DAKRIOSTENOSIS

STANDAR KOMPETENSI : 2

Sistem lakrimal terdiri dari glandula lakrimal dan saluran lakrimal.

Glandula lakrimal yang berada di atas bola mata ini menghasilkan

air mata yang berfungsi untuk membasahi dan mengkilapkan permukaan

kornea, menghambat pertumbuhan mikroorganisme, dan memberikan

nutrisi pada kornea.

Air mata ini akan mengalir melewati mata dan kemudian ke duktus

lakrimal. Lubang kecil dari tiap ujung palpebra medial merupakan pintu

gerbang untuk masuknya air mata ke saluran lakrimal, yang kemudian ke

sakus lakrimal yang ada pada sisi hidung dan diteruskan ke duktus

lakrimal dan kemudian ke dalam hidung.

Ketika saluran lakrimal ini tersumbat atau (dakriostenosis), air mata

akan menggenang di dalam mata dan jatuh ke pipi. Air mata yang

tersumbat pada sistemlakrimal juga akan menyebabkan infeksi dan

mencetuskan serangan ulang matamerah. Keadaan ini juga akan

menyebabkan perubahan kulit dari pelpebra inferior karena terus

berkontak dengan air mata.

Untuk mencegah terjadinya efek yang lebih buruk dari

tersumbatnya saluran lakrimal ini, maka pengobatan harus segera

dilakukan. Pada anak ± anak yang saluran lakrimalnya tidak berkembang

dengan baik dapat dilakukan pemijatan beberapa kali sampai saluran

terbuka. Jika tidak berhasil, dapat dilakukan probing yang memerlukan

anastesi. Pada orang dewasa, penyebab dari penyumbatan harus

diketahui dan ditatalaksana sesuai kasusnya. Operasi biasanya diperlukan

agar saluran lakrimal kembali normal.

Definisi

Dakriostenosis adalah Penyempitan abnormal dari duktus nasolakrimal,

baik karena kelainan kongenital atau karena infeksi atau trauma.

Dakriosistorinostomi mungkin diperlukan untuk mengkoreksi keadaan ini.

Etiologi

1.Kongenital :

Agenesis punctum dan kanalikuli

Obstruksi duktus nasolakrimal

2.Didapat :

Abnormalitas Punctum

Sumbatan Kanalikuli

Plak Lakrimal

Obat ± obatan

Infeksi

Penyakit inflamasi

Trauma

Neoplasma

Sumbatan duktus nasolakrimal

Stenosis involusi

Dakriolith

Penyakit sinus

Trauma

Penyakit Inflamasi

Plak lakrimasi

Neoplasma

Epidemiologi

Obstruksi Duktus Lakrimal Kongenital terdapat pada 50 % neonatus,

namun pada banyak kasus akan membuka spontan setelah 4 ± 6 minggu

kelahiran. Pada 2-6% bayi umur 3 ± 4 minggu akan menetap dan

bermanisfestasi, 1/3 nya bersifat bilateral. Sembilan puluh persen kasus

akan hilang sendiri pada satu tahun pertama kehidupan.

Obstruksi duktus lakrimal murni atau dakriostenosis lebih sering

terjadi pada orang tua, 3% dari pasien yang ke klinik dipikirkan

berhubungan dengan masalah ini. Dakriostenosis yang didapat

merupakan masalah pada orang tua dimana wanita 4xlebih sering terjadi

dibandingkan laki ± laki.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimal

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang

menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktus

nasolakrimal merupakan unsur sekresi sistem ini, yang mencurahkan air

mata ke dalam hidung. Cairan air mata disebarkan diatas permukaan

mata oleh kedipan mata.

Sistem sekresi air mata

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama

yang terletak di fosa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar

yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator

menjadi lobus orbita yanglebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil,

masing-masing dengan sistem saluran pembuangannya tersendiri ke

dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra kadang-kadang dapat

dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari kelenjar

lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air

mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epiphora).

Persyarafan kelenjar utama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui

nervus intermedius dan menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris

nervus trigeminus.

Sistem ekskresi air mata

Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimal, dan

duktusnasolakrimal. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan

risleting,menyebabkan air mata secara merata di atas kornea, dan

menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra.

Dalam keadaan normal, air matadihasilkan dengan kecepatan sesuai

dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang

sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata

akan memasuki punctum sebagian karena sedotan kapiler. Kemudian air

mata akan masuk ke dalam sakus dan berjalan melalui duktus

nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke

dalam meatusinferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel

pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara.

Yang paling berkembang diantara lipatan ini adalah ´katup´ Hasner

diujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak

berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan

dakriosistitis menahun

Patofisiologi

1.Kongenital

Agenesis punctum dan kanalikuli

Terdapat membran yang memblok katup Hasner yang menutupi

duktusnasolakrimal pada hidung

2. Didapat

- Abnormalitas Punctum

Abnormalitas punctum termasuk punctum yang terlalu kecil (oklusi dan

stenosis) atau terlalu besar (biasanya iatrogenic), dan punctum yang

mengalami malformasi atau tersumbat oleh bagian lain disekitar

punctum.

- Sumbatan Kanalikuli

Sumbatan bisa terjadi pada kanalikuli komunis, superior atau inferior. Hal

ini disebabkan karena :

a) Plak Lakrimal

Plak punctum dan kanalikuli bisa dalam berbagai ukuran dan bentuk. Plak

ini awalnya bertujuan untuk menyumbat aliran lakrimal dalam

pengobatan matakering. 

b) Obat ± obatan

Obat obatan yang biasanya menyebabkan obstruksi kanalikuli adalah

obatkemoterapi sistemik ( 5- Fluorouracil, Docetaxel,Idoxuridine ). Obat ±

obat ini disekresi dalam air mata dan ini akan mengakibatkan inflamasi

dan jaringan parut pada kanalikuli. Jika kondisi ini dapat dideteksi dini ±

sebelum obstruksi komplit ± stent bisa dipasang untuk meregangkan

kanalikuli yang menyempit dan juga untuk mencegah penyempitan lebih

lanjut selama pemakaian obat kemoterapi. Obstruksi kanalikuli juga

terjadi akibat penggunaan obat topical (Phospholine iodine, serine),

namun jarang terjadi.

c) Infeksi

Berbagai infeksi dapat menyebabkan obstruksi kanalikuli, biasanya

obstruksi terjadi pada infeksi konjungtiva difus (virus vaccinia, virus

herpes simpleks).Infeksi kanalikuli terisolasi (kanalikulitis) bisa juga

menyebabkan obstruksi.

d)Penyakit inflamasi.

Keadaan inflamasi seperti pemfigoid, sindrom Steven Johnson, dan

juga penyakit Graft ± vs- Host sering menyebabkan bagian punctum dan

kanalikuli rusak. Namun, oleh karena adanya penyakit mata kering yang

terjadi pada saat yang sama, penderita biasanya tidak mengalami

epiphora.

e)Trauma

Trauma pada kanalikuli bisa menyebabkan kerusakan permanen

kanalikuli jika tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat.

f) Neoplasma

Apabila neoplasma berada di kantus medial, setelah pembedahan reseksi

komplit, biasanya ikut mengangkat punctum dan kanalikuli. Jaringan yang

ikut dieksisi ketika eksisi tumor komplit harus dipastikan

dengan pemeriksaan histopatologi sebelum penyambungan kembali

antara sistem drainase lakrimal dengan meatus media.

- Sumbatan duktus nasolakrimal

1.Stenosis involusi

Penyebab terjadinya proses ini tidak diketahui namun ada penelitian

patologi klinik yang mengatakan kompresi lumen duktus nasolakrimal

terjadi akibat infiltrat inflamasi dan edema.

Ini mungkin terjadi akibat infeksi yang tidak diketahui atau kemungkinan

penyakit autoimun.

2.Dakriolith

Dakriolith ataupun pembentukan cast dalam sacus lakrimal bisa

menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal. Dakriolith terdiri dari sel

epithelial, lemak dandebris amorphous dengan atau tanpa kalsium.

Dakriolit : terdapatnya kapur yang mengendap di kantung lakrimal

akibat gangguan keseimbangan air mata atau peradangan sakus lakrimal

yang biasanya disebabkan oleh infeksi jamur.

3.Penyakit sinus

Pada penderita sebaiknya ditanyakan riwayat operasi sinus karena

kerusakan pada duktus nasolakrimal kadang ± kadang terjadi apabila

ostium sinus maksilaris bagian anterior dibesarkan.

4.Trauma Fraktur nasoorbital bisa mengenai duktus nasolakrimal.

Trauma juga bisa terjadi saat rhinoplasty atau operasi sinus endoskopi.

5.Penyakit Inflamasi

Penyakit granuloma termasuk sarkoidosis, Wegener granulomatosis, dan

Lethal midline granuloma bisa juga menyebabkan obstruksi

duktusnasolakrimal. Apabila diduga adanya penyakit sistemik, biopsi

sakus lakrimalatau duktus nasolakrimal harus dilakukan sewaktu

Dacryocystorhinostomy.

6. Plak lakrimasi

Prosesnya menyerupai cara plak bermigrasi dari punctum ke kanalikuli

danmenyebabkan obstruksi kanalikuli. Plak pada punctum dan kanalikuli

yangterlepas bisa bermigrasi dan menyumbat duktus lasolakrimal. Bagian

± bagiandari stent silicone yang menetap karena tidak dibuang dengan

benar juga bisamenyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal.

7. Neoplasma

Neoplasma harus dipikirkan kemungkinannya pada semua penderita

obstruksi duktus nasolakrimal. Pada pasien dengan presentasi atypical

termasuk usia muda dan jenis kelamin laki ± laki, pemeriksaan lebih

lanjut diperlukan. Bila ada discharge pendarahan di punctum atau distensi

sakus lakrimal di atas tendon kantus medial sangat mengarah pada

neoplasma. Riwayat keganasan terutama yang berasal dari sinus atau

nasofaring, jugasangat perlu dilakukan pemeriksaan lanjut

Manifestasi Klinis

1.Pada anak - anak 

Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah

lahir dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernafasan atas

atau karena pemajanan terhadap suhu dingin atau angin. Manifestasi

obstruksi duktus nasolakrimal yang lazim adalah berair mata (tearing),

yang berkisar dari sekedar mata basah (peningkatan di cekungan air

mata) sampai banjir air mata yang jelas(epiphora), penimbunan cairan

mukoid atau mukopurulen (sering digambarkan orang tua sebagai nanah),

dan kerak. Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan

gesekan yang disebabkan oleh tetes-tetes air mata dan cairan. Pada

banyak kasus refluks cairan jernih atau mukopurulen dapat dihilangkan

dengan massase sakus nasolakrimal, yang membuktikan adanya

obstruksi terhadap aliran. Bayi dengan sumbatan duktus nasolakrimal

dapat mengalami infeksi akut dan radang sakus nasolakrimal

(dakriosistitis), radang jaringan sekitarnya (perisistitis), atau bahkan

selulitis periorbita. Pada dakriosistitis daerah sakus bengkak, merah dan

nyeri, dan mungkin ada tanda sistemik infeksi seperti demam dan

iritabilitas.

2.Pada orang dewasa

- Mata yang basah memenuhi danau air mata dan ketika berlebihan

jatuh ke pipi.

- Akumulasi discharge mucus atau mukopurulen biasanya

menimbulkan perlengketan pada waktu bangun tidur.

- Eritema atau maserasi pada kulit palpebra inferior 

- Keluarnya mukus atau mukopurulen saat sakus nasolakrimal ditekan

- Keadaan ini bisa hilang timbul atau menetap selama beberapa bulan

- Infeksi saluran pernapasan atas dapat memperburuk keadaan

- Biasanya unilateral, namun kadang bilateral

- Eritema dan iritasi ringan pada konjungtiva

 

Pemeriksaan

Pemeriksaan sistem lakrimal terdiri dari 3 bagian :

1.Pemeriksaan periorbital, palpebra dan sistem lakrimal. 

a. Perhatikan seluruh wajah, termasuk kening dan pipi, daerah kantus

medial dan palpebra. Lihat apakah ada periorbital asimetris, bengkak,

ptosis, dan palpebramalposisi. Pada daerah kantus medial lihat apakah

ada fistul, inflamasi dandischarge. Punctum seharusnya mengarah ke

danau lakrimal, pastikan keempat punctum ada dan terbuka. Lihat juga

apa ada karunkel.

b.Lakukan pemeriksan punctum dan eksternal mata dengan slitlamp. Ukur

ketinggian vertical meniscus air mata sebelum diberi tetes mata. Ketika

memeriksa meniscus air mata, singkirkan blepharitis, mata kering

dan penyakit eksternal lain, sebagai penyebab hipersekresi dan

peninggian meniscus air mata

c.Lakukan Fluorescein Dye Retention Test (FDRT)

Fluorescein Dye RetentionTest (FDRT) ini merupakan pemeriksaan

semikuantitatif untuk aliran air mata yang lambat dan terobstruksi. Juga

dipanggil fluorescein dye disappearance test.

Teteskan satu tetes fluorescein 2% kesakus konjungtiva tanpa anestesi

sebelumnya. Catat jumlah warna yang tertinggal setelah 3 dan 5 menit

pada satu atau kedua mata dan intensitas pewarnaan yang tertinggal

(residual) dinilai. Pemeriksaan bernilai positif jika ada fluorescein residual.

Pewarna (dye) biasanya keluar dari sistem padawaktu 3 ± 5 menit. Jika

ada obstruksi, pemeriksaan FDRT positif. Negatif  palsu bisa didapatkan

sekiranya sakus lakrimal yang besar atau mucocoele, atau sumbatan

distal duktus nasolakrimal di mana pewarna bisa terkumpul disakus atau

duktus.

Hasil FDRT: gred menggunakan skala 0-4.

0 = tiada fluoresceind

4 = ada semua fluoresceind.

d. Irigasi dan eksplorasi sistem lakrimal

Irigasi dan eksplorasi sistem drainase lakrimal bagian proksimal

dapatmendeteksi adanya obstruksi, mengetahui dimana lokasi obstruksi

dan juga jenis obstruksi parsial atau komplit. Jika terjadi regurgitasi mukus

saat pemeriksaan, ini menandakan adanya mucocoele yang kecil. Jika ada

mucocoele yang besar atau dakriosistitis cukup lakukan eksplorasi

kanalikuli dengan lembut, tidak boleh diirigasi karena akan menyebabkan

nyeri.

 

2.Pemeriksaan bagian nasal

Lakukan pemeriksaan endonasal dengan teleskop rigid untuk

menyingkirkan penyebab epiphora oleh nasal dan mengidentifikasi variasi

anatomik yangmempengaruhi hasil tindakan operasi, misalnya pada

deviasi septum.

3.Radiologi

Pemeriksaan radiologi membantu mengkonfirmasi lokasi stenosis atau

obstruksi, perlambatan aliran air mata fungsional dan melihat

patologi paranasal.

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan, antara lain :

1. Dakriosistografi (DCG)

Pemeriksaan susunan anatomi sistem lakrimal (kanaliku, sakus dan

duktus nasolakrimal) dengan kontras dan gambaran radiologiknya yang

berguna untuk melihat adanya penyumbatan / stenosis sistem sekresi

lakrimal ataupun massa / obstruksi didalam sakus lakrimal dan untuk

membedakan stenosis presakus dan post sakus.

Tekniknya adalah :

- Teteskan pantokain pada mata

- Dilatasi pungtum lakrimal

- Masukkan kontras ke dalam kantung lakrimal sebanyak -,5 – 1 ml dan

tunggu 30 menit. Kontras akan mengalir ke dalam hidung dan

menghilang dari sakus 20 menit setelah pemeriksaan radiologik

- Kontras akan terlihat pada sistem ekskresi ini karena bersifat

radioopak pada pemeriksaan radiologik.

- Radioopak (Gambaran Putih), Radiolusen(Gambaran Hitam)

2. Nukleur Lakrimal Sintigrafi

Menggunakan technitium 99m pertechnetate yang diteteskan kedalam

sakuskonjungtiva, dan diambil foto dengan kamera gama. Dakriosistografi

dan Nukleur Lakrimal Sintigrafi harus dilakukan sebelum dilakukan

Dakriosistorinostomi.

3. Computer Tomografi (CT)

4. Magnetic Resonance

Imaging (MRI) ± jarang dilakukan

Diagnosis Banding

Beberapa penyakit yang menunjukkan gejala klinis yang menyerupai

dakriostenosis antara lain:

1.Blefaritis

Merupakan radang yang sering terjadi pada kelopak dan tepi kelopak.

Blefaritis dapat disebabkan infeksi dan alergi yang biasanya berjalan

kronis atau menahun. Gejala umum pada blefaritis adalah kelopak mata

merah, bengkak, sakit, eksudat lengket, dan epiphora. Blefaritis sering

disertai dengan konjungtivitis dankeratitis.

2.Dakriosistitis

Merupakan peradangan sakus lakrimal. Biasanya peradangan ini dimulai

oleh terdapatnya obstruksi duktus nasolakrimal. Gejala utama

dakriosistitis adalah berair mata dan bertahi mata. Pada keadaan akut,

didaerah sakus lakrimalis terdapat gejala radang, sakit, bengkak, dan

nyeri tekan. Materi purulen dapat memancar dari sakus lakrimalis. Pada

keadaan menahun, satu-satunya tanda adalah berair mata, materimukoid

akan memancar bila sakus di tekan.

Apabila terdapat dakriosistitis ini merupakan kontraindikasi dilakukan

tindakan bedah membuka bola mata seperti operasi katarak, glaukoma

karena dapat menimbulkan infeksi intraokular seperti endoftalmitis

ataupun panoftalmitis

3.Sindrom mata kering (dry eye syndrome atau keratokonjungtivitis sicca)

Mata kering dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dengan defisiensi

unsure film air mata (akuos, musin, atau lipid), kalainan permukaan

palpebra, ataukelainan epitel. Pasien dengan mata kering paling sering

mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala

umum lain adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu

menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas,merah, sakit,

dan sulit menggerakkan palpebra. Mata terlihat normal pada pemeriksaan

pada kebanyakan pasien. Ciri paling khas pada pemeriksaan slitlamp

adalah tidak adanya meniscus air mata di tepi palpebra inferior.

 

4.Benda asing kornea (cornea foreign body)

Benda asing di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat

dirasakan sewaktu mata dan kelopak digerakkan.

5.Konjungtivitis

Konjungtivitis merupakan radang konjungtiva atau radang selaput lendir

yang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Gejala penting

konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu sensasi tergores atau

panas, gatal, dan fotofobia. Gambaran klinis yang terlihat pada

konjungtivitis dapat berupa hiperemi konjungtiva bulbi (injeksi

konjungtiva), lakrimasi, eksudat dengan sekret yang lebih nyata di pagi

hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak, kemosis, hipertrofi papil,

folikel,membrane, pseudomembran, granulasi, flikten, dan mata merasa

seperti adanya benda asing.

Komplikasi

Kompikasi yang sering terjadi akibat dakriostenosis antara lain :

1.Dakriosistitis

Inflamasi pada sakus lakrimalis dengan edema, eritem, dan nyeri

tekan didaerah sekitar duktus mengalami penyumbatan, biasanya pada

akut disertai demam. Pada keadaan menahun tidak terdapat nyeri, tanda

radang, jadi biasanya gelajanya seperti mata berair yang bertambah bila

terkena angin.

Pada anak – anak biasanya disebabkan akibat tidak terbukanya

membran nasolakrimal, sedangkan pada orang dewasa akibat tertekan

salurannya misalnya pada polip hidung. Penyebab paling berbahaya

adalah pneumokok dan ini akut dan bisa berlanjut menahun.

Pengobatan dakriosistitis adalah dengan melakukan pengurutan

daerah sakus sehingga nanah bersih dari dalam kantung dan kemudian

diberi antibiotik lokal dan sistemik. Apabila terdapat fluktuasi dengan

abses pada sakus lakrimal maka lakukan insisi. Bila kantung lakrimal telah

tenang danbersih maka lakukan pemasokan pelebaran duktus

nasolakrimal, dan apabila tetap meradang dan ada obstruksi duktus

nasolakrimal maka lakukan pembedahan dakriosistorinostomi atau

operasi Toti.

Pengobatan pada anak (neonatus) : pengurutan kantong air mata

arah pangkal hidung. Beri antibiotik / tetes mata, sulfonamid 4-5x sehari,

dan bila perlu lakukan probing ulangan.

Pengobatan dakriosistitis akut dewasa : irigasi dengan antibiotik,

bila penyumbatan menetap perbaiki sumbatan duktus nasolakrimal

dengan cara dakriosistorinostomi bila keadaan radang sudah tenang

Pengobatan dakriosistitis kronis dewasa : lakukan irigasi dengan

antibiotik, apabila penyumbatan menetap lakukan dariosistorinostomi bila

keadaan radang sudah tenang.

Komplikasi dakriosistitis adalah apabila pus pecah dapat

menyebabkan fistel sakus lakrimal, abses kelopak, ulkus, dan selulitis

orbita.

2.Perisistitis

Peradangan pada jaringan sekitar duktus yang tersumbat.

3.Mukocele

Masa subkutan berwarna kebiruan dibawah tendon kantus media.

4.Selulitis periorbita

Peradangan didaerah ipsilateral mata

Penatalaksanaan

Dalam kebanyakan kasus, prosedur

dakriosistorinostomi bypass akan

memulihkan keadaan pasien jika obstruksi terletak di bagian bawah sakus

lakrimal atau duktus. Apabila kanalikuli yang terobstruksi, rekonstruksi

kanalikuli dilakukan.Pada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital ±

pembukaan spontan membran ini terjadi sebelum anak berusia 6 bulan.

Jika menetap, eksplorasi duktus nasolakrimal sebelum usia 12 bulan

biasanya dapat menyembuhkan.

Namun begitu, untuk mencegah kegagalan dari penatalaksanaan yang

tidak sesuai prosedur atau inkomplet, probe yang dalam inferior nasal

meatus harus diperhatikan.

Tindakan Pembedahan : Dakriosistorinostomi (DCR)

Dakriosistorinostomi (DCR) yaitu operasi yang membuat lubang permanen

dari sakus lakrimal ke dalam rongga hidung yang akan dilewati oleh air

mata, operasi ini dilakukan pada kasus epiphora dan discharge.

Indikasi :

Pasien dengan epifora, mucocoele atau dakriosistitis kronis akibat dari

stenosisduktus nasolakrimal dengan kanalikuli normal atau hanya

sumbatan pada distalmembran kanalikuli komunis.

Kelebihan external DCR :

1. Sakus lakrimal terlihat semuanya, patologi intra-sakus bisa

diidentifikasi dankatup Rosenmuller bisa dilihat dengan jelas.

2. Membranektomi pembukaan kanalikuli komunis dapat dilakukan

3. Rhinostominya besar (sekurang-kurangnya 10mm), dimana semua

tulang dansinus yang berada disekitar pembukaan juga diangkat. Jadi,

rhinostomy yangsudah sembuh tidak akan menutup kembali.

Kekurangan external DCR :

1. Perdarahan sewaktu operasi menghalangi terlihatnya pembukaan

komunis dan ini sulit untuk menjahit flap posterior.

2. Operasi yang lama, bisa sampai 60 menit, tergantung kepada

pengalaman ahli bedahnya.

3. Ada resiko untuk terjadi sindrom sump apabila rhinostomi terletak

terlalu tinggi dibandingkan sakus lakrimal. Pada sindrom sump, sistem

lakrimal terbuka sewaktu dilakukan irigasi tetapi gejala epiphora akan

menetap karena sakus lakrimal tidak bisa keluar sepenuhnya.

4. Jaringan parut/sikatrik kadang-kadang bisa kelihatan.

Kelebihan endonasal DCR :

1.Karena anestesi lokal yang dipakai, rehabilitasi post operasinya cepat.

Sangat sesuai untuk orang tua yang beresiko secara medis jika diberikan

anestesi umum dan operasi berlangsung lama.

2.Hemostasis yang baik.

3.Tindakan berlangsung 10-35 menit.

4.Tidak ada resiko untuk terjadi sindrom sump, kerana rhinostomi

dilakukan disebelah sakus lakrimal bagian bawah.

5.Operasi dilakukan secara lokal jadi kerusakan kolateral sangat sedikit

6.Tidak dilakukan insisi kulit, jadi tidak adanya jaringan parut yang

kelihatan.

7. Pasien lebih memilih tindakan ini karena tidak mau ada jaringan parut

diwajahnya dan menginginkan operasi yang cepat walaupun sudah

diberitahu angka keberhasilan endonasal DCR adalah lebih rendah dari

external DCR

Kekurangan endonasal DCR :

1.Bagi oftalmologist, adanya kurva belajar, dengan anatomi san instrumen

yang baru. Tindakan lebih baik dilakukan dengan pakar THT yang

sudahmempunyai keahlian dan instrumen yang mencukupi.

2.Biaya instrumen dan endoskop yang mahal.

3.Intubasi silikon sementara biasanya diindikasi selama sekurang-

kurangnya 5 minggu.

4.Bagian dalam sakus lakrimal dan pembukaan komunis tidak

selalunyakelihatan.

5.Mukosa lakrimal yang lembut mungkin rusak, dan mengakibatkan parut.

6.Angka keberhasilan operasi yang rendah, oleh sebab granuloma dan

fibrosis submukosal kadang-kadang menyebabkan penutupan rhinostomi.

Managemen post operasi :

External DCR :

1. Menutup mata/ luka, bisa dilakukan atau tidak 

2. Pasien didudukkan 45 secepatnya untuk mengurangkan perdarahan

3.Jangan menghembus (nose-blowing) dalam 4-7 hari ini

4.Antibiotik spektrum luas diberi untuk satu minggu, atau berikan

antibiotic bolus sewaktu operasi jika terdapat mucocoele atau sinusitis.

5.Berikan steroid topikal dan obat antibiotik tetes mata selama 3 minggu.

Endonasal DCR :

1.Biasanya tidak ada nasal pack 

2.Pasien didudukkan seperti pada external DCR 

3.Jangan menghembus (nose-blowing) dalam 4-7 hari

4.Berikan steroid topikal dan obat antibiotik tetes mata selama 4 minggu

5.Biasanya tidak diperlukan penggunaan obat semprot steroid nasal

Prognosis

Walaupun penyumbatan pada kasus yang lebih ringan dapat

dibersihkan dengan irigasi, explorasi dan beberapa cara lain,

penyumbatan dapat berulang dan disertaiinfeksi berlanjut.

Telah dilaporkan keberhasilan berbagai prosedur

pembedahan,dimana paling sedikit 60% kasus menunjukkan perbaikan.

Tanpa pengobatan, akan terbentuk bekas luka permanen pada

duktus lakrimal.

Jenis – jenis tindakan bedah pada sakus lakrimal :

1. Dakriositostomi : menyayat kantung lakrimal dengan memasang

drainase, dilakukan jika terdapat abses kantung lakrimal

2. Dakriositorinostomi : membuat saluran kantung lakrimal dengan

rongga hidung tengah

3. Dakriosistorinostomi (DCR/bedah Toti)

4. Dakriosistektomi : mengangkat kantung air mata, dilakukan hanya

pada tumor ganas sakus lakrimal, atau kadang pada pasien usia lanjut

dg dakriosistitis kronik ataupun keluhan epifora