DEPARTEMEN KESEHATAN RI

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTAPROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA:Nugrahening HangestiN.I.M.: P27226006026TEMPAT PRAKTIK: RSU KOTA SEMARANG,KetilengPEMBIMBING: Rini Ekowati,SST.FT

Tanggal Pembuatan Laporan:2 september 2009Kondisi/kasus:FT C

GivenNamePersonNameKETERANGAN SnUMUM PENDERITAN a m a:Ny.Yudarningsih

Umur:57 TahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:KristenPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAlamat:Gemah Sari X/266A,Kota SemarangNo. CM:008192

stocktickerDATA stocktickerDATA GivenNamePersonNameMEDIS SnRUMAH SAKIT(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)

Diagnosis Medis: Cervical SyndromeCervical syndrome adalah gangguan pada radiks pleksus brachialis yang disebabkan oleh penjepitan saraf,HNP, atau spasme otot. Gangguan pada ujung saraf ini dapat menyebabkan sakit pada bagian tubuh lainnya, sepanjang saraf itu berada.Penyebabnya : Adanya entrapment (penjepitan)Kondisi ini misalnya berupa kerusakan pada susunan tulang atau bergesernya bantalan sendi(diskus) di daerah leher hingga menjepit saraf di sekitarnya.Kebiasaan buruk seperti menelpon dengan posisi leher menekuk atau menonton TV dengan kepala terfiksir pada satu arah.Spasme otot-otot leher karena kelelahan,stress.

Medica Mentosa: Captropil 2x2 untuk menurunkan tekanan darah tinggi Sohobion 1x1 vitamin saraf Kalxitin 1x1 vitamin tulang Tramadol 2x500 sebagai analgetikFoto ronsen: -

SEGI FISIOTERAPIPEMERIKSAAN SnSUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

Pasien mengeluh nyeri,tegang dan kaku pada bagian leher dan bahu kanan dan kiri. Nyeri menjalar sampai lengan atas. Yang paling terasa nyeri adalah leher kiri. Nyeri sudah dirasakan sejak dua minggu yang lalu. Tidak dilakukan pengobatan,baru pada tanggal 2 September dibawa ke poli Fisioterapi. Nyeri memeberat saat setelah melakukan aktifitas. Pasien juga mengeluh pusing. Pasien tidak memiliki kebiasaan yang buruk yang mempengaruhi daerah sekitar leher seperti menonton TV dengan bantal tinggi atau tidur dengan bantal tinggi.

RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pekerjaannya sehari-hari adalah melakukan aktifitas rumah tangga sepeerti memasak,mencuci,menyapu juga mengasuh cucunya yang berusia 15 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENYERTA

Riwayat penyakit dahulu: Pada bulan Maret 2009 mengalami keluhan yang sama dan diberobatkan ke poli Fisioterapi dan sembuh.Riwayat penyakit penyerta: Pasien memiliki tekanan darah tinggi.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

PEMERIKSAAN TANDA VITAL(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tekanan darah: 160/90 mmHgDenyut nadi: 83x/menitPernapasan: 25x/menitTemperatur: 37 CTinggi badan: i59 CmBerat badan: 54 Kg

INSPEKSI/OBSERVASI

Statis :

Tampak tegang pada bagian bahu dan leherPasien tampak menahan nyeriBahu kiri tampak lebih tinggi dari bahu kanan

Dinamis :Gerakan leher terbatas ke semua gerakanGerakan bahu normal

PALPASI

Teraba spasme pada upper trapezius dekstra dan sinistralAda nyeri tekan pada pada otot paravertebralis cervicalis dekstra dan sinistraAdanya nyeri tekan pada otot deltoideus middle dekstra dan sinistra

JOINT TEST

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometric melawan fisiologis)

Gerak aktif : nyeri pada saat melakukan gerakkan rotasi dan side flexi ke kiri

Gerak pasif : gerak pasif dapat full ROM dengan rasa nyeri sedikit

Pemeriksaan Gerak Pasif Accesory

Gerak pasif accesory cervical LGS penuh dengan rasa nyeri.

Muscle Test(kekuatan otot,control otot,panjang otot,isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)

Kekuatan otot4Flexor4Extensor4Rotasi kanan4Rotasi kiri4Side flexi ke kanan4Side flexi ke kiri4

Pasien mampu melakukan gerakan isometricmelawan tahanan minimal dan terdapat nyeri.

Neurological Test(pemeriksaan reflek,myotom tes,dermatom test,Straight Leg Raising,dll)

-

Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

Pasien tetap mampu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan juga mengasuh cucunya,tetapi disertai rasa nyeri dan kaku pada keher,bahu serta lengan atas.

Pemeriksaan Spesifik

Test traksi-

Test kompresi-Spasme otot paravertebralis cervical,trapezius upper

Nyeri diam5

Nyeri gerak 8Nyeri tekan6

LGS cervicalFlexi:8CmEkstensi:13CmRotasi:R 40-0-50Side flexi:F 30-0-30

UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

Entrapment cervicaldegenerasi discus Takut gerakLGS,kekuatan otot TL spasme fungsional Mengganggu ruang diskus nyeri TENSIntervertebralis mobilitas sendi VC Inflamasi sendi Vertebralis cervicalis elastisitas jaringanMWD Infiltrasi saraf dan arteri

DIAGNOSIS FISIOTERAPI

ImpairmentAdanya nyeri pada otot cervicalis,upper trapezius,deltoid middleAdanya spasme pada otot cervicalis dan upper trapeziusAdanya keterbatasan LGS cervicalAdanya penurunan kekuatan otot paravertebralis cervical

Functional limitationPasien mengalami nyeri dan tegang pada leher saat diam dan beraktifitas seperti menoleh dan menunduk,sehingga aktifitasnya seperti mencuci,menyapu sedikit terganggu.

Disability/participation restriction-

PROGRAM FISIOTERAPI

Tujuan Jangka Panjang-

Tujuan Jangka PendekMengurangi nyeriMenurunkan spasmeMeningkatkan LGS cervicalMeningkatkan kekuatan otot cervical

Teknologi Intervensi FisioterapiMWD

Adalah aplikasi teraputik dengan menggunakan gelombang mikro dalam bentuk radiasi elektromagnetik yang akan dikonversi dalam bentuk panas dengan frequensi 2456 MHz dan panjang gelombang 12,25m.Indikasi:Spasme ototsendi IP,MCP dan pergelangan tanganKelainan tulang,sendi dan otot

Kontraindikasi:Adanya logam dan alat elektronikaGangguan sensibilitasJaringan yang banyak cairanMenstruasiKankerKehamilan

MWD efeknya terjadi perubahan panas yang sifatnya local jaringan yang meningkatkan metabolisme jaringan local,meningkatkan vasomotion sehingga timbul homeostasis local yang akhirnya akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Elastisitas jaringan meningkat sehingga spasme turun, Nyeri turun. DosisIntensitas: sesuai toleransi pasienDurasi 10-15 menit

TENSUntuk mengurangi nyeri nosiseptif dengan pendekatan gate control theory. Akan menghasilkan efek analgesi dengan jalan mengaktifasi serabur saraf A beta yang selanjutnya akan menginhibisi neuron nosiseptif di kornu dorsalis medulla spinalis.Frequensi100HzImpuls400usEmiccsion8.0Pause0sBhipasicIntensitas sesuai toleransi pasienDurasi 10-15 menit

Terapi latihanStretching dan static contractionPada stretching jaringan fisiologis akan menjadi fleksibel. Jika dilakukan penekanan akan mengulur sehingga akan mencegah pemendekan,menjauhkan origo adan insersio sehingga kekakuan menurun,LGS bias bertambah.Static contractionMenguatkan otot-otot paravertebralis cervicalMerileksasi oto,dengan konraksi maksimal maka akan di dapat rileksasi yang maksimalm pula.Waktu 10 menit

EdukasiPengarahan diberikan pada pasien untuk melatih,mengulur otot cervical,sehari minimal 3kali,serta memberikan arahan agar tidak takut untuk menggerakkan lehernya.

RENCANA EVALUASI

Evaluasi LGS dengan goneometer dan pita ukurEvaluasi nyeri dengan VASEvaluasi kekuatan otot dengan MMT

PROGNOSIS

Quo ad sanam : sedangQuo ad functionam : sedangPasien akan dapat melakukan aktifitas fungsionalnya bila nyeri,spasme sudah berkurang bahkan hilang. Nyeri dan spasme akan muncul kembali suatu saat,maka akan mengganggu fungsionalnya,sehingga diprognosiskan functional sedang.

PELAKSANAAN TERAPI

MWDPersiapan alatCek kabel dan tangkai,timer pada posisi nolJarak elektroda sekitar 5-10cm dari jaringan

Persiapan pasienPasien duduk nyaman Area yang diterapi bersih dan keringPemeriksaan sensibilitas

PelaksanaanJelaskan pada pasien tentang tujuan terapiJelaskan pada pasien tentang yang akan dirasakan(hangat)dan bila ada keluhan pasien memberi tahu terapis.Naikkan timerNaikkan intensitas secara bertahap sesuai toleransi pasien.

TENSPersiapan alatCek kabel,pad basah,timer nol.intensitas nolPersiapan pasienArea yang akan diterapi bersih dan keringPosisi pasien nyaman

PelaksanaanPad diletakkan pada otot paravertebralis cervical dan difiksasi dengan strap.Naikkan waktuJelaskan pada pasien tentang sensasi yang akan dirasakan serta tujuan dari terapi.Naikkan intensitas sesuai toleransi pasien

ExercisePasien duduk relaksTerapis berada di belakang pasienTerapis memegang kepala pasien dan menggerakkannya kea rah rotasi-side fleksi-fleksi ke kanan dan ke kiri selam 8 itungan di akukan stretch.Kemudian untuk erakan static contaction,pasien diminta melawan tahan minimal dari terapis kea rah fleksi.ekstensi,rotasi,dan side fleksi secara bergantian arah kanan dn kiri.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUTEVALUASI

EVALUASI03-Sep04-Sep05-Sep07-Sep08-SepLGS Side FlexiF 30-0-35F 30-0-30F 30-0-30F 30-0-40F 30-0-35LGS RotasiR 40-0-50R 50-0-50R 40-0-50R 40-0-50R 50-0-50Flexi7cm7cm7cm4cm3cmextensi12cm16cm16cm16cm16cmFlexor44555extenser44555Kekuatan ototrotasi kanan44555rotasi kiri44555side kanan44555side kiri44555otot Paravertebre Cervicalv vv v - vvSpasmeUpper Trapeziusv vv v - vvDeltoid Middlev vv v - vvDiam22233NyeriGerak66554Tekan33333

HASIL TERAPI AKHIR

Seorang pasien perempuan, 57 tahun dengan cervical syndrome setelah mendapat obat-obatan capatropil,sohobion,kalxitin dan tramadol serta penanganan fisioterapi (MWD,TENS,Exercise dan edukasi)selama 6 kali terapi berturut-turut kini nyeri sudah berkurang dan LGS bertambah,spasme sedikit berkurang. Tetapi untuk side fleksi kiri belum ada penambahan LGS.

EVALUASITerapi AwalTerapi AkhirLGS Side FlexiF 30-0-35F 30-0-35LGS RotasiR 40-0-50R 50-0-50Flexi8cm3cmExtensi13cm16cmFlexor45extenser45Kekuatan ototrotasi kanan45rotasi kiri45side kanan45side kiri45otot Paravertebre Cervicalv vvSpasmeUpper Trapeziusv vvDeltoid Middlev vvDiam53NyeriGerak84Tekan63

PembimbingPraktikan

__________________________________ NIPNIM.