crs ressy

Case Report Session

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

OLEH :

Seltri Septiani RP. 1210

Ressy Dara Amelia P. 1371

PRESEPTOR

dr. Silvia Ervan Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SAANIN

PADANG

2014

LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita,usia 42 tahun, dating kebangsal jiwa RSJ HB Sa’anin Padang

pada tanggal 28 Maret 2014, diantar kakaknya dengan keluhan: marah-marah tanpa sebab,

mengancam anggota keluarga, mengamuk dan memukuli pintu.

IDENTITAS PASIEN

Nama / Panggilan : Prima Gusti / Prima

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir / Umur : /

Status Perkawinan : Janda

Pekerjaan/ Pendidikan : Tidak bekerja / SMK Negeri 5 Padang

Alamat :Suriah, Kelurahan Pantai Cermin, kabupaten Solok

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Chaniago

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 81 x/menit

Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit

Suhu : 36,80C

Bentuk badan : Astenikus

Tinggibadan : 146 cm

Beratbadan : 58 kg

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi

81x/menit, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada.

Mata :

- Gerakan : Bebas ke segala arah

- Persepsi : Diplopia (-)

- Pupil : Isokor, bulat

- Reaksicahaya : positif/positif

- Reaksi konvergensi : tidakdilakukan

- Reaksi Kornea : tidakdilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik

- Tonus : Eutonus

- Turgor : Baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

- Koordinasi : baik

-Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++

- Refleks Patologis : Babinsky tidak ada

III. Sensibilitas : sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu

V. Fungsi-fungsi Luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa dan

berhitung dapatdilakukan denganbaik

VI. Kelainan Khusus

- Kaku : tidak ada

- Tremor : tidak ada

- Nasal Stiffness : tidak ada

- Occulogirik crisis : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :tidakada

ALLOANAMNESIS

Nama/umur : Wifra Adnas /48 tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Alamat/telepon : Jalan Suriah, kelurahan Pantai Cermin Kabupaten Solok

Pekerjaan :Wiraswasta

Hubungan : Kakak kandung

I. Sebabutamadirawat

Pasien marah-marah tanpa sebab, gelisah, suka merusak alat-alat rumah tangga,

memukuli pintu dan merasa dirinya yang paling benar dan pintar.

II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.

III. Riwayatperjalananpenyakit

Tahun 2009 (bulan lupa) :

Pasien gelisah, marah-marah, bicara sendiri dan tidak nyambung. Hal ini terjadi

setelah pasien dan tiga orang anaknya ditinggal oleh suaminya beberapi hari di hotel

di daerah medan. Kemudian suami pasien tidak menjemput pasien kembali sehingga

pasien memutuskan untuk pulang saja ke daerah asalnya yaitu di Solok. Sebelumnya

pasien sering mengalami penganiayaan oleh suaminya.

Tahun 2010 (bulan lupa ) :

Pasien marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alat-alat

rumah tangga, pasien kembali di bawa ke RSJ HB Sa’anin dan dirawat beberapa

bulan, pulang dalam keadaan tenang tapi pasien tidak kontrol.


Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, teriak-teriak, bicara kacau, merusak alat-

alat rumah tangga, pasien kembali di bawa ke RSJ HB Sa’anin dan dirawat beberapa

bulan, setelah itu pulang dalam keadaan tenang tapi pasien tidak kontrol.

Tahun 2012 (bulanlupa) :


alat rumah tangga, dan mengancam keluarganya. Pasien kembali di bawa ke RSJ HB

Sa’anin dan dirawat beberapa bulan, setelah itu pulang dalam keadaan tenang tapi

pasien tidak kontrol dan putus obat.



alat rumah tangga dan merasa dirinya yang paling benar, pasien kembali di bawa ke

RSJ HB Sa’anin dan dirawat sampai sekarang.

IV. Riwayat premorbid

- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,

kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.

- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya, banyak teman

- Remaja :sedikit teman, tidak pernah berkelahi..

V. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pedagang

VI. Riwayatpendidikan

- SD : SD suriah

- SMP : Suriah

- SMK : SMK Negeri 5 Padang

VII. Riwayat Perkawinan

Tahun 1998 :menikah dengan suami, dan memiliki 3 orang anak

VIII.Riwayatsosialekonomi

Pasien tinggal bersama ibu dan saudaranya, dirumah permanen, listrik ada, TV

berwarna ada, air minum dari sumur, kendaraan bermotor tidak ada.

IX. Riwayat Penyakit keluarga

pasien

Ket : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

X. Grafik perjalanan penyakit

2009 2010 2011 2012 2014

Pasien gelisah pasien putus pasien putus pasien putusmarah-marah obat obat obat

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 mai 2014)

I. Keadaan Umum

Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik

Sikap : gelisah

Tingkah laku motorik : hiperaktif

Ekspresi fasial : miskin

Verbalisasi dan cara berbicara : berbicara lancar,kurang jelas

Kontak psikis : dapat dilakukan, kurangwajar, sebentar

Perhatian : kurang

Inisiatif : ada, banyak

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif : tumpul

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : labil

b. Pengendalian : kurang

c. Echt-unecht : echt

d. Einfuhlung : inadequat

e. Dalam-dangkal : dangkal

f. Skala differensiasi : sempit

g. Arus emosi : cepat

B. Keadaandanfungsiintelek

a. Daya ingat : kurang

b. Daya konsentrasi : kurang

c. Orientasi : terganggu (waktu dan personal)

d. Luas pengetahuan : sulit dinilai

e. Discriminatif insight : terganggu

f. Dugaantaraf intelegensia : rata – rata normal

g. Discriminatif judgement : terganggu

h. Kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainansensasidanpersepsi

a. Ilusi : tidak ada

b. Halusinasi

Akustik : ada

Visual : tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam

2. Sirkumstansial : tidak ada

3. Inkoheren : tidak ada

4. Terhalang : tidak ada

5. Terhambat : tidak ada

6. Meloncat-loncat : tidak ada

7. Verbigerasiperserative : tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada

2. Fobia : tidak ada

3. Obsesi : tidakada

4. Delusi : ada (waham kepintaran)

5. Kecurigaan : tidak ada

6. Konfabulasi : tidakada

7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : tidak ada

9. Banyak/sedikit : banyak

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidakada

12. Lain-lain : tidakada

E. Kelainandorongan instinctual danperbuatan

1. Abulia : tidak ada

2. Stupor : tidak ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhanumum :tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidakada

7. Vagabondage : tidak ada

8. Piromani : tidakada

9. Mannerisme : tidakada

10. Lain-lain : tidakada

F. Anxietas yang terlihat overt :tidakada

G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku.

Resume Multiple Axis

Axis 1.Sindromaklinis

Sebab utama dirawat :

Pasien marah-marah tanpa sebab, gelisah, suka merusak alat-alat rumah tangga,

memukuli pintu dan merasa dirinya yang paling benar dan pintar.

Axis II.Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Gangguan Kepribadian : kurang bergaul, teman sedikit.

Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Tidak ada

Axis IV.Stressor psikososial dan lingkungan

Ditinggal suami

AxisV.Penilaian fungsisosial

- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acar a

masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak sakit.

- Pekerjaan sehari-hari dapat dilakukan sendiri.

- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak sakit.

Diagnosis Multiple Axis

I. F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

II. Tidakada diagnosis

III. Tidakada diagnosis

IV. Masalah keluarga

V. GAF current 71-80, gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

Daftar Masalah

A. Organobiologik:

Tidak terdapat riwayat keluarga ( genetik)

B. Psikologis:

- Mood hipertim

- Riwayat halusinasi auditorik

- Reality Testing Ability (RTA) terganggu

C. Lingkungan dan psikososial :

- perceraian

Diagnosis Differensial

F. 31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

F. 25.0 Skizoafektif tipe Manik

Pemeriksaan Anjuran

- EEG

Terapi

- CPZ 3x1 tablet @ 50 mg

- Risperidon 2x2 mg

Prognosis

Klinis : Ragu-ragu kearah buruk

Fungsional : Ragu-ragu kearah buruk

Sosial : Ragu-ragu kearah buruk

crs ressy

Documents