KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

NamaTempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi PendidikanNo. Ijazah / Tahun LulusAkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

3522185307880004NATIKAHBOJONEGORO / 13-07-1988

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

S-1 SEMUA JURUSAN

13.00569.11 / 2011APENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA (Pemerintah KabupatenBlora) [ ]

Instansi Pemerintah Kab. Blora:

Persyaratan Khusus :

1535142683

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Wanita

22-09-2014 / 14:33:24Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2014[ ]Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Blora yang telah ditandatangani dan berbahasa Indonesia

[ ]Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar[ ]Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku diperbesar 200%, dilegalisir pejabat yang

berwenang atau fotokopi Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik, dilegalisir pejabat yangberwenang

[ ]Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang dipersyaratkan[ ]Fotokopi ijazah dan transkrip nilai dilegalisir pejabat yang berwenang[ ]Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75[ ]Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun

pada tanggal 1 Januari 2015[ ]Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis

tidak buta warna dari dokter pemerintah[ ]Bagi pelamar dokter umum pertama melampirkan Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)[ ]Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000[ ]Kesesuaian antara data registrasi pendaftaran (Nomor Induk Kependudukan/NIK) dan/atau data input

pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan[ ]Amplop balasan

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] TidakKeterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,Tanggal Verifikasi Online :Petugas Verifikator Online,

Nama :