1

BAB 1

PENDAHULUAN

Anak yang menderita demam merupakan sebagian dari pasien yang berobat

ke dokter anak (19-30%)1 dan pada umumnya tidak ada seorang dokter anak

manapun yang merasa nyaman menghadapi anak dengan demam. Demam dapat

merupakan tanda permulaan adanya infeksi, namun demam juga bisa disebabkan

oleh adanya kelainan metabolik dan sebab-sebab lain2.

Secara umum, demam merupakan bagian dari proses tumbuh kembang

anak. Balita khususnya, kerap mengalami demam karena pada dasamya, balita

memang rentan terhadap infeksi virus seperti infeksi saluran pernapasan atas/ISPA

(common cold/flu). Demam juga merupakan alasan terbanyak dari orangtua untuk

membawa anak ke dokter. Demam kerap identik dengan peresepan polifarmasi dan

peresepan antibiotik yang berlebihan. Memang, demam sering menimbulkan

"kepanikan"baik di pihak orang tua, maupun di pihak tenaga medis itu sendiri3.

Overmedication yang dialami anak ketika demam disebabkan oleh beberapa

hal. Pertama, kepanikan dan "tuntutan" pasien, yang sebenarnya disebabkan oleh

ketidaktahuan mereka akan demam. Kedua, keinginan dokter untuk sesegera

mungkin melenyapkan demam sehingga seringkali.tata laksana demam tidak

berdasarkan proses pengaturan suhu tubuh di otak dan patogenesis demam itu

sendiri. Ketiga, iklan obat demam yang tidak sepenuhnya edukatif. Penelitian

membuktikan bahwa edukasi kepada orangtua meningkatkan rasionalitas tata

laksana demam pada anak3.

Masalah demam pada anak sifatnya terbuka, banyak sekali kemungkinan

yang tak terduga4. Bisa saja demam bersifat self limited dan berlangsung tidak lebih

dari 3 hari atau infeksi bakteri yang tidak memerlukan perawatan di rumah

sakit,atau bahkan demam tersebut merupakan tanda infeksi yang serius dan

mengancam jiwa seperti pneumonia, meningitis, artritis septik dan sepsis5.Tidak

ada prosedur tetap yang pasti berhasil, petunjuk yang ada hanyalah semacam garis

besar yang harus diterjemahkan dengan kedalaman pengetahuan, kreasi dan art dari

dokter yang menanganinya sesuai dengan keadaan pasien. Setiap dokter harus

2

mencoba menemukan kegawatan yang diderita anak dengan demam, apakah

demam tersebut merupakan tanda penyakit yang gawat yang harus segera ditangani

secara serius atau tidak4.

Tenaga kesehatan merupakan sumber informasi primer mengenai demam

bagi orangtua, meskipun ada perbedaan anggapan antara dokter dan orangtua

mengenai pemberian obat pada anak dengan demam6. Indikasi paling umum untuk

pemberian terapi antipiretik adalah suhu tubuh lebih dari 38,30C dan memperbaiki

rasa nyaman pada anak. Sebagian besar dokter berpendapat anak yang sedang

tertidur tidak perlu dibangunkan hanya untuk diberi obat anti demam7.

Orang tua cenderung lebih mengutamakan mencapai suhu yang normal pada

anka yang sakit, sehingga pemberian obat anti demam terkadang tidak sesuai.

Banyak orangtua yang memberikan obat anti demam meskipun demam bersifat

minimal atau tidak ada demam8. Sebagian menganggap suhu tubuh <380C sudah

termasuk demam, dan 25% tenaga kesehatan memberikan obat antipiretik pada

suhu tubuh <37,80C.6 Perlu edukasi yang tepat tentang demam dan penggunaan

obat anti demam kepada orang tua.

3

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. Demam

2.1.1. Definisi Demam

Definisi demam adalah keadaan suhu tubuh di atas suhu normal, yaitu suhu

tubuh di atas 38º Celsius. Suhu tubuh adalah suhu visera, hati, otak, yang dapat

diukur lewat oral, rektal, dan aksila. Cara pengukuran suhu menentukan tinggi

rendahnya suhu tubuh. Pengukuran suhu melalui mulut dilakukan dengan

mengambil suhu pada mulut (mengulum termometer dilakukan pada anak yang

sudah kooperatif ), hasilnya hampir sama dengan suhu dubur, namun bisa lebih

rendah bila frekuensi napas cepat. Pengukuran suhu melalui dubur (rektal)

dilakukan pada anak di bawah 2 tahun. Termometer masuk ke dalam dubur sedalam

2-3 cm dan kedua pantat dikatupkan, pengukuran dilakukan selama 3 menit. Suhu

yang terukur adalah suhu tubuh yang mendekati suhu yang sesungguhnya (core

temperature). Dikatakan demam bila suhu di atas 380C.4

Pengukuran suhu melalui ketiak (axilar) hanya dapat dilakukan pada anak

besar mempunyai daerah aksila cukup lebar, pada anak kecil ketiaknya sempit

sehingga terpengaruh suhu luar. Pastikan puncak ujung termometer tepat pada

tengah aksila dan pengukuran dilakukan selama 5 menit. Hasil pengukuran aksila

akan lebih rendah 0,5-1,00C dibandingkan dengan hasil pengukuran melalui dubur.

Pengukuran suhu dengan cara meraba kulit, daerah yang diraba adalah daerah yang

pembuluh darahnya banyak seperti di daerah pipi, dahi, tengkuk. Meskipun cara ini

kurang akurat (tergantung kondisi tangan ibu), namun perabaan ibu cukup bisa

dipercaya dan digunakan sebagai tanda demam pada program MTBS (Manajemen

Terpadu Balita Sakit)4.

Menurut kamus kedokteran Stedman’s edisi ke-25, demam adalah

peningkatan suhu tubuh diatas normal (98,60 F/ 370 C). Sedangkan menurut edisi

ke-26 dalam kamus yang sama, demam merupakan respon fisiologis tubuh terhadap

penyakit yang di perantarai oleh sitokin dan ditandai dengan peningkatan suhu

pusat tubuh dan aktivitas kompleks imun. Dalam protokol Kaiser Permanente

4

Appointment and Advice Call Center definisi demam untuk semua umur, demam

didefinisikan temperatur rektal diatas 380 C, aksilar diatas 37,50 C dan diatas 38,20

C dengan pengukuran membran timpani, sedangkan demam tinggi bila suhu tubuh

diatas 39,50 C dan hiperpireksia bila suhu > 41,10 C.5

2.1.2. Patofisiologi Demam

Peningkatan suhu dalam tubuh (demam) dapat terjadi akibat beberapa hal

yaitu:

1. ketika suhu set poin meningkat misalnya saat infeksi yang merupakan

penyebab utama demam

2. ketika terjadi produksi panas metabolik misalnya pada hipertiroid

3. ketika asupan panas lingkungan melebihi kemampuan pelepasan panas

misalnya pada hiperpireksia maligna akibat anestesia, ruang kerja

industri yang sangat panas, dan sauna

4. ketika ada gangguan pelepasan panas misalnya displasia ektodermal

5. kombinasi dari beberapa faktor.

Pada kondisi tertentu, peningkatan suhu tubuh di atas rerata fisiologis justru

membaw a manfaat adaptif. Misalnya, saat terjadi infeksi, demam merupakan

respons yang dibutuhkan untuk memfasilitasi penyembuhan melalui peningkatan

kerja sistem imun dan menghambat replikasi mikro-organisme. Oleh karena itu,

secara ilmiah, demam dapat disebut sebagai respons homeostatik.4

Demam adalahkondisi ketika otak mematok suhu di atas setting normalyaitu

di atas 380C. Beberapa buku menyatakan bahwa demam adalah suhu tubuh >

38.50C untuk waktu minimal 24 jam. Akibat tuntutan peningkatan setting tersebut

maka tubuh akan memproduksi panas.Proses pembentukan panas terdiri atas tiga

fase yaitu4:

1. Fase pertama, menggigil (fase pelepasan sitokin proinflamasi) yang

berlangsung sampai suhu tubuh mencapai puncaknya;

2. Fase kedua,.suhu menetap tinggi untuk beberapa saat (sitokin berhasil

meningkatkan set point)

3. Fase ketiga, akhirnya suhu turun, dengan atau tanpa obat demam

(sitokin melakukan antipyretic response.).

5

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa anak dengan demam memiliki

resiko lebih tinggi mengalami efek yang membahayakan seperti kerusakan otak,

kecuali pada kondisi hipertermia dimana terjadi peningkatan suhu tubuh tanpa

diiringi kemampuan menurunkan demam, ditandai kulit yang kering dan panas

serta disfungsi syaraf pusat (bisa dijumpai delirium, kejang, atau koma).7

2.1.3. Diagnosis Banding

Demam dapat merupakan satu-satunya gejala yang ada pada pasien infeksi.

Panas dapat dibentuk secara berlebihan pada hipertiroid, intoksikasi aspirin atau

adanya gangguan pengeluaran panas, misalnya heatstroke. Klasifikasi dilakukan

berdasar pada tingkat kegawatan pasien, etiologi demam, dan umur. Klasifikasi

berdasarkan lama demam pada anak, dibagi menjadi:

1. Demam kurang 7 hari (demam pendek) dengan tanda lokal yang jelas,

diagnosis etiologik dapat ditegakkan secara anamnestik, pemeriksaan fisis,

dengan atau tanpa bantuan laboratorium, misalnya tonsilitis akut.

2. Demam lebih dari 7 hari, tanpa tanda lokal, diagnosis etiologik tidak dapat

ditegakkan dengan amannesis, pemeriksaan fisis, namun dapat ditelusuri

dengan tes laboratorium, misalnya demam tifoid.

3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya, sebagian terbesar adalah

sindrom virus.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, masih ada klasifikasi lain yaitu

klasifikasi kombinasi yang menggunakan tanda kegawatan dan umur sebagai entry,

dilanjutkan dengan tanda klinis, lama demam dan daerah paparan sebagai kriteria

penyebab, seperti terlihat pada algoritme di bawah ini.4

6

Beberapa gambaran klinis bisa mengarahkan diagnosis banding, seperti

yang disampaikan oleh American Academy of Pediatrics (AAP)3:

1. Tarik-tarik telinga, rewel, habis/sedang flu,berat, Radang/infeksi telinga

2. Bila tanpa flu, pikirkan tumbuh gigi

3. Demam, mual, muntah, diare akut - cair, Gastroenteritis, virus

4. Sakit berat, sakit kepala hebat, muntah, kaku kuduk, Meningitis

7

5. Sakit waktu pipis, demam >72 jam tanpa batuk pilek - pikirkan Infeksi

saluran kemih (lSK)

6. Suhu > 38.5C, batuk bbrdahak, sesak napas, napas cuping hidung, chest

indrawing, Pneumonia

7. Umur lebih dari 3 th, sakit menelan, tanpa batuk, kelenjar getah bening

submandibula membesar dan nyeri adang tenggorokan kemungkinan kuman

Streptococcus

8. Demam, meler, diare, lesu, rewel FLU atau common colds (selesma),

Penyebab: infeksi virus

2.2. Tanda Kegawatan pada Anak dengan Demam

Pemeriksaan status generalis tidak dapat diabaikan karena menentukan

apakah pasien tergolong toksis atau tidak toksis. Penampakan yang toksis

mengindikasikan infeksi serius. McCarthy membuat Yale Observation Scale untuk

penilaian anak toksis. Skala penilaian ini terdiri dari enam kriteria berupa: evaluasi

cara menangis, reaksi terhadap orang tua, variasi keadaan, respon sosial, warna

kulit dan status hidrasi. Masing-masing item diberi nilai 1 (normal), 3 (moderat), 5

(berat).5

Tabel1. Yale Observation Scale

Pengamatan Normal (1) Gangguan ringan (3) Gangguan berat (5)

Kualitas tangisan Kuat atau senang Merengek atau terisak Lemah atau

melengking

Stimulasi orang tua Tangisan segeraberhenti/tidak

menangis

Tangisan hilang timbul Terus menangis atautangisan bertambah

keras

Variasi keadaanBila bangun tetap

terbangun atau bila tidur

dan distimulasi anaksegera bangun

Mata segera menutuplalu terbangun atauterbangun dengan

stimulasi yang lama

Terus tertidur atauTidak terstimulasi

Warna kulit Merah muda Ekstremitas pucat Pucat

Hidrasi Kulit, mata normal,membran mukosa

basah

Membran mukusakering

Turgor kulit buruk

Respons terhadapkontak sosial

Senyum atau alert(< 2 bln)

Segera tersenyumatau segera alert

(< 2 bln)

Tidak tersenyum,tampak cemas, bodoh,

kurang berekspresi

8

Rekomendasi penanganan demam3: beberapa kondisi yang mengharuskan

orangtua menghubungi dokter:

Bila bayi berusia <3 bulan dengan suhu tubuh 380C .

Bila bayi berusia 3-6 bulan dengan suhu tubuh 38.50C

Bayi dan anak berusia >6 bulan, dengan suhu tubuh 400C

Beberapa kondisi lainnya yang perlu dikomunikasikan dengan dokter

- Tidak mau minum atau sudah mengalami dehidrasi

- Iritabel atau menangis terus menerus, tidak dapat ditenangkan

- Tidur terus menerus, lemas, dan sulit dibangunkan (lethargic)

- Kejang

- Kakukuduk,

- Sesak napas

- Gelisah,

- Muntah, diare

- Sakit kepala hebat

2.3. Penatalaksanaan Demam pada Anak

Sesuai dengan EBM, kebanyakan demam pada anak disebabkan oleh infeksi

virus, oleh karena itu, tujuan terapinya BUKAN menyembuhkan infeksinya

melainkan membuat anak lebih nyaman serta mengamati dan mencegah

komplikasi. Di sisi lain, kita sering mengartikan terapi adalah selalu obat, padahal,

definisi terapi menurut WHO sebagai berikut:

1. Advis dan informasi

Orangtua ditenangkan dan diberi informasi, keterlibatan orangtua

bisa membantu penanganan demam pada anak. Beri tahu tanda gawat

darurat agar tahu kapan harus menghubungi dokter.3

2. Terapi nonobat (nonfarmakologi)

Amati perilaku anak, beri cairan lebih sering. Bila sering muntah

berikan cairan rehidrasi oral.Biarkan anak makan yang dia inginkan

(angan cemas bila nafsu makan berkurang). Hindari makanan

9

berlemak dan sulit dicerna.Ruangan dijaga agar tidak terlalu panas,

ventilasi baik.Baju jangan tebal, jika perlu kompres air hangat. 3

3. Terapi dalam bentuk obat (farmakologi)

Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam

menurunkan demam. Demam < 390 C pada anak yang sebelumnya

sehat pada umumnya tidak memerlukan pengobatan. Bila suhu naik >

390 C, anak cenderung tidak nyaman dan pemberian obat-obatan

penurun panas sering membuat anak merasa lebih baik.

Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik terdiri dari

golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam susunan

kimianya tetapi mempunyai kesamaan dalam efek pengobatannya.

Tujuannya menurunkan set point hipotalamus melalui pencegahan

pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim

cyclooxygenase.

Asetaminofen merupakan derivat para-aminofenol yang bekerja

menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis dalam susunan

saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap 4 jam

maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mgr/kbBB/hari. Pada

umumnya dosis ini dapat ditoleransi dengan baik. Dosis besar jangka

lama dapat menyebabkan intoksikasi dan kerusakkan hepar.

Pemberiannya dapat secara per oral maupun rektal.

Turunan asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja menekan

pembentukan prostaglandin. Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan

antiinflamasi. Efek samping yang timbul berupa mual, perut kembung

dan perdarahan, tetapi lebih jarang dibandingkan aspirin. Efek

samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis dan anemia

aplastik. Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila

dikombinasikan dengan asetaminopen). Dosis terapeutik yaitu 5-10

mgr/kgBB/kali tiap 6 sampai 8 jam.

Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukkan

prostaglandin. Mempunyai efek antipiretik, analgetik dan

10

antiinflamasi. Efek samping pemberiannya berupa agranulositosis,

anemia aplastik dan perdarahan saluran cerna. Dosis terapeutik 10

mgr/kgBB/kali tiap 6-8 jam dan tidak dianjurkan untuk anak kurang

dari 6 bulan. Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau

intravena.5

4. Merujuk

5. Kombinasi di atas

Pada anak dengan demam, dapat dijumpai kondisi hiperpireksia.

Hiperpireksia adalah keadaan suhu tubuh di atas 41,10 C. Hiperpereksia sangat

berbahaya pada tubuh karena dapat menyebabkan berbagai perubahan metabolisme,

fisiologi dan akhirnya kerusakan susunan saraf pusat. Pada awalnya anak tampak

menjadi gelisah disertai nyeri kepala, pusing, kejang serta akhirnya tidak sadar.

Keadaan koma terjadi bila suhu >430 C dan kematian terjadi dalam beberapa jam

bila suhu 430 C sampai 450 C.5

Penatalaksanaan pasien hiperpireksia berupa:

1. Monitoring tanda vital, asupan dan pengeluaran.

2. Pakaian anak di lepas

3. Berikan oksigen

4. Berikan anti konvulsan bila ada kejang

5. Berikan antipiretik. Asetaminofen dapat diberikan per oral atau rektal.

Tidak boleh memberikan derivat fenilbutazon seperti antalgin.

6. Berikan kompres es pada punggung anak

7. Bila timbul keadaan menggigil dapat diberikan chlorpromazine 0,5-1

mgr/kgBB (I.V).

8. Untuk menurunkan suhu organ dalam: berikan cairan NaCl 0,9%

dingin melalui nasogastric tube ke lambung. Dapat juga per enema.

9. Bila timbul hiperpireksia maligna dapat diberikan dantrolen

(1mgr/kgBB I.V.), maksimal 10 mgr/kgBB.

11

BAB 3

PENUTUP

KESIMPULAN

Demam pada umumnya merupakan respon tubuh terhadap suatu infeksi.

Umur anak dan tanda serta gejala yang muncul sangat penting dalam menentukan

kemungkinan adanya penyakit yang serius. Penilaian awal akan membantu

menentukan beratnya penyakit anak dan urgensi pengobatannya. Pengobatan

demam pada anak meliputi nonfarmakologi dan farmakologi, serta tidak lepas dari

peran orang tua. Pemberian antipiretik merupakan terapi alternatif dalam

penatalaksanaan demam pada anak.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman RM, Behrman RE. Fever. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,

Nelson WE, Vaughn VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi

14, Philadelphia: WB Saunders, 1992;h.647-56.

2. Sinclair JC. The control of body temperature and the pathogenesis of fever:

developmental aspects. Dalam: Annales Nestle: Fever in children. Vevey,

Switzerland: Nestle Nutrition SA, 1984;h.1-10.

3. Pujiarto PS. Demam pada Anak. Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 9,

September 2008, 346-352.

4. Ismoedijanto. Demam pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus

2000: 103 – 108.

5. Kania N. Penatalaksanaan Demam pada Anak. FK UNPAD: 2010.

6. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental

misconceptions about fever changed in 20 years. Pediatrics.

2001;107(6):1241–1246

7. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics

2011;127;580

8. Bilenko N, Tessler H, Okbe R, Press J, Gorodischer R. Determinants of

antipyretic misuse in children up to 5 years of age: a crosssectional study.

Clin Ther. 2006;28(5): 783–793