LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing :

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :

Maria Ellsa Primayana

406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 2015 – 7 NOVEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS

Bhayangkara Semarang.

Nama : Maria Ellsa Primayana

NIM : 406148082

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Laporan Kasus Pasien dengan Demam Tifoid

Pembimbing : dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal…………………………………………………………….

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Muh. Iqbal Maulana

Umur : 9 tahun 7 Bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan orang tua : Karyawan

Ruang : Seruni, No. 202/III

Masuk Rumah Sakit : 1 September 2015

Keluar Rumah Sakit : 6 September 2015

No.RM : 15-09-123422

Jaminan : BPJS-Umum

I. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 03-09-2015 Pukul 08:00 WIB)

Keluhan utama:

Demam sejak 6 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan

demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari. Pasien juga

mengeluh mual dan muntah sejak 6 hari SMRS. Muntah terjadi lebih dari 3 kali serhari

berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada darah, tidak berbau asam dan mengeluh

nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya.

Pasien menyangkal ada batuk, pilek, menggigil. Pasien mengaku sering jajan saat

istrahat sekolah. Pasien mengaku BAB normal, konsistensi padat, warna kecoklatan,

darah (-) dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Pernah

ISPA : Pernah

Kejang : Disangkal

Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Disangkal

Kejang : Disangkal

Alergi : Disangkal

TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali

di bidan. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah

menderita penyakit berat selama kehamilan.

Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39

minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung

menangis, berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1 , 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 24,5

kg, Tinggi badan saat ini 135 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Berjalan : 10 bulan

Miring : 3 bulan Bicara : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan

anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 tahun

- Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

- Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk

dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (03-09-2015 Pukul 08.15)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- HR : 104 x/menit (kuat, regular)

- Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC

- RR : 20 x/menit (regular)

Data antropometri :

- Berat badan : 24,5 kg

- Tinggi Badan : 135 cm

- Status gizi : (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung +/+, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (+), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (+)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula

line sinistra

Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra

Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru

Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

Ekstrimitas : Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-),

Rumple leed (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

01-09-2015 Nilai Normal

Hematologi

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

PDW

Hemoglobin

Eritrosit

Trombosit

Leukosit

34,5

75,2

24,4

32,5

12,6

7,3

8,2

11,2

4,59

366.000

11.400

40-50 %

80-97 µm3

26,5-33,5 pg

31,5-35,0 g/dL

10,0-15,0 %

6,5 – 11,0 µm3

10,0-18,0 %

13,0-18,0 g/dL

4,5-5,5 juta/mm3

150.000-400.000

4.000-11.000

Urinalisa

Makroskopis

Warna

Kekeruhan

pH

Berat Jenis

Glukosa

Keton

Bilirubin

Urobilinogen

Eritrosit

Leukosit

Nitrit

Kristal

Bakteri

Jamur

Protein

Kuning

Jernih

5,0

1,010

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1-2

2-3

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

Kuning

Jernih

4,8-7,4

1.015-1.025 g/ml

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

0-1

0-3

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

Epitel Squamous 3-4 NEGATIF

Imunologi/serologi

Widal

Salmonella Typhi O

Salmonella Typhi H

S. Paratyphi A-H

1/160

1/160

1/80

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

Kimia Klinik

SGPT

SGOT

26

21

<35 u/l

<41 u/l

Kesan : Leukositosis, Typhoid (+)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak laki-laki usia 9 tahun , Berat badan 24,5 kg, Tinggi badan 135 cm.

Kesan : Normal

Kesan : Underweight

V. RESUME

Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 9 tahun, berat badan 24,5 Kg, dan tinggi

badan 135 cm, demam sejak 6 hari yang lalu. Demam naik turun sepanjang hari dan

dirasakan lebih panas pada sore hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala (+), mual (+),

muntah (+), nafsu makan turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal,

warna kuning. BAB normal, konsistensi padat, darah (-), lendir (-).

Hasil pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- HR : 104 x/menit (kuat, regular)

- Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC

- RR : 20 x/menit (regular)

Mata : Cekung (+/+)

Mulut : Mukosa kering (+), Lidah kotor (+)

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium : Leukositosis, Typhoid (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Febris 6 hari, DD:

- Demam Tifoid

- DHF

Dehidrasi Sedang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

Dehidrasi Sedang

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Infus 2A ½ N 28 tpm

- Inj Cefotaxime 3x400 mg

- Syr Antasida 3x1 cth

- Syr Paracetamol 3x2 cth

Kebutuhan cairan:

1. Loading dose: Infus KAEN 3B 16 tpm

10cc x 24,5kg = 245 cc / 1 jam = 61,25 tpm

2. Rumatan : 1500+90 = 1590 cc/ 24 jam

Demam (39,5 C) : 25% x 1590cc = 397,5 cc / 24 jam

Total : 1987,5 cc/24 jam

82,8125 cc/ jam

20,70 tpm → 24 tpm

Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Diet makanan lunak dan rendah serat

- Penuhi kebutuhan cairan dan kalori

IX. EVALUASI

- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Evaluasi demam dan muntah

- Awasi adanya komplikasi, sumber infeksi lain

X. KOMPLIKASI

- Intra intestinal : Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna

- Ekstra intestinal : Tifoid ensefalopati, Hepatitis tifosa, pneumonia, syok septik

- Dehidrasi berat

XI. EDUKASI

- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat :

penurunan kesadaran, mukosa bibir kering, mata sangat cekung, cubitan dikulit perut

kembalinya sangat lambat, akral dingin

- Preventif :

Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan

Menjaga kebersihan lingkungan

Minum air yang sudah dimasak

Menjaga kebersihan alat dan bahan makanan

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal

Jam

01-09-2015

24.00 WIB

02-09-2015

07.00 WIB

03-09-2015

07.00 WIB

04-09-2015

07.00 WIB

05-09-2015

07.00 WIB

06-09-2015

07.00 WIB

Keluhan

Demam

(+),

Sakit

kepala (+),

mual (+),

Muntah (-)

Demam (+)

hari ke 7,

mual (+),

muntah (-),

sakit kepala

(+)

Nafsu

makan turun

Demam (+)

hari ke 8,

mual (-),

muntah (-),

Sakit kepala

(+), Nafsu

makan >>

Demam (-),

mual (-),

muntah (-)

Sakit kepala

(-), Nafsu

makan baik

Demam (-),

mual (-),

muntah (-)

Sakit kepala

(-),Nafsu

makan baik

Demam (-),

mual (-),

muntah (-)

Sakit kepala

(-),Nafsu

makan baik

KU/KES TSS/CM TSS/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM

TTV:

RR

HR

S

22 x/menit

106 x/menit

39,6 C

20 x/menit

104 x/menit

36.6 C

20 x/menit

102 x/menit

37.4 C

20 x/menit

102 x/menit

36.6 C

18 x/menit

100 x/menit

36,4 C

20 x/menit

100 x/menit

36,4 C

Kepala Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mata Cekung Cekung Sedikit cekung

Sedikit cekung

Dbn Dbn

Telinga Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hidung Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mulut Mukosa kering (+),

Lidah kotor(+)

Mukosa kering (+),

Lidah kotor (+)

Lidah kotor (+)

Dbn Dbn Dbn

Thorax :

Cor

Pulmo

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Abdomen Dbn Dbn dbn Dbn Dbn Dbn

Ekstremitas Dbn Dbn dbn Dbn Dbn Dbn