LAPORAN KASUS MEDIK DOKTER

INTERNSHIP

Oleh :

Kukuh Ali Akbar,dr.

Pembimbing:

Suhartinah, dr.

Anugrah Riska Rahadi, dr

Rifmi Utami, dr., M. Kes

RSUD Dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP

2014

I. IDENTITAS

Nama : Tn. B

Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 42 tahun

Suku/bangsa : Madura/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Rubaru

Pekerjaan : petani

Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2014

Tanggal MRS : 25 Agustus 2014

No. Register : 37655

II. ANAMNESIS

Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang)

Benjolan pada kantung kemaluan sebelah kanan .benjolan tersebut hilang timbul

sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan muncul bila pasien berjalan, dan semakin

membesar bila pasien batuk, mengedan dan berbicara. Namun benjolan berkurang

bila pasien berbaring. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah. Sejak 1

hari yang lalu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi. Pasien tidak merasa mual, tidak

muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa

kentut. Pasien bekerja sebagai petani dan sering mengangkat benda benda berat.

Panas (-), riwayat batuk lama disangkal. BAK normal.

Riwayat. Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal . Riwayat alergi makanan dan

obat-obatan (-). Riwayat batuk lama disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengeluh keluhan seperti pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

GCS : 456

Suhu badan (aksiler) : 36.9ºC

Nadi : 90 kali /menit, teratur, kuat angkat baik

Tekanan darah : 130/70 mmHg (berbaring, lengan kanan)

Pernapasan : 20 kali /menit, teratur

Suara bicara : Jelas

Gizi : kesan cukup

Kulit :Tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering,

merah.

KEPALA DAN LEHER

Umum : anemi (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnoe (-)

Mata :

- Palpebra : edema kanan dan kiri

- konjungtiva : anemia (-)

- sclera : ikterus (-)

- pupil : bulat, isokor, diameter ± 3 mm/3 mm

Leher

- Umum : normal

- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

- Trakea : di tengah

- Tiroid : tidak ada pembesaran

THORAX

Umum

Bentuk : simetris

ICS : simetris, tidak ada pelebaran ICS

Retraksi : tidak ada

Palpasi : simetris

Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Paru : vesikuler +/+ , ronchi -/-, wheezing -/-

ABDOMEN

Bentuk : soepel

Auskultasi

Peristaltik usus (bising usus) : normal

Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Perkusi

Timpani Timpani

Timpani Timpani

EKSTREMITAS

Akral hangat, kering, merah. CRT < 2 detik

Ekstremitas tidak oedema.

Status Lokalis:

Regio inguinalis D :

Inspeksi: terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 8 cm x 4 cm,

permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat

dimasukkan, tidak nyeri.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Pemeriksaan laboratorium

Darah Lengkap (25 Agustus 2014)

Leukosit 6 x 103

Eritrosit 3,4 x 106

Hemoglobin 12,1

Hematokrit 37,3

Trombosit 276 x 103

VIII. DIAGNOSIS

Hernia inguinalis lateralis irreponible

Diagnosis Banding :

Limfadenitis

Varikokel

Tumor testis

IX.PLANNING

Dx : -

Tx : -Posisi trendelenburg

-IVFD RL 1500cc/hari

-drip diazepam 1 amp dalam 500 cc RL

-inj ranitidine 2x1

- kaltrofen supp II

-pro operasi herniotomi

Mx : keluhan dan klinis