga NegaraNo. Telp RumahNo. Hp

Alamat RumahJl. Ladang Cakiah No. 92 RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh




EVI HELMI ( P )IsteriKayu Tanam / 02-10-1971Pedagang

ELDA NANDA FERIADITA ( P )AnakBukittinggi / 04-06-1993Mahasiswa

DEBI RAHMADITA ( P )AnakBukittinggi / 31-12-2006Pelajar

TRI SUCI RAMADHANI ( P )AnakBukittinggi / 07-01-1998Pelajar

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaEvi HelmiAlamatJl. Ladang Cakiah No. 92 RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh

HubunganIsteriNo. Telp


Yang DikunjungiNama : AmrizalParaf :Nama :AmrizalParaf :Nama :AmrizalParaf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaADIA WARMAN ( L)Tempat & Tanggal LahirJakarta / 08-03-1967



PekerjaanKaryawan SwastaTempat Kerja-



DESNITA ( P )IsteriBukittinggi / 22-03-1973PNS

M FIKRA PRATAMA ( L )AnakBukittinggi / 05-07-2002Pelajar

NADA RAHMADHANI ( P )AnakBukittinggi / 09-11-2004Pelajar

ASNI ( P )MertuaBukittinggi / 30-06-1948Tidak Bekerja

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaDesnitaAlamatJl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh



Yang DikunjungiNama : Adia WarmanParaf :Nama :Adia WarmanParaf :Nama :Adia WarmanParaf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaIMRA SOKIZA ( L )Tempat & Tanggal LahirBukittinggi / 30-10-1980

Suku / Warga NegaraMinang - IndonesiaNo. Telp Rumah-No. Hp-

Alamat RumahJl. Ladang Cakiah no. 92 Rt: 001 Rw: 002 Kelurahan / desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Abtb Kota Bukittinggi




ISMAWATI ( P )IsteriBukittinggi / 01-10-1986Irt

RIZQA MAGRIBI SOKIZA ( P )AnakBukittinggi / 14-04-2009Belum sekolah

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaIsmawatiAlamatJl. Ladang cakiah no. 92 rt: 001 rw: 002kelurahan ladang cakiah kecamatan abtb kota bukittinggi


Catatan Pelaksanaan KunjunganTanggalSenin 5 Mei 2014

Yang DikunjungiNama : Imra SokizaParaf :Nama : Imra SokizaParaf :Nama : Imra SokizaParaf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaYUSRA ( L )Tempat & Tanggal LahirBukittinggi / 18-02-1975






ZURIYATIIsteriBukittinggi / 05-05-1985Irt

NAFISAH AZZURA PUTRIAnakBukittinggi / 20-02-2007Pelajar

FAKHRI AZZURA YAHYAAnakBukittinggi / 22-05-2008Pelajar

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaZuriyatiAlamatJl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh



Yang DikunjungiNama : YusraParaf : Nama : YusraParaf :Nama : YusraParaf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaABDUL RAHIM ( L )Tempat & Tanggal LahirK MALABUNG / 19-01-1980






ELMAWATIIsteriKampung Pisang / 08-12-1979Pedagang/Wiraswasta

MUHAMMAD IRFANAnakBukittinggi / 31-01-2005Pelajar

MUHAMMAD RAIHANAnakBukittinggi / 26-03-2008Pelajar

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaElmawatiAlamatJl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh



Yang DikunjungiNama : Abdul Rahim Paraf :Nama : Abdul Rahim Paraf :Nama : Abdul Rahim Paraf :



BLANGKO KUNJUNGAN / SAMBANGAN KE WARGA / TOKOH MASYARAKATKepala KeluargaNamaNUSIRWAN ( L )Tempat & Tanggal LahirBukittinggi / 24-04-1958



PekerjaanSupirTempat Kerja-



GUSNELYIsteriBukittinggi / 16-08-1973Isteri

TIANA GUSTIA NELAAnakBukittinggi / 12-07-1996Mahasiswa

ALLEN BOX SIXAnakBukittinggi / 21-02-1999Mahasiswa

APRI LINA DUWI PUTRIAnakBukittinggi / 04-04-2005Pelajar

Pihak yang dihubungi Dalam Keadaan DaruratNamaGusnelyAlamatJl. Ladang Cakiah RT: 001 RW: 002 Kelurahan / Desa : Ladang Cakiah Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh



Yang DikunjungiNama : NusirwanParaf :Nama : NusirwanParaf :Nama : NusirwanParaf :


e 1 data_.docx

Documents